PRINSIP-PRINSIP PENDOKUMENTASIAN ASUHAN

KEPERAWATAN

Rahmatia Sitanggang/181101137

rahmatiasitanggang@gmail.com

ABSTRAK

Prinsip adalah suatu hal yang diyakini, yang mendasari sesuatu hal tersebut. Yang sifatnya tidak
bisa dirubah. Dokumentasi asuhan kepepawatan merupakan bagian yangtidak terpisahkan dari
asuhan keperawatan yang dilaksanakan sesuai standar. Pemahaman dan ketrampilan dalam
menerapkan standar dengan baik merupakan suatu keharusan bagi tenaga keperawatan agar
mampu melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan secara baik dan benar. Dokumentasi
keperawatan yang lengkap dan akurat akan memudahkan disiplin ilmu lain untuk menggunakan
informasi di dalamnya. Dokumentasi diperlukan untuk memudahkan alur dan koordinasi dalam
perawatan pasien. Tujuannya adalah agar pendokumentasian di rumah sakit dilaksanakan
dengan baik dan benar. Metode yang digunaka adalah metode kualitatif dimana maksudnya
dengan cara mengumpulkan sebanyak-banyaknya data untuk dianalisis. Yaitu dengan Literature
review ini dengan menganalisis yang berfokus pada prinsip-prinsip pendokumentasian asuhan
keperawatan. Adapun tinjauan literatur yang digunakan seperti buku teks, bukureferensi, jurnal,
dan google scholar. Dengan kata kunci prinsip, pendokumentasian, asuhan keperawatan .Dan
yang digunakan adalah 14 literatur yang diterbitkan 10 tahun terakhir.

KATA KUNCI : Prinsip, Pendokumentasian, Asuhan Keperawatan.

PENDAHULUAN menuliskan sesuatu dalam lembar

dokumentasi, tetapi sebelum
Dokumentasi keperawatan
didokumentasikan harus dianalisis apa
menggambarkan keadaan
yang akan didokumentasikan,
perkembangan pasien,
bagaimana penyusunan kalimatnya dan
mendokumentasikan asuhan
dimana tulisan tersebut diletakkan
keperawatan yang telah diberikan dan
(Rubbenfels & Scheffer,1999 dalam
mendokumentasikan asuhan
Hariyati, 2007). 
keperawatan untuk masa yang akan
datang. Pendokumentasian menjadi Keperawatan merupakan profesi
media komunikasi yang efektif antara yang kompleks dan beragam. Perawat
profesi dalam satu tim pelayanan selaku pelaku profesi memiliki
kesehatan. Pendokumentasian asuhan tanggung jawab dan tanggunggugat
keperawatan bukan hanya sekedar terhadap pelayanan keperawatan yang
diberikannya kepada
kelompok, dan masyarakat, tuntutan
terhadap profesionalisme perawat harus
disertai dengan adanya dokumentasi
yang baik dan benar.
individu, teks, bukureferensi, jurnal, dan google
scholar. Dengan kata kunci prinsip,
pendokumentasian, asuhan keperawatan
.Dan yang digunakan adalah 14 literatur
yang diterbitkan 10 tahun terakhir.

Dokumentasi merupakan aspek HASIL DAN BAHASAN

penting dari praktik keperawatan.
Prinsip adalah suatu hal yang
sistem dokumentasi yang ideal harus
diyakini, yang mendasari sesuatu hal
memberikan informasi klien yang
tersebut. Yang sifatnya tidak bisa
komprehensif, menunjukkan hasil dan
dirubah. Dokumentasi asuhan
standar klien (Twardon dan Gartner,
kepepawatan merupakan bagian
1993) . Dokumentasi berfungsi sebagai
yangtidak terpisahkan dari asuhan
instrument komunikasi meliputi status,
keperawatan yang dilaksanakan sesuai
kebutuhan, dan kegiatan askep yang
standar. Pemahaman dan ketrampilan
telah dilakukan dan direncanakan untuk
dalam menerapkan standar dengan baik
pasien tersebut. 
merupakan suatu keharusan bagi tenaga
TUJUAN keperawatan agar mampu melakukan
pendokumentasian asuhan keperawatan
Tujuannya adalah agar
secara baik dan benar. Dokumentasi
pendokumentasian di rumah sakit
keperawatan yang lengkap dan akurat
dilaksanakan dengan baik dan benar.
akan memudahkan disiplin ilmu lain
METODE untuk menggunakan informasi di
dalamnya. Dokumentasi diperlukan
Metode yang digunaka adalah
untuk memudahkan alur dan koordinasi
metode kualitatif dimana maksudnya
dalam perawatan pasien (Green &
dengan cara mengumpulkan sebanyak-
Thomas, 2008).
banyaknya data untuk dianalisis. Yaitu
dengan Literature review ini dengan Dokumentasi kepeawatan
menganalisis yang berfokus pada mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity,
prinsip-prinsip pendokumentasian Legibility, dan Accuracy (Carpenitto,
asuhan keperawatan. Adapun tinjauan 1991) Prinsip-perinsip tersebut di atas
literatur yang digunakan seperti buku dapat dijelaskan sebagai berikut:
1. Brevity · Perawat harus menuliskan catatan
yang jelas yang bisa dibaca dan di
Dalam melakukan pendokumentasian
mengerti oleh perawat lain, dan tidak
setiap petugas/perawat harus brevity,
menuliskan istilah-istilah yang tidak di
Brevity sendiri adalah ringkas, jadi kita
pahami oleh orang lain. Semisal ada
dalam mencatat isi dokumentasi
istilah baru maka harus segera di
keperawatan harus ringkas dan tidak
diskusikan ke semua tim untuk
perlu memasukan kata-kata atau kalimat
menggunakan istilah tersebut.
yang tidak penting dan mempunyai
makna yang tidak sesuai. 3. Accuracy

Misal : Accuracy adalah sesuai dengan data

· Intervensi: Berikan cairan infus RL 4
tetes/menit (ringkas/brevity)
· Intervensi: Berikan cairan infus ringer
laktat 4 tetes per menit karena di
sarankan oleh dokter bedah yaitu dr.
AA Sp.D. yang jaga sihf pagi.( tidak
brevity).
yang ada pada klien. Jadi kita harus
memasukan data pada dokementasi
keperawatan harus benar dan sesuai
dengan data baik identitas, laboratorium
dan radiologi pada setiap klien. Ini
adalah aspek yang sangat vital dan tidak
boleh salah atau tertukar dengan klien
lain. Misal :

Dengan menuliskan catatatan yang · Dalam memasukan data pemberian

ringkas dan mengenai inti masalah
maka catatan dokumentasi akan mudah
di pahami dan tidak memakan ruang
dalam lembar yang tersedia.
2. Legidibility
obat perawat harus teliti dan tidak boleh
salah, obat yang resepkan untuk Tn. A
tidak boleh di berikan kepada Tn. C.
Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip
dokumentasi (Carpenito 1991) adalah :

Legidibility yaitu dimana dalam 1. Dokumentasi harus dilakukan segera

penulisan/pencatatan dokumentasi setelah pengkajian pertama dilakukan,
keperawatan harus mudah dibaca dan di demikian juga pada setiap langkah
pahami oleh perawat lain atau profesi kegiatan keperawatan.
lain yang ikut dalam proses
pendokumentasian. Misal :
2. Bila memungkinkan, catat setiap 9. Untuk merubah atau menutupi
respon pasien / keluarganya tentang kesalahan apabila terjadi salah tulis,
informasi / data yang penting tentang coret dan diganti dengan yang benar
keadaannya. kemudian ditanda tangani.

3. Pastikan kebenaran setiap data data 10. Untuk setiap kegiatan dokumentasi,
yang akan dicatat. cantumkan waktu tanda tangan dan
nama jelas penulis.
4. Data pasien harus objektif dan bukan
merupakan penafsiran perawat, dalam 11. Wajib membaca setiap tulisan dari
hal ini perawat mencatat apa yang anggota lain kesehatan yang lain
dilihat dari respon pasien pada saat sebelum menulis data terakhir.
merawat pasien mulai dari pengkajian
12. Dokumentasi harus dibuat dengan
sampai evaluasi.
tepat, jelas dan lengkap.
5. Dokumentasikan dengan baik apabila
Prinsip-prinsip dokumentasi menurut
terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya
AIlen (1998), yaitu:
perubahan kondisi atau munculnya
masalah baru, respon pasien terhadap 1. Tersedia format untuk dokumentasi.
bimbingan perawat.
2. Dokumentasi dilakukan oleh orang
6. Harus dihindari dokumentais yang yang melakukan tindakan atau
baku sebab sifat individu /Pasien adalah mengobservasi langsung.
unik dan setiap pasien mempunyai
3. Dokumentasi dibuat segera setelah
masalah yang berbeda.
melakukan tindakan.
7. Hindari penggunaan istilah penulisan
4. Catatan dibuat kronologis.
yang tidak jelas dari setiap catatan yang
dicatat, harus disepakati atas 5. Penulisan singkatan dilakukan secara
kebijaksanaan institut setempat. umum.

