LAPORAN INSPEKSI RUTIN KERUSAKAN JARINGAN IRIGASI

Inspeksi Rutin tanggal.......... Bulan............. Tahun :2015

DAERAH IRIGASI :......................

TOTAL LUAS AREAL DI :...................... Ha
Tingkatan DI : T / ST / Sd

KEADAAN
NAMA
NAMA RUAS BANGUNAN

Tonjolan (M*)
(M*/BH)

Retak (M*)

Waled (H)

Lain - lain
(M*/BH)
SALURAN DAN TYPE

Rusak/ Putus

(Bh)
Tersumbat
Longsoran/
No

Pintu Rusak
(M*)

Sedimen /
NYA

Bocoran
Hm.. s/d Hm.. /Km Hm.. /Km..
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Jumlah

Penjelasan :
1. Diserahkan setiap tanggal 25 bulan ybs. Walaupun tidak terjadi kerusakan pada bulan ybs.
2. Kolom 4 s/d 11 diisi salah satu tingkat kerusakan dan volumenya yang paling tepat
R = Kerusakan ringan (M', Bh, M3 ... ) ( kerusakan yang dapat diatasi sendiri oleh Pengelola Jaringan Irigasi ).
S = Kerusakan Sedang (M', Bh, M3 ... ) ( kerusakan yang dapat diatasi sendiri, perlu bantuan bahan ).
 B = Kerusakan Berat (M', Bh, M3 ... ) ( kerusakan yang tidak dapat diatasi sendiri, perlu bantuan bahan + tenaga ).
dan harus dilaporkan apabila ada kerusakan baru atau kerusakan lama ( yang pernah dilaporkan ) berubah lagi.
3. Kolom 12 dan 13 keterangan diisi jenis kerusakan yg sdh dikerjakan dan yang diusulkan
4. Kolom 14 diisi luas areal layanan di bawah / dihilir lokasi kerusakan yang menjadi layanannya
5. Laporan Bulanan : mantri/juru -----> ranting/pengamat/UPTD
KERUSAKAN JARINGAN IRIGASI BLANGKO 01-P
... Bulan............. Tahun :2015

Kabupaten :......................
Pengamat/Ranting :......................
Juru/Mantri :......................

TINDAKAN

Lanjut
Dikerjakan
AREAL LAYANAN
DIBAWAHNYA DESA / KECAMATAN
(Ha)

Tindak
Usulan
12 13 14 15

Juru / Mantri
Nama: ................
NIP : ....................
 LAPORAN PENELUSURAN KERUSAKAN JARINGAN IRIG
Penelusuran tanggal.......... Bulan............. Tahun :2015

DAERAH IRIGASI :......................

TOTAL LUAS AREAL DI :...................... Ha
Tingkatan DI : T / ST / Sd

KEADAAN
NAMA
NAMA RUAS BANGUNAN

Tonjolan (M*)
(M*/BH)

Retak (M*)

Waled (H)
(M*/BH)
SALURAN DAN TYPE

Rusak/ Putus

(Bh)
Tersumbat
Longsoran/
No

Pintu Rusak
(M*)

Sedimen /
NYA

Bocoran
Hm.. s/d Hm.. /Km Hm.. /Km..
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jumlah

Penjelasan :
1. Diserahkan setiap tanggal 25 bulan ybs. Walaupun tidak terjadi kerusakan pada bulan ybs.
2. Kolom 4 s/d 11 diisi salah satu tingkat kerusakan dan volumenya yang paling tepat
R = Kerusakan ringan (M', Bh, M3 ... ) ( kerusakan yang dapat diatasi sendiri oleh Pengelola Jaringan Irigasi ).
S = Kerusakan Sedang (M', Bh, M3 ... ) ( kerusakan yang dapat diatasi sendiri, perlu bantuan bahan ).
 B = Kerusakan Berat (M', Bh, M3 ... ) ( kerusakan yang tidak dapat diatasi sendiri, perlu bantuan bahan + tenaga ).
dan harus dilaporkan apabila ada kerusakan baru atau kerusakan lama ( yang pernah dilaporkan ) berubah lagi.
3. Kolom 12 dan 13 keterangan diisi perkiraan kerugian dan perbaikannya.
4. Kolom 14 diisi dengan skala prioritas 1,2 atau 3 ; ( 1 = segera ; 2 = perlu ; 3 = dapat ditangguhkan ).
5. Kolom 15 diisi luas areal layanan di bawah / di hilir lokasi kerusakan yang menjadi daerah layanannya
Laporan Bulanan : ranting/pengamat/UPTD -----> Dinas Pengairan Kabupaten/ Balai PSDA
RAN KERUSAKAN JARINGAN IRIGASI BLANGKO 02-P
gal.......... Bulan............. Tahun :2015

Kabupaten :......................
Pengamat/Ranting :......................

AAN PERKIRAAN BIAYA

Prioritas
Lain - lain
AREAL LAYANAN
DESA /
KERUGIAN PERBAIKAN DIBAWAHNYA
KECAMATAN
(Ha)

Rp. 1.000 Rp. 1.000

11 12 13 14 15 16

...............,...................2015
Pengamat/Ranting/UPTD
Nama:
NIP.
 CD / UPTD / Pgmt
Daerah Irigasi
........................... B

Luas Areal
Saluran /
No. Tanggal Pelaporan
Bangunan di Hilir
(Ha)
1 2 3 4

Penjelasan:
1. Kolom 3, Diambil dari Formulir 02-P sesuai dengan ranking prioritasnya dari F
2. Kolom 4, Luas Areal yang terkena dampak akibat kerusakan pada kolom 3
3. Kolom 5, Diisi uraian lengkap beserta gambar sket dari kerusakan pada kolom
4. Kolom 6, Disi Jenis Pekerjaan yang dominan dan satuan pekerjaan pada kolom
5. Kolom 9, Diisi ranking Prioritas yang ada pada masing-masing Daerah Irigasi
6. Kolom 10,11,12 dan 13 diisi Realisasi Pelaksanaan dari Kerusakan pada kolom
 BUKU CATATAN PEMELIHARAAN
Daerah Irigasi .......................... Luas baku sawah..................... Ha
Bulan ......................... Tahun 20............

Banyaknya Pekerjaan
Jenis Pekerjaan
Uraian Kerusakan dan Sket
Umum Satuan

5 6 7

P sesuai dengan ranking prioritasnya dari Formulir 03-P

dampak akibat kerusakan pada kolom 3
rta gambar sket dari kerusakan pada kolom 3
dominan dan satuan pekerjaan pada kolom 7 dan 8
g ada pada masing-masing Daerah Irigasi
asi Pelaksanaan dari Kerusakan pada kolom 3
 Laporan : Enam Bulanan
.. Ha Formulir : 02a-P
CD/UPTD/Pgmt ------> DINAS / BALAI

anyaknya Pekerjaan Pelaksana Pemeliharaan

Prioritas Cab. Dinas / UPTD / Swakelola / Partisipasi HIPPA /

Jumlah Tanggal
Pengamat Diborongkan GHIPPA

8 9 10 11 12 13

.............................. Tgl............................. 20.............

Kepala : CD/UPTD/Pengamat

Nama: