2.

10 PATHWAYS

Stasis ASI Fisura pada

puting

Jaringan mammae
menjadi tegang

Lubang duktus
laktiferus lebih
terbuka Terbukanya
port de entry

Bakteri masuk

MASTITIS

Ketegangan Laktasi Proses infeksi

pada jaringan terganggu bakteri
mammae

Reaksi imun

Ukuran Penekanan Menyusui tidak

mammae reseptor nyeri efektif
membesar
Muncul pus

Kurang
pengetahuan
Gangguan Nyeri akut
citra tubuh
Resiko
Ansietas tinggi
infeksi

1
 ASUHAN KEPERAWATAN MASTITIS

3.1 Pengkajian
a. Identitas klien :
Nama : jelas dan lengkap, jika perlu tanyakan nama panggilan sehari-harinya
agar tidak salah pasien ketika memberikan perawatan.
Umur : wanita yang berumur 21-35 tahun lebih sering mengalami mastitis
daripada wanita yang berumur dibawah 21 tahun dan di atas 35 tahun.
Umur <21 tahun diperkirakan bahwa alat-alat reproduksinya masih belum
matang, mental dan psikisnya juga belum siap. Sedangkan umur >35
tahun akan rentan sekali untuk terjadi perdarahan dalam masa nifas. Hal
tersebut akan memicu terjadinya mastitis ini.
Suku : berpengaruh pada adat istiadat/kebiasaan sehari-hari, khususnya dalam hal
teknik menyusui dan perawatan payudara.
Agama : untuk mengetahui keyakinan pasien sehingga dalam membimbing dan
mengarahkannya lebih mudah.
Pendidikan : biasanya wanita yang status pendidikannya rendah akan banyak yang
mengalami penyakit ini dikarenakan mereka tidak mengetahui tentang
penyakit serta pengobatan dan teknik perawatan payudara yang benar
untuk kesehatan. Selain itu aspek pendidikan juga akan mempengaruhi
dalam tindakan keperawatan yang akan diberikan, sehingga perawat dapat
memberi asuhan keperawatan dan konseling yang sesuai dengan kondisi
pasien.
Pekerjaan : wanita yang bekerja di luar rumah (sebagai wanita karier) saat
mempunyai kewajiban untuk menyusui anaknya adalah termasuk
kelompok yang berisiko tinggi mengalami mastitis. Hal itu disebabkan
oleh kesibukan kerjanya ini akan menjadi penghambat pengeluaran ASI
sehingga menimbulkan terjadinya stasis ASI yang dapat menjadi salah
satu pencetus penyakit mastitis ini.
Selain itu juga aspek pekerjaan ini untuk mengetahui dan mengukur
tingkat sosial ekonomi pasien, karena hal itu dimungkinkan dapat
mempengaruhi dalam pemenuhan gizi pasien yang memungkinkan
timbulnya penyakit mastitis ini.

2
 Alamat : perlu ditanyakan apabila pasien dirasa memerlukan kunjungan rumah
post perawatan

b. Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan dahulu
Kemungkinan wanita yang mengalami mastitis ini karena adanya faktor-faktor
predisposisi seperti faktor kekebalan ASI yang rendah, sehingga dapat dengan
mudah mengalami infeksi utamanya pada payudara (mastitis). Asupan nutrisi yang
tidak adekuat dan lebih banyak mengandung garam dan lemak juga dapat memicu
terjadinya mastitis, adanya riwayat trauma pada payudara juga dapat menjadi
penyebab terjadinya mastitis karena adanya kerusakan pada kelenjar dan saluran
susu. Selain itu juga dengan adanya faktor penyebab yang pasti seperti stasis ASI
karena bayi yang susah menyusu, adanya luka lecet di area puting susu dan
penggunaan bra yang tidak tepat/teralalu ketat juga dapat menjadi penyebab
terjadinya mastitis, dimana hal-hal tersebut kemungkinan besar adalah merupakan
hal yang sering sekali diabaikan oleh wanita. Infeksi mammae pada kehamilan
sebelumnya juga dapat menjadi penyebab terjadinya mastitis.
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien biasanya kelihatan lemah, suhu tubuh meningkat (>38 derajat celcius), tidak
ada nafsu makan, nyeri pada daerah mammae, bengkak dan merah pada mammae.
Jika tidak mendapatkan pengobatan yang adekuat, maka dapat timbul berbagai
komplikasi seperti abses payudara, infeksi berulang dan infeksi jamur. Oleh sebab
itu, perlu dilakukan tindakan pencegahan yang tepat, misalnya memberikan info
tentang perawatan payudara, teknik menyusui yang benar, dsb.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Faktor herediter tidak mempengaruhi kejadian mastitis.

c. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Persepsi: masih banyak masyarakat yang menganggap bahwa nyeri yang sering
muncul saat masa menyusui adalah hal yang normal, dimana tidak perlu
mendapatkan perhatian khusus untuk penanganannya. Pasien dengan mastitis
biasanya kebersihan badannya kurang terjaga terutama pada area payudara dan
lingkungan yang kurang bersih.
3
2. Pola Nutrisi / Metabolik
Asupan garam yang terlalu tinggi juga dapat memicu terjadinya mastitis. Dengan
adanya asupan garam yang terlalu tinggi maka akan menyebabkan terjadinya
peningkatan kadar natrium dalam ASI, sehingga bayi tidak mau menyusu pada
ibunya karena ASI yang terasa asin. Hal ini akan mengakibatkan terjadinya
penumpukan ASI dalam payudara (Stasis ASI) yang dapat memicu terjadinya
mastitis.
Wanita yang mengalami anemia juga akan beresiko mengalami mastitis karena
kurangnya zat besi dalam tubuh, sehingga hal itu akan memudahkan tubuh
mengalami infeksi (mastitis). Pemenuhan nutrisi juga seringkali menurun akibat dari
penurunan nafsu makan karena nyeri dan peningkatan suhu tubuh.
3. Pola Eliminasi
Secara umum pada pola eliminasi tidak mengalami gangguan yang spesifik akibat
terjadinya mastitis.
a. Tidak ada nyeri saat berkemih
b. Konsistensi dan warna normal
c. Jumlah dan frekuensi berkemih normal.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Pola aktivitas terganggu akibat peningkatan suhu tubuh (hipertermi : >38 derajat
celcius) dan nyeri. Sehingga biasanya pasien akan mengalami penurunan aktivitas
karena lebih fokus pada gejala yang muncul.
5. Pola Tidur dan Istirahat
Pola tidur terganggu karena kurang nyaman saat tidur, mengeluh nyeri. Pasien akan
lebih fokus pada gejala yang muncul pula.
6. Pola Kognitif dan Perseptual
Kurang mengetahui kondisi yang dialami, anggapan yang ada hanya nyeri
biasa.Pasien merasa biasa dan jika ada orang lain yang mengetahui dapat terjadi
penurunan harga diri.
7. Pola Persepsi Diri
Tidak ada gangguan.
8. Pola Seksual dan Reproduksi
Biasanya seksualitas terganggu akibat adanya penurunan libido dan pasien pasti
akan lebih fokus pada gejala yang muncul sehingga untuk pemenuhan kebutuhan
seksualitas ini sudah tidak lagi menjadi prioritas.
4
 9. Pola Peran dan Hubungan
Ada gangguan, lebih banyak untuk istirahat karena nyeri.
10. Pola Manajemen Koping-Stress
Pasien terlihat tidak banyak bicara, banyak istirahat.
11. Sistem Nilai dan Keyakinan
Biasanya akan mengalami gangguan, namun hal itu juga tergantung pada masing-
masing individu, kadangkala ada individu yang lebih rajin ibadah dan
mendekatkan diri kepada Tuhan.namun di lain sisi juga ada individu yang karena
