PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) SNARS EDISI 1.

GAMBARAN UMUM
Tujuan pengorganisasian program PPI adalah mengidentifikasi dan menurunkan risiko infeksi yang
didapat serta ditularkan di antara pasien, staf, tenaga profesional kesehatan, tenaga kontrak,
tenaga sukarela, mahasiswa, dan pengunjung.

Risiko infeksi dan kegiatan program dapat berbeda dari satu rumah sakit ke rumah sakit lainnya
bergantung pada kegiatan klinis dan pelayanan rumah sakit, populasi pasien yang dilayani, lokasi
geografis, jumlah pasien, serta jumlah pegawai.

Program PPI akan efektif apabila mempunyai pimpinan yang ditetapkan, pelatihan dan pendidikan
staf yang baik, metode untuk mengidentifikasi serta proaktif pada tempat berisiko infeksi, regulasi
yang memadai, juga melakukan koordinasi ke seluruh rumah sakit.

Fokus area pada bab Pencegahan dan Pengendalian Infeksi adalah:

 Kepemimpinan dan tata kelola
 Sumber daya
 Tujuan Program PPI
 Peralatan medis dan alat kesehatan habis pakai
 Limbah infeksius
 Pelayanan makanan
 Risiko kontruksi
 Transmisi infeksi
 Peningkatan mutu dan program edukasi
STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, SERTA ELEMEN PENILAIAN
KEPEMIMPINAN DAN TATA KELOLA
Standar PPI 1
Ditetapkan Komite atau Tim PPI untuk melakukan koordinasi semua kegiatan PPI yang melibatkan
pemimpin rumah sakit, staf klinis dan non klinis sesuai dengan ukuran, serta kompleksitas rumah
sakit dan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PPI 1 :
Kegiatan PPI menjangkau ke dalam setiap unit di rumah sakit dan melibatkan staf klinis dan non
klinis di berbagai unit kerja antara lain departemen klinik, fasilitas pemeliharaan, dapur, kerumah
tanggaan, laboratorium, farmasi, unit sterilisasi. Rumah sakit menetapkan mekanisme untuk
mengatur koordinasi kegiatan PPI.

Sesuai dengan peraturan perundang-undangan, pimpinan rumah sakit membentuk organisasi

pengelola kegiatan PPI di rumah sakit dan menetapkan tanggung jawab dan tugas meliputi:
1) menetapkan definisi infeksi terkait layanan kesehatan;
2) metode pengumpulan data (surveilans);
3) membuat strategi/program menangani risiko PPI;
4) melaksanakan manajemen risiko pencegahan dan pengendalian infeksi
5) melaksanakan supervisi
6) proses pelaporan.

Organisasi tersebut dapat berbentuk komite atau tim PPI sesuai peraturan perundang-undangan.
Organisasi tersebut harus mampu melakukan koordinasi termasuk komunikasi dengan semua
pihak di rumah sakit untuk memastikan program berjalan efektif dan berkesinambungan. didalam
organisasi tersebut, pemimpin rumah sakit, staf klinis dan non klinis terwakili dan terlibat dalam
kegiatan PPI. Tergantung dari besar kecilnya ukuran rumah sakit dan kompleksitas layanan maka
tenaga lain juga terlibat sesuai peraturan perundang-undangan.
Koordinasi antara ketua organisasi dengan Perawat PPI/IPCN , dilakukan secara terstruktur dalam
pelaksanaan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi antara lain untuk menetapkan:
a. angka infeksi yang akan diukur (surveilens); dan
b. sistem pelaporan Perawat PPI/IPCN ke ketua organisasi PPI yang akan dibahas di organisasi
dengan melibatkan semua anggota untuk mendapatkan hasil yang akurat.
Elemen Penilaian PPI 1 Telusur Skor
1. Ada penetapan Komite atau R Regulasi tentang penetapan Komite/Tim PPI 10 TL
Tim pencegahan dilengkapi dengan Pedoman Kerja dan - -
pengendalian infeksi, Program kerja 0 TT
dilengkapi dengan tanggung Catatan:
jawab dan tugas meliputi 1) Program kerja adalah susunan daftar
sampai 4) pada maksud dan kegiatan yang dirancang untuk dilaksanakan
tujuan dan sesuai dengan dalam satu periode pengurusan.
peraturan perundang- Pedoman kerja adalah suatu
undangan. (R) standar/pedoman tertulis yang
dipergunakan untuk mendorong dan
menggerakkan suatu kelompok untuk
mencapai tujuan organisasi
2. Ada bukti kegiatan D Bukti rapat koordinasi Komite/Tim PPI 10 TL
pelaksanaan koordinasi ketua dengan IPCN, termasuk tentang: 5 TS
Komite atau Tim PPI dengan 1) Penetapan angka infeksi yang akan 0 TT
IPCN sesuai dengan ukuran diukur
dan kompleksitas pelayanan 2) Risiko infeksi serta supervisi yang akan
rumah sakit. (D,W) dilakukan
3) Laporan IPCN kepada Ketua Komite/Tim
W PPI