8. Data harus ditulis secara syah dengan 6. Mencantumkan tanggal, waktu tanda
menggunakan tinta dan jangan tangan, dan inisial penulis.
menggunakan pinsil agar tidak mudah
dihapus.
7. Dokumentasi akurat, benar, komplit
jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan
tinta.
8. Tidak dibenarkan menghapus tulisan
pada catatan menggunakan
penghapus tinta atau bahan lainnya
2.2 Catat diagnosa keperawatan resiko
dalam format keperawatan.
2.3 Mulai pernyataan diagnosis
keperawatan dengan mengidentifikasi
tip-ex. informasi tentang data untuk diagnosis
keperawatan.

Prinsip Dokmentasi Penulisan 2.4 Masukkan diagnosis keperawatan ke

Pengkajian : dalam daftar masalah.

1. Sistematis : pengkajian dari saat 2.5 Hubungkan pada tiap-tiap diagnosa

masuk rumah sakit sampai pulang. keperawatan ketika menemui masalah
keperawatan.
2. Format tersusun dan
berkesinambungan. 2.6 Setiap pergantian jaga perawat,
gunakan diagnosa keperawatan sebagai
3. Terdiri dari pencatan pengumpulan
pedoman untuk pengkajian, tindakan
data, terkelompok dan analisa data yang
dan evaluasi.
mendukung klien.
2.7 Menuliskan identitas waktu tanggal
4. Ditulis secara jelas dan singkat.
dan tanda tangan pelaksana perumusan.
5. Menuliskan identitas waktu tanggal,
Prinsip Dokmentasi Penulisan
nama dan tanda tangan pelaksana
Intervensi :
pengkajian.
3.1 Sebelum menuliskan rencana
6. Ikut aturan atau prosedur yang
tindakan, kaji ulang semua data yang
dipakai dan disepakati instansi.
ada.
Prinsip Dokmentasi Penulisan Diagnosa
3.2 Daftar dan jenis masalah aktual
:
resiko dan kemungkinan. Berikan
2.1 Gunakan format PES untuk semua prioritas utama pada masalah aktual
masalah aktual dan PE untuk masalah yang mengancam kesehatan.
resiko.
3.3 Tulis dengan jelas khusus, terukur,
kriteria hasil yang diharapkan untuk
menetapkan masalah bersama dengan
klien tentukan ketrampilan kognitif,
afektif dan psikomotor yang merupakan
perhatian.
3.4 Alasan prinsip specivity untuk
menuliskan diagnosa keperawatan.
jelas. Bila salah tidak boleh di tipp x
tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali
diatas atau disamping
4.3 Jangan lupa selalu menuliskan
waktu, jam pelaksanaan dan tanda
tangan pelaksana.

3.5 Mulai rencana tindakan dengan 4.4 Jangan membiarkan baris kosong,
menggunakan action verb.Catat tanda- tetapi buatlah garis ke samping untuk
tanda vital setiap pergantian dines. mengisi tempat yang tidak digunakan.

3.6 Tulis rasional dari rencana 4.5 Dokumentasikan sesegera

tindakan. mungkin setelah tindakan dilaksanakan
guna mnghindari kealpaan (lupa).
3.7 Menuliskan identitas waktu
tanggal dan tanda tangan pelaksana. 4.6 Gunakan kata kerja aktif untuk
menjelaskan apa yang dikerjakan.
3.8 Rencana tindakan harus dicatat
sebagai hal yang permanen. 4.7 Dokumentasikan bagaimana
respon pasien terhadap tindakan yang
3.9 Klien dan keluarganya jika
dilakukan.
memungkinkan diikutkan dalam
perencanaan. 4.8 Dokumentasikan aspek keamanan,
kenyamanan dan pengawasan infeksi
3.10 Rencana tindakan harus sesuai
dan lingkungan terhadap klien.
dengan waktu yang telah ditentukan dan
diusahakan untuk selalu diperbaharui. 4.9 Dokumentasikan persetujuan
keluarga untuk prosedur khusus dan
Prinsip Dokmentasi Penulisan
tindakan invasif yang mempunyai
Implementasi :
resiko tambahan.
4.1 Merupakan dokumentasi dalam
4.10 Dokumentasikan dengan jelas,
penerapan intervensi
lengkap dan bila perlu tuliskan
4.2 Gunakan bulpoint tertulis jelas, tulis ungkapan klien untuk memperjelas
dengan huruf cetak bila tulisan tidak maksud.
4.11 Rujuk ke petunjuk, kebijakan dan 5.4 Catat evaluasi sumatif melalui
prosedur rumah sakit untuk penggunaan pengkajian dan intervensi. Catat juga
format. respon pasien.