sakit itu, ia malah menyalahkan dan menjauh dari Tuhan.
d. Pengkajian Fisik
1. Keadaan Umum
a) Keadaan Umum: pada ibu dengan mastitis keadaan umumnya baik.
b) Derajat kesadaran : pada ibu dengan mastitis derajat kesadarannya adalah
compos mentis.
c) Derajat gizi : pada ibu dengan mastitis derajat gizinya cukup.
2. Pemeriksaan Fisik Head to too
a) Tanda-tanda Vital
- Tekanan darah: pada ibu dengan mastitis TD dalam keadaan normal 120/80
mmHg
- Nadi: pada ibu dengan mastitis nadi mengalami penaikan 90-110/menit. Dimna
normalnya 60-80/menit.
- Frekuensi Pernafasan: pada ibu dengan mastitis frekuensi pernafasan mengalami
peningkatan 30x/menit. Dimana normalnya 16-20x/menit.
- Suhu: suhu tubuh waniti setelah partus dapat terjadi peningkatan suhu badan
yaitu tidak lebih dari 37,2ᵒ C dan pada ibu dengan mastitis, suhu mengalami
peningkatan sampai 39,5ᵒ C.
b) Kulit
Tidak ada gangguan, kecuali pada area panyudara sehingga perlu pemeriksaan
fisik yang terfokus pada panyudara.
c) Kepala
Pada area ini tidak terdapat gangguan. Namun biasanya ibu dengan mastitis
mengeluh nyeri kepala seperti gejala flu.
d) Wajah
Wajah terlihat meringis kesakitan.
5
e) Mata
Pada ibu dengan mastitis konjungtiva terlihat anemis. Dimana anemia
merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya mastitis, karena seseorang
dengan anemis akan mudah mengalami infeksi.
f) Hidung
Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-), deviasi (-/-). Tidak ada
gangguan pada area ini.
g) Mulut
Mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-), kering (-). Tidak ada gangguan pad
area ini.
h) Telinga
Daun telinga dalam batas normal, sekret (-). Tidak ada gangguan ada area ini.
i) Tenggorokan
Uvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-), tonsil T1 - T1. Tidak ada
gangguan pada area ini.
j) Leher
Pada area leher tidak di temukan adanya gangguan atau perubahan fisik.
k) Kelenjar getah bening
Pada kelenjar bening yang terdapat pada area ketiak terjadi pembesaran.
pembesaran kelenjar getah bening ketiak pada sisi yang sama dengan payudara
yang terkena mastitis.
l) Panyudara
Pada daerah panyudara terlihat kemerahan atau mengkilat, gambaran
pembuluh darah terlihat jelas di permukaan kulit, terdapat lesi atau luka pada
puting panyudara, panyudara teraba keras dan tegang, panyudara teraba hangat,
terlihat bengkak, dan saat di lakukan palpasi terdapat pus.
m) Toraks
Bentuk: normochest, retraksi (-), gerakan dinding dada simetris. Tidak ada
gangguan pada derah toraks.
 Cordis:
1) Inspeksi: iktus kordis tidak tampak
2) Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat
3) Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar

6
 4) Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

 Pulmo: 
1) Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
2) Palpasi : Fremitus raba dada kanan = kiri
3) Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
4) Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+) Suara tambahan: (-/-)
n) Abdomen
1) Inspeksi: dinding perut lebih tinggi dari dinding dada karena post partum
sehingga pembesaran fundus masih terlihat.
2) Auskultasi: bising usus (+) normal
3) Perkusi: tympani
4) Palpasi: supel, hepar dan lien tidak teraba

e. Pemeriksaan penunjang
Pada ibu nifas dengan mastitis tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium/rontgen
(Wiknjosastro, 2005). Namun jika dilakukan pemeriksaan laboratorium biasanya ditemukan
jumlah sel darah putih (SDP) meningkat karena adanya reaksi inflamasi. Selain itu pada
pemeriksaan kultur ASI ditemukan beberapa bakteri penyebab mastitis. Dimana pemeriksaan
kultur ASI tersebut juga digunakan untuk menentukan antibiotik yang tepat bagi klien.

3.2 Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasi
b. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan denganterhentinya menyusui sekunder
akibat ibu yang sakit, bayi tidak mau menyusu
c. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengankerusakan jaringan
d. Ansietas berhubungan dengan proses penyakit, kurang pengetahuan
e. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan penampilan fisik akibat penyakit
f. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
3.3 Intervensi keperawatan
Diagnose Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

7
a. Nyeri akut Tujuan: 1. Kaji tingkat nyeri (keluhan nyeri, 1. Memba
berhubungan Setelah dilakukan tindakan lokasi, lamanya dan intensitas nyeri). identifik
dengan proses keperawatan selama 1x24 jam dan dap
inflamasi nyeri dapat teratasi. 2. Berikan kompres hangat. 2. Kompre
Kriteria Hasil: vasodila
1. Ibu dapat menyusui 3. Ajarkan dan anjurkan klien untuk lancar.
bayinya dengan nyaman melakukan perawatan payudara. 3. Dengan
2. Ibu dapat beraktifitas konsiste
dengan normal nyeri.
3. Suhu tubuh menurun 4. Anjurkan klien untuk tidak 4. Penyang
4. Payudara tidak bengkak menggunakan penyangga yang terlalu menimb
lagi dan lunak ketat. 5. Antibio
5. Nyeri mulai 5. Kolaborasi dalam pemberian analgetik infeksi
berkurang/hilang dan antibiotic. untuk m
6. Menceg
6. Kolaborasi dalam melakukan insisiden
biopsy jika ada abses.
b. Ketidakefektif Tujuan : 1. Anjurkan ibu untuk mengoleskan 1. Mence
an pemberian Setelah dilakukan tindakan baby oil pada puting sebelum dan putting
ASI keperawatan selama 2x24 sesudah menyusui.
berhubungan jam pemberian ASI pada bayi 2. Ajarkan cara menyusui yang tepat 2. memin
denganterhenti efektif. agar tidak terjadi luka pada putting. ibu.
nya menyusui Kriteria Hasil: 3. Lakukan perawatan payudara dan 3. Dengan
sekunder 1. Ibu dapat menyusui anjurkan ibu untuk melakukan mengat
akibat ibu bayinya dengan rileks perawatan payudara secara tepat.
yang sakit, 2. Bayi mau menyusu lagi 4. Anjurkan ibu menyusui dengan 4. Untuk
bayi tidak mau 3. Tidak ada lagi puting susu menggunakan puting susu secara lanjut p
menyusu. luka atau lecet perlahan-lahan.

8
c. Resiko tinggi Tujuan : 1. Kaji TTV dan tanda-tanda adanya 1. Peningk
infeksi Setelah dilakukan tindakan infeksi. menunj
berhubungan keperawatan selama 1x24 jam 2. Lakukan perawatan luka/ abses dengan 2. Perawa
dengankerusak tidak terdapat tanda dan set yang steril. mengur
an jaringan gejala terjadinya infeksi. infeksi.
3. Kolaborasi pemeriksaan darah 3. Deteksi
lengkap. pada tu
Kriteria Hasil : 4. Kolaborasi dalam melakukan insisi/ 4. Untuk
1. TTV dalam batas normal biopsy dan pemberian antibiotik. penyeb
2. Mamae tidak merah dan
regang lagi 5. Berikan informasi pentingnya menjaga 5. Menjag
3. Tidak ada tanda infeksi personal hygiene. menceg
bakteri.