 Komite/Tim PPI
 IPCN
3. Ada bukti pelaporan D Bukti laporan kegiatan PPI kepada Direktur 10 TL
pelaksanaan kegiatan PPI RS setiap 3 bulan - -
oleh ketua Komite/Tim PPI 0 TT
kepada pimpinan rumah sakit W  Komite/Tim PPI
setiap 3 bulan. (D,W).  Direktur RS
Standar PPI 2
Ditetapkan perawat PPI/ IPCN (Infection Prevention and Control nurse) yang memiliki kompetensi
untuk mengawasi serta supervisi semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi.
Maksud dan Tujuan PPI 2
Tujuan program pencegahan dan pengendalain infeksi (PPI) adalah untuk mengidentifikasi dan
menurunkan risiko terkena penularan infeksi diantara pasien, staf klinis dan non klinis, pekerja
kontrak, petugas sukarela, mahasiswa dan pengunjung.

Program PPI tergantung pada risiko infeksi yang dihadapi masing-masing rumah sakit, yang
mungkin berbeda antara satu rumah sakit dengan rumah sakit lainnya, tergantung kegiatan klinik
dan layanan yang ada, populasi pasien yang dilayani, lokasi, jumlah pasien dan jumlah pegawai.
Jadi pengawasan program PPI berkaitan dengan besar kecilnya rumah sakit, kompleksitas kegiatan,
tingkat risiko, dan cakupan program.

Rumah sakit menetapkan satu orang atau lebih Perawat PPI/IPCN adalah staf perawat yang bekerja
penuh waktu sesuai ketentuan. Kualifikasi perawat tersebut sudah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Elemen Penilaian PPI 2 Telusur Skor
1. Ada bukti penetapan perawat D 1) Bukti surat keputusan penetapan 10 TL
PPI/IPCN (Infection perawat PPI/IPCN RS - -
Prevention and Control 2) Bukti kualifikasi dan jumlah perawat 0 TT
Nurse) dengan jumlah dan PPI / IPCN sesuai dengan peraturan
kualifikasi sesuai dengan perundang-undangan
peraturan perundang-
undangan. (D,W ) W  Ketua Komite/Tim PPI
 IPCN

2. Ada bukti perawat PPI/IPCN D Bukti audit perawat PPI/IPCN yang teratur 10 TL
melaksanakan audit semua 5 TS
kegiatan pencegahan dan W  IPCN 0 TT
pengendalian infeksi. (D,W )  Kepala unit/Kepala ruangan
 Kepala Instalasi
3. Ada bukti terlaksana D Bukti laporan hasil audit perawat PPI/IPCN 10 TL
pelaporan hasil audit perawat kepada Ketua/Tim PPI - -
PPI/IPCN kepada ketua 0 TT
Komite/Tim PPI. (D,W) W  Ketua Komite/Tim PPI
 IPCN

SUMBER DAYA
Standar PPI 3
Rumah sakit mempunyai perawat penghubung PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control Link
Nurse) yang jumlah dan kualifikasinya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PPI 3
Dalam melaksanakan program PPI dibutuhkan tenaga agar sasaran program dapat tercapai. Jumlah
tenaga yang dibutuhkan tergantung dari ukuran RS, kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, cakupan
program.
Dalam bekerja Perawat PPI/IPCN dapat dibantu beberapa Perawat Penghubung/ IPCLN (Infection
Prevention and Control Link Nurse) dari tiap unit, terutama yang berisiko terjadinya Infeksi.