Prinsip Dokmentasi Penulisan 5.5 Pernyataan evaluasi formatif dan

Evaluasi : sumatif dimasukkan kedalam catatan
kesehatan.
5.1 Awali atau ikuti evaluasi dengan
data pendukung. 5.6 Korelasikan data khusus yang
ditampilkan dengan kesimpulan yang
5.2 Ikuti dokumentasi intervensi
dicapai perawat.
keperawatan dengan evaluasi formatif.
5.7 Data pengkajian dan hasil yang
5.3 Gunakan evaluasi sumatif ketika
diharapkan digunakan untuk mengukur
pasien dipulangkan atau dipindahkan.
perkembangan pasien. (Carpenito,
1991).

REFERENSI

Cristensen, P.J., & Kenney, J.W. Jurnal holistik Kesehatan, 12

(2009). Proses Keperawatan, (1), 21-22.
Aplikasi Model Konseptual
Deswani. (2009). Proses Keperawatan
(Terjemahan dari Nursing
dan Berpikir Kritis. Jakarta :
Proses: Aplication Of
Salemba Medika.
Conceptual Model 4th Ed).
Jakarta: EGC Fisher, A., (2009). Berpikir Kritis:
Sebuah Pengantar. Jakarta :
Deniati, K., Anugrahwati, R., &
Erlangga.
Suminarti, T. (2018). Pengaruh
Berpikir Kritis Terhadap
Kemampuan Perawat Pelaksana
dalam Melakukan Asuhan
Keperawatan di Rumah Sakit
Hermina Bekasi Tahun 2016.
Hastuti, W., & Widiyaningsih. (2017).
Aplikasi Concept Mapping
dalam Pemberian Asuhan
Keperawatan di Stase
Maternitas. Jurnal Keperawatan
dan Pemikiran Ilmiah. 3 (3), 19-
21.
Kodim, & Yulianingsih. (2015). Konsep
Dasar Keperawatan. Jakarta :
TIM.
Mulyaningsih. (2013). Peningkatan
Perilaku Caring Melalui
Kemampuan Berfikir Kritis
Perawat. Jurnal Managemen
Keperawatan. 1(2), 100-103.
Patmawati, T, A., Saleh, A., & Syahrul,
S. (2018). Efektifitas Metode
Pembelajaran Klinik Terhadap
Kemampuan Berpikir Kritis &
Kepercayaan Diri Mahasiswa
Keperawatan. Jurnal
Keperawatan Muhammadiyyah.
3 (2), 89-92.
Potter, A.P., & Perry, G.A. (2010).
Fundamental Keperawatan
Buku 1 Edisi 7. Jakarta :
Salemba Medika.
Purwaningsih, D. F. (2015). Strategi
Meningkatkan Perilaku Caring
Perawat dalam Mutu Pelayanan
Keperawatan. Jurnal
Managemen Keperawatan. 3(1),
1-6.
Rohmah, N., & Walid, S. (2016).
Proses Keperawatan : Teori &
Aplikasi. Jogjakarta : Ar-Ruzz
Media.
Rosdahl, C. B., & Kowalski, M. T.
(2014). Buku Ajar Keperawatan
Dasar. Jakarta : EGC.
Simamora, R. H. (2010). Komunikasi
dalam Keperawatan. Jember
Universitas Press.
Simamora, R. H. (2009). Dokumentasi
Proses Keperawatan. Jember
Universitas Press.
Simamora, R. H. (2008). Peran Manajer
dalam Pembinaan Etika Perawat
Pelaksana dalam Peningkatan
Kualitas Pelayanan Asuhan
Keperawatan. IKESMA, 4(2).
Sudono, B., Setya, D., & Atiningtyas,
R. (2017). Gambaran
Kemampuan Berpikir Kritis
Perawat Primer dalam
Pelaksanaan Asuhan
Keperawatan di Rumah Sakit
Islam Surakarta. Jurnal Ilmu
 Keperawatan Indonesia. 10 (1),
79-84.
Sumijatun. (2009). Konsep Dasar dan
Aplikasi Pengambilan
Keputusan Klinis. Jakarta :
Trans Info Media Jakarta.
Wijaya, M., A., & Rantung, G., A.
(2015). Persepsi Pasien
Terhadap Kompetensi
Profesional Perawat. Jurnal
Skolastik Keperawatan. 1 (1),
75-77.