3.4 Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa Implementasi Evaluasi
a. Nyeri akut 1. Telah dikaji tingkat nyeri (keluhan nyeri, lokasi, S : Klien mengatakan
berhubungan lamanya dan intensitas nyeri). hilang
dengan proses 2. Telah doberikan kompres hangat. O:
inflamasi 3. Telah diajarkan dan telah menganjurkan klien untuk a. Klien tidak tampak
melakukan perawatan payudara. b. Skala nyeri berkur
4. Telah menganjurkan klien untuk tidak menggunakan (1-10)
penyangga yang terlalu ketat. c. TTV :130/80, Na
5. Telah berkolaborasi dalam pemberian analgetik dan suhu 37oC
antibiotic. A : Masalah teratasi seb
6. Telah berkolaborasi dalam melakukan insisi/biopsy P : Lanjutkan intervensi
karena adanya abses.
b. Ketidakefektifan 1. Telah mengannjurkan ibu untuk mengoleskan baby oil S: Ibu mengatakan sud
pemberian ASI pada putting susu sebelum dan sesudah menyusui. bayinya secara rutin
berhubungan 2. Telah mengajarkan cara menyusui yang tepat agar menyusu.
denganterhentiny tidak terjadi luka pada putting. O:
a menyusui 3. Telah melakukan perawatan payudara dan a. Ibu terlihat menyu
sekunder akibat menganjurkan ibu untuk melakukan perawatan b. Ibu dapat menyu
ibu yang sakit, payudara secara tepat dan rutin. benar.

9
 bayi tidak mau 4. Telah mengajurkan ibu untuk menyusui dengan c. Lecet pada puting
menyusu menggunakan puting susu secara perlahan-lahan. ada.
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
a. Resiko tinggi 1. Telah mengkaji TTV dan tanda-tanda adanya infeksi. S: Ibu mengatakan pany
infeksi 2. Telah melakukan perawatan luka/abses dengan set nyeri lagi
berhubungan yang steril. O:
dengan kerusakan 3. Telah berkolaborasi untuk melakukan pemeriksaan a. Tidak ada lecet pad
jaringan darah lengkap. b. TTV :120/80, Na
4. Telah berkolaborasi dalam melakukan insisi/biopsy suhu 37oC
dan pemberian antibiotik. c. Tidak ada tanda-t
5. Telah memberikan informasi tentang pentingnya pengeluaran push
menjaga personal hygiene. d. Puting susu terlih
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
Konsep Asuhan Keperawatan Perdarahan Postpartum
2.1.1. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah awal dari proses keperawatan. Pengkajian yang
benar dan terarah akan mempermudah dalam merencanakan tindakan dan
evaluasi, dari tidakan yang dilakasanakan. Pengkajian dilakukan secara
sistematis, berisikan informasi subjektif dan objektif dari klien yang diperoleh
dari wawancara dan pemeriksaan fisik.

Pengkajian terhadap klien post partum meliputi :

1. Identitas pasien
Data diri klien meliputi : nama, umur, pekerjaan, pendidikan, alamat, medical
record dan lain lain

2. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan dahulu
Riwayat penyakit jantung, hipertensi, penyakit ginjal kronik, hemofilia,
riwayat pre eklampsia, trauma jalan lahir, kegagalan kompresi pembuluh
darah, tempat implantasi plasenta, retensi sisa plasenta.

b. Riwayat kesehatan sekarang

10
 Yang meliputi alasan klien masuk rumah sakit, keluhan yang dirasakan
saat ini yaitu: kehilangan darah dalam jumlah banyak (>500ml), Nadi
lemah, pucat, lokea berwarna merah, haus, pusing, gelisah, letih, tekanan
darah rendah, ekstremitas dingin , mual.

c. Riwayat kesehatan keluarga

Adanya riwayat keluarga yang pernah atau sedang menderita hipertensi,
penyakit jantung, pre eklampsia, penyakit keturunan hemopilia dan
penyakit menular.

d. Riwayat menstruasi meliputi:Menarche,lamanya siklus, banyaknya,

baunya , keluhan waktu haid, HPHT
e. Riwayat perkawinan meliputi : Usia kawin, kawin yang keberapa, Usia
mulai hamil, Riwayat hamil, persalinan dan nifas yang lalu
f. Riwayat hamil meliputi: Waktu hamil muda, hamil tua, apakah ada
abortus, retensi plasenta, Riwayat persalinan meliputi: Tua kehamilan,
cara persalinan,