Perawat penghubung PPI/IPCLN sebagai perawat pelaksana harian/penghubung bertugas:

a) mencatat data surveilans dari setiap pasien di unit rawat inap masing-masing;
b) memberikan motivasi dan mengingatkan pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap personil
ruangan di unitnya masing-masing;
c) memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam penerapan kewaspadaan isolasi;
d) memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan HAIs pada pasien;
e) bila terdapat infeksi potensial KLB melakukan penyuluhan bagi pengunjung dan konsultasi
prosedur PPI, serta berkoordinasi dengan IPCN;
f) memantau pelaksanaan penyuluhan bagi pasien, keluarga dan pengunjung, serta konsultasi
prosedur yang harus dilaksanakan.
Elemen Penilaian PPI 3 Telusur Skor
1. Ada bukti penetapan D 1) Bukti penetapan IPCLN RS 10 TL
perawat penghubung 2) Bukti kualifikasi dan jumlah IPCLN sesuai - -
PPI/IPCLN (Infection dengan peraturan perundang-undangan 0 TT
Prevention and Control Link
Nurse) dengan jumlah dan W  Komite PPI
kualifikasi sesuai dengan  IPCLN
peraturan perundang
undangan (D,W )
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan tugas perawat 10 TL
tugas perawat penghubung penghubung PPI/IPCLN 5 TS
PPI/IPCLN sesuai dengan a) W Ketua Komite/Tim PPI dan IPCLN 0 TT
sampai dengan f) pada
maksud dan tujuan. (D,W)
Standar PPI 4
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung pelaksanaan program PPI.
Maksud dan Tujuan PPI 4 :
Untuk melaksanakan program PPI, diperlukan sumber daya yang memadai. Sumber daya tersebut
meliputi: tenaga, anggaran, fasilitas dan sumber informasi/ referensi yang diperlukan.

Untuk menerapkan program pencegahan dan pengendalian infeksi diperlukan anggaran, karena itu
rumah sakit perlu menyediakan anggaran yang antara lain meiputi anggaran untuk pengadaan
disinfektan, misalnya untuk handrub, anggaran pelatihan PPI (dasar maupun lanjutan) yang
dilaksanakan internal maupun di luar rumah sakit. Selain itu anggaran juga diperlukan untuk
pemeriksaan kuman/kultur, pengadaan alat pelindung diri dan lainnya sesuai dengan kebutuhan.
Rumah sakit menjamin tersedianya anggaran yang cukup untuk melaksanakan program PPI dengan
efektif.

Adanya sistim informasi akan sangat mendukung kegiatan PPI rumah sakit. Sistem manajemen
informasi merupakan sumber daya penting untuk mendukung pengumpulan data dan analisis
untuk mengetahui tingkat risiko dan kecenderungan infeksi terkait dengan layanan kesehatan. Data
dan informasi program PPI diintegrasikan dengan program peningkatan mutu rumah sakit

Pencegahan dan pengendalian infeksi terus berkembang sejalan dengan perkembangan ilmu dan
teknologi kedokteran dan kesehatan, karena itu rumah sakit diharapkan selalu mencari informasi
perkembangan ilmu dan teknologi serta peraturan perundangan terkait dengan program
pencegahan dan pengendalian infeksi. Sumber informasi dan referensi diperlukan dalam
melaksanakan surveilans dapat secara efektif dan melakukan pengawasan terhadap kegiatan PPI.

Sumber informasi dan referensi dapat diperoleh dari sumber nasional maupun internasional,
misalnya tentang ilmu pengetahuan terkini dapat diperoleh dari sumber nasional maupun
internasional yang dapat diperoleh dari :
a) United States Centers for Disease Control and Prevention (USCDC);
b) World Health Organization (WHO) dan organisasi lain yang dapat memberikan informasi
“evidence based practice and guidelines”;
c) Asia Pacific Society Of Infection Control (ASPIC)
d) Berbagai publikasi serta penetapan standar oleh organisasi profesi bidang kesehatan
lingkungan dan kebersihan rumah sakit;
e) Pedoman dari pemerintah yang memuat praktik pencegahan infeksi terkait dengan layanan
 klinis dan layanan penunjang;
f) Peraturan perundang-undangan terutama yang berkaitan dengan ledakan (outbreak) penyakit
infeksi
g) Ketentuan pelaporan lainnya.
Elemen Penilaian PPI 4 Telusur Skor
1. Tersedia anggaran yang R Penetapan anggaran pelaksanaan program 10 TL
cukup untuk menunjang PPI - -
pelaksanaan program PPI 0 TT
(lihat juga TKTS 1.1 EP 1 dan
TKTS 1.2 EP 2). (R)
2. Tersedia fasilitas yang O Lihat fasilitas yang tersedia untuk 10 TL
cukup untuk menunjang menunjang kegiatan PPI, antara lain 5 TS
pelaksanaan program PPI. ketersediaan hand rub, tissue, APD, dll 0 TT
(O,W)
W  Komite/Tim PPI
 Kepala unit/Kepala ruangan
3. Rumah sakit mempunyai D Bukti data dan analisis angka infeksi yang 10 TL
sistem informasi untuk dihasilkan dari SISMADAK sesuai dengan 5 TS
mendukung program PPI, MIRM 1.1 dan PMKP 2.1 EP 3 0 TT
khususnya terkait dengan
data dan analisis angka O Lihat SISMADAK, software dan hardware
infeksi. (D,O,W)
W  Komite/Tim PPI
 IPCN
 IPCLN
 Staf SIM-RS
4. Rumah sakit D Bukti tersedia sumber informasi dan 10 TL
menyediakan sumber referensi terkini 5 TS
informasi dan referensi 0 TT
terkini yang dapat diperoleh O Lihat perpustakaan RS (bila ada), soft copy
dari a) sampai dengan f) referensi, link/tautan web site yang diikuti
pada maksud dan tujuan. RS yang dipergunakan untuk referensi
(D,O,W) program PPI
W
 Komite/Tim PPI
 IPCN
 Staf SIM-RS
TUJUAN PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Standar PPI 5
Rumah sakit mempunyai program PPI dan kesehatan kerja secara menyeluruh untuk mengurangi
risiko tertular infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf klinis, dan
nonklinis.
Maksud dan Tujuan PPI 5 :
Program PPI efektif jika program dilaksanakan secara komprehensif meliputi seluruh unit maupun
individu yang berada di rumah sakit. Program PPI juga mencakup upaya kesehatan kerja,
melakukan identifikasi dan menangani masalah - masalah infeksi yang sangat penting bagi rumah
sakit dari segi epidemiologik. Program PPI juga membutuhkan berbagai strategi yang mencakup
semua tingkat unit atau layanan berdasar ukuran rumah sakit, lokasi geografik, layanan dan pasien.
Program PPI antara lain meliputi :
a) Kebersihan tangan
b) Kebersihan lingkungan rumah sakit
c) surveilans risiko infeksi
d) investigasi wabah (outbreak) penyakit infeksi
e) meningkatkan pegawasan terhadap penggunaan antimikroba secara aman;
f) asesmen berkala terhadap risiko dan analisis risiko, serta menyusun risk register;
g) menetapkan sasaran penurunan risiko (lihat juga AP 5.3)
h) mengukur tingkat infeksi dan me-review risiko infeksi.
i) melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan PPI

Mengingat Program PPI juga mencakup upaya kesehatan kerja maka rumah sakit perlu mempunyai
program kesehatan dan keselamatan staf. Program kesehatan dan keselamatan staf yang terkait
dengan PPI adalah:

1) Identifikasi risiko staf terpapar atau tertular berdasarkan epidemiology penyakit pasien di rumah
sakit
2) Penggunaan alat pelindung diri (APD)
3) Skrining awal pada waktu rekruitmen dan pemeriksaan kesehatan berkala
4) Imunisasi/vaksinasi
5) Pencegahan dan pelaporan cedera jarum suntik dan pajanan bahan infeksius
6) Pengobatan dan konseling

Elemen Penilaian PPI 5 Telusur Skor

1. Ada program PPI dan R 1) Program tentang PPI yang meliputi a) 10 TL
kesehatan kerja yang sampai i) pada maksud dan tujuan 5 TS
komprehensif di seluruh 2) Program kesehatan dan keselamatan 0 TT
rumah sakit untuk staf yang minimal meliputi 1) sampai 6)
menurunkan risiko infeksi pada maksud dan tujuan
terkait dengan pelayanan
kesehatan pada pasien dan Catatan :
penurunan risiko infeksi pada Program pada 1) dan 2) sudah sesuai
staf yang mengacu dan dengan ilmu pengetahuan PPI terkini dan
sesuai dengan ilmu ada sasaran/target penurunan infeksi
pengetahuan terkini,
pedoman praktik terkini,
standar kesehatan
lingkungan terkini, dan
peraturan perundang-
undangan (lihat juga KKS
8.2). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti tentang pelaksanaan program PPI 10 TL
program PPI untuk meliputi: 5 TS
menurunkan risiko tertular a) Bukti laporan audit pelaksanaan hand 0 TT
infeksi pada pasien (lihat PPI hygiene
9). (D,O,W,S) b) Bukti laporan audit pelaksanaan
kebersihan lingkungan RS
c) Bukti pelaksanaan surveilens dan
analisis datanya (lihat juga PPI 6,6.1 dan
10)

3. Ada bukti pelaksanaan
program PPI untuk
menurunkan risiko tertular
infeksi pada staf klinis dan
nonklinis (kesehatan kerja). (
lihat juga KKS 8.2). (D,O,W,S)
Standar PPI 6
Program surveilans rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar atas risiko dalam menetapkan
fokus program terkait dengan pelayanan kesehatan.
Maksud dan Tujuan PPI 6, PPI 6.1 dan PPI 6.2
d) Bukti investigasi wabah (bila ada) (lihat
juga PPI 8.3)
e) Bukti pengawasan penggunaan
antimikroba (lihat PPRA 4 EP 4)
f) Bukti dokumen ICRA dan risk register
(lihat juga7,7.1, 7.7.1)
O
Lihat pelaksanaan program PPI di unit
pelayanan yang antara lain meliputi:
 Pelaksanaan Hand Hygiene termasuk
ketersediaan fasilitasnya
 Kebersihan lingkungan rumah sakit
W
 Komite/Tim PPI
 IPCN
 IPCLN
 Kepala bidang/divisi keperawatan
 Kepala unit pelayanan/Kepala ruang
S
Peragaan hand hygiene
D Bukti pelaksanaan program kesehatan dan 10 TL
keselamatan staf meliputi: 5 TS
1) Bukti pemeriksaan berkala pegawai 0 TT
2) Bukti pencegahan dan laporan
cidera/tertusuk jarum suntik dan
pajanan bahan infeksius
3) Bukti imunisasi
4) Bukti pengobatan dan konseling
pegawai
O
Lihat pelaksanaan:
- kepatuhan penggunaan APD dan
ketersediaan fasilitasnya
- ketersediaan safety box di unit-unit
pelayanan
W - proses penyuntikan dan pembuangan
jarum
 Komite/Tim PPI
S  IPCN
 IPCLN
 Kepala SDM
Peragaan hand hygiene dan penggunaan
APD dan proses penyuntikan dan
pembuangan jarum suntik
Rumah sakit harus mengidentifikasi infeksi yang penting secara epidemiologis, tempat/lokasi
infeksi dan perangkat, prosedur dan praktik terkait yang akan memberikan fokus upaya untuk
mencegah dan mengurangi risiko dan kejadian infeksi terkait pelayanan kesehatan. Pedekatan
berbasis risiko membantu rumah sakit mengidentifikasi praktik-praktik dan infeksi yang menjadi
fokus program mereka. Pendekatan berbasis risiko menggunakan pengawasan sebagai komponen
penting untuk mengumpulkan dan menganalisis data yang memandu penilaian risiko.

Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data mengenai infeks dan lokasinya yang relevan
dengan risiko infeksi akibat tindakan dan infeksi yang penting secara epidemiologis di rumah sakit,
meliputi:
a) Saluran pernapasan, seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi, bantuan ventilasi
mekanik, trakeostomi, dan lain lain
b) Saluran kencing, seperti pada kateter, pembilasan urine, dan lain lain
c) Alat invasive intravaskuler, saluran vena verifer, saluran vena central, dan lain lain
d) Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka, prosedur aseptic, dan lain lain
e) Penyakit dan organisme yang penting dari sudut epidemiologik, seperti multi drug
resistant organism, infeksi yang virulen
f) Timbulnya infeksi baru atau timbul kembalinya infeksi di masyarakat.

Sebagai tambahan, penggunaan ilmu pengetahuan terkait dengan pengendalian infeksi melalui
startegi seperti penggunaan pandua praktik klinis (lihat juga TKRS 11.2), penerapan program
pengendalian resistensi antimikroba (lihat juga Prognas sasaran ke IV), penerapan program
pengurangan infeksi rumah sakit dan masyarakat, dan isnisiatif untuk mengurangi penggunaan alat
invasif yang tidak perlu dapat secara signifikan mengurangi tingkat infeksi. Proses pencegahan dan
pengendalian infeksi dirancang untuk menurunkan risiko infeksi bagi pasien, staf, dan lainnya.
Untuk mencapai tujuan ini, rumah sakit harus secara proaktif mengidentifikasi risiko infeksi,
mengukur angka infeksi, dan tren infeksi terkait pelayanan kesehatan di rumah sakit. Rumah sakit
menggunakan informasi pengukuran/indikator utnuk meningkatkan pencegahan dan pengendalian
infeksi dan untuk mengurangi tingkat infeksi terkait pelayanan kesehatan ke tingkat serendah
mungkin. Sebuah rumah sakit dapat menggunakan data pengukuran/indikator dan informasi
terbaik dengan memahami tingkat dan tren di rumah sakit lain yang serupa dan berkontribusi data
ke data base terkait infeksi (lihat juga PMKP 7.1 EP 4; MIRM 4 EP 2).

Analisis data kejadian infeksi meliputi:

1) Analisis kecenderungan infeksi di rumah sakit
2) Analisis tingkat infeksi dibandingkan dengan standar/praktik terbaik
3) Analisa kejadian infeksi sebagai kejadian tidak diharapkan (KTD) rumah sakit

Selain melakukan analisis data kejadian infeksi, rumah sakit melaksanakan manajemen risiko
infeksi. Rumah sakit secara proaktif, setiap tahun agar membuat risk register yang terdiri dari
asesmen risiko infeksi (ICRA HAIs) yaitu identifikasi, analisis dan evaluasi risiko infeksi dan
pengendalian risiko infeksi
Elemen Penilaian PPI 6 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang : 10 TL
regulasi tentang pelaksanaan 1) pelaksanaan surveilans berdasarkan 5 -
surveilans berdasarkan risiko risiko infeksi yang relevan akibat 0 TT
infeksi yang relevan akibat tindakan
tindakan dan infeksi yang 2) pelaksanaan surveilans berdasarkan
penting secara epidemiologis infeksi yang penting secara
sesuai dengan butir a) epidemiologis
 sampai dengan f), pada
maksud dan tujuan. (R) Cacatan : untuk RS Khusus, misalnya RS Jiwa
disesuaikan dengan risiko infeksi yang ada
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan: 10 TL
pengumpulan data analisis 1) Bukti pengumpulan data surveilans yang 5 TS
dan interpretasi data hasil relevan akibat tindakan dan infeksi yang 0 TT
surveilans yang relevan penting secara epidemiologis sesuai
akibat tindakan dan infeksi dengan butir a) sampai dengan f)
yang penting secara 2) Bukti analisis dan intepretasi data
epidemiologis sesuai dengan 3) Bukti penetapan prioritas untuk
butir a) sampai dengan f) menurunkan tingkat infeksi
serta membuat prioritas
untuk menurunkan tingkat W  Kepala bidang/divisi pelayanan
infeksi. (D,W )  Kepala unit pelayanan
 Komite/Tim PPI
 IPCN
 IPCLN
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan tentang strategi 10 TL
strategi pengendalian infeksi pengendalian infeksi berdasar atas prioritas, 5 TS
berdasar atas prioritas untuk sesuai dengan EP 2 0 TT
menurunkan tingkat infeksi. W  Kepala bidang/divisi pelayanan
(D,W )  Kepala unit pelayanan
 Komite /Tim PPI
 IPCN
 IPCLN
4. Ada bukti rumah sakit D Bukti pelaksanaan perbandingan angka 10 TL
membandingkan angka infeksi RS dengan RS lain atau benchmark 5 TS
kejadian infeksi rumah sakit dengan data melalui SISMADAK 0 TT
dengan kejadian di rumah
sakit lain/data based W  Komite/Tim PPI
eksternal. (D,W)  IPCN
Standar PPI 6.1
Rumah sakit menelusuri tingkat infeksi, kejadian infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait
layanan kesehatan serta melakukan upaya menurunkan angka infeksi tersebut.
Elemen Penilaian PPI 6.1 Telusur Skor
1. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti hasil analisis data kejadian infeksi 10 TL
melakukan analisis tingkat meliputi 1) sampai 3) 5 TS
infeksi, kejadian infeksi, dan 0 TT
kecenderungan dari infeksi W  Komite/Tim PPI
yang sudah diitegrasikan  Komite/Tim PMKP
dengan program mutu dan  IPCN
keselamatan pasien, meliputi  