11
 penolong, tempat bersalin, apakah ada kesulitan dalam persalinan anak lahir
atau mati, berat badan anak waktu lahir, panjang waktu lahir, Riwayat nifas
meliputi: Keadaan lochea, apakah ada pendarahan, ASI cukup atau tidak dan
kondisi ibu saat nifas, tinggi fundus uteri dan kontraksi

g. Riwayat Kehamilan sekarang

Hamil muda, keluhan selama hamil muda, Hamil tua, keluhan selama hamil
tua, peningkatan berat badan, tinggi badan, suhu, nadi, pernafasan,
peningkatan tekanan darah, keadaan gizi akibat mual, keluhan lain

h. Riwayat antenatal care meliputi : Dimana tempat pelayanan, beberapa kali,

perawatan serta pengobatannya yang didapat
3. Pola aktifitas sehari-hari
a. Makan dan minum, meliputi komposisi makanan, frekuensi, baik sebelum
dirawat maupun selama dirawat. Adapun makan dan minum pada masa nifas
harus bermutu dan bergizi, cukup kalori, makanan yang mengandung protein,
banyak cairan, sayur-sayuran dan buah – buahan.
b. Eliminasi, meliputi pola dan defekasi, jumlah warna,konsistensi. Adanya
perubahan pola miksi dan defeksi.BAB harus ada 3-4 hari post partum
sedangkan miksi hendaklah secepatnya dilakukan sendiri.
c. Istirahat atau tidur meliputi gangguan pola tidur karena perubahan peran dan
melaporkan kelelahan yang berlebihan.
d. Personal hygiene meliputi : Pola atau frekuensi mandi, menggosok gigi,
keramas, baik sebelum dan selama dirawat serta perawatan mengganti balutan
atau duk.

2.1.2. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan yang muncul yaitu :

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume secara aktif

akibat perdarahan.
2. Ganguan rasa aman nyaman : nyeri berhubungan dengan proses penyakit
(penekanan/kerusakan jaringan , infiltrasi)
3. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan, Stasis cairan
tubuh, penurunan Hb,
4. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan proses penyakit.
12
2.1.3. Intervensi keperawatan
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume secara aktif akibat
perdarahan
Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien mampu mempertahankan volume

cairan selama dalam perawatan

Kriteria hasil :

a. Turgor kulit baik (elastis)

b. Intake dan output dalam rentang normal
c. TTV dalam rentang normal

Intervensi :

a. Awasi masukan dan haluaran, ukur volume darah yang keluar melalui perdarahan.
R/untuk membantu perkiraan keseimbangan cairan pasien.
b. Hindari trauma dan pemberian tekanan berlebihan pada daerah yang mengalami
perdarahan.
R / untuk menghindari perdarahan yang berlebihan.

c. Pantau TTV
R / agar dapat mengindikasikan devisit volume cairan.

d. Evaluasi nadi perifer, dan pengisian kapiler, kaji turgor kulit dan kelembaban
membran mukosa.
R / untuk mengetahui tanda dehidrasi

e. perhatikan keluhan haus pada pasien

R / untuk mengetahui perubahan status cairan atau elektrolit.

f. Kolaborasi berikan transfusi darah (Hb, Hct) dan trombosit sesuai indikasi.
R / untuk mengembalikan kehilangan darah

2. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan agens cidera

fisik Tujuan :
Dalam perawatan 1 x 24 jam, nyeri klien dapat berkurang atau hilang
Kriteria hasil :

13
 a. Klien tidak meringis kesakitan
b. Klien menyatakan nyerinya berkurang
c. Ekspresi muka dan tubuh rileks
Intervensi :
a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif : termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas nyeri
R / untuk mengetahui lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas nyeri

b. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan

R / untuk mengetahui reaksi non verbal pasien
c. Ajarkan teknik non farmakologi : napas dalam, distraksi dan kompres hangat
R / untuk mengurangi nyeri
d. Kolaborasi pemberian obat analgetik sesuai indikasi
R / untuk mengurangi nyeri
e. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik
R / untuk mengetahui perubahan tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
pemberian analgetik

3. Resiko tinggi infeksi berhubungan tidak adekuatnya pertahanan tubuh/sistem imun.

Tujuan yang akan dicapai yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
jam diharapkan infeksi tidak terjadi.
Kriteria hasil:

a. .. Klien mampu mengidentifikasi dan berpartisipasi dalam pencegahan infeksi.

b. . Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi dan penyembuhan luka berlangsung

normal.

Intervensi:

a. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan. Pengunjung juga dianjurkan untuk

melakukan hal yang sama.
R/ untuk mencegah terjadinya infeksi silang.

b. Jaga personal hygine klien dengan baik.

R / untuk menurunkan atau mengurangi adanya organisme hidup.

c. Monitor temperatur atau suhu tubuh pasien

R/ untuk meningkatan suhu merupakan tanda terjadinya infeksi.

14
 d. Kaji semua system tubuh untuk melihat tanda-tanda infeksi.
R / untuk mencegah/mengurangi terjadinya resiko infeksi,
e. Kolaborasi pemberian antibiotik bila diindikasikan
R/ untuk adanya indikasi yang jelas sehingga antibiotic yang dapat diberikan
dapat mengatasi organisme penyebab infeksi.

4. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan agens cidera fisik

Tujuan :
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan
pasien dapat meningkatkan kemampuan mobilisasi fisik,sesuai
kemampuan.

Kriteria hasil yaitu:

a. Klien dapat melakukan aktifitas ditempat tidur
b. Klien mengerti tujuan dan peningkatan mobilisasi fisik.
c. Klien mampu mengungkapkan perasaan dalam meningkatkan kemampuan berpindah.
Intervensi :
a. Kaji TTV dan derajat mobilisasi pasien.
R / mengetahui tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas.

b. Bantu klien mulai latihan gerak dari posisi duduk.

R / untuk meningkatkan mobilisasi pasien secara bertahap.

c. Anjurkan klien untuk tidur kembali jika saat duduk terasa nyeri.
R/ mencegah terjadinya redressing.
d. Anjurkan klien untuk merubah posisi 2 jam sekali.
R / agar luka pasien tidak terinfeksi dan mencegah terjadinya komplikasi.

2.1.4. Implementasi Keperawatan

Implementasi adalah kategori dan perilaku keperawatan dimana tindakan yang
diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang di perkiran dari asuhan keprawatan
dilakukan dan disesuaikan.

Langkah-langkah yang diperlukan dalam pelaksanaan adalah sebagai berikut:

a) Mengkaji ulang pasien

15
 Fase pengkajian ulang terhadap komponen implementasi memberikan
mekanisme bagi perawat untuk menentukan apakah tindakan keperawatan
yang diusulkan masih sesuai.

b) Menelaah dan memodifikasi rencana asuhan keperawatan yang ada

sebelum memulai keperawatan Perawat menelah rencana asuhan
keperawatan, dan membandingkannya dengan data pengkajian untuk
memvalidasi diagnosa dan dignosa keperawatan dan intervensi
keperawatan harus dimodifikasi yaitu :

a. Pelaksanaan keperawatan merupakan kegiatan yang dilakukan sesuai

rencana yang telah ditetapkan. selama pelaksanaan kegiatan dapat bersifat
mandiri dan kolaboratif. selama melaksanakan kegiatan perlu diawasi dan
monitor kemajuan kesehatan klien agar kebutuhan cairan dapat terpenuhi.
b. Melakukan tindakan keperawatan sesuai rencana yang telah ditetapkan
untuk membebaskan klien dari nyeri.
c. Melakukan tindakan keperawatan sesuai rencana yang telah ditetapkan
untuk mengurangi resiko infeksi.
d. Melakukan tindakan keperwatan sesuai rencana yang telah ditetapkan agar
pasien dapat melakukan aktifitas tanpa bantuan.

2.4.5. Evaluasi keperawatan

Evaluasi keperawatan yaitu membandingkan data subyektif dan obyektif yang

dikumpulkan dari pasien, perawat lain, dan keluarga untuk meningkatkan tingkat keberhasilan
dalam memenuhi hasil yang diharapkan ditetapkan selama perencanaan.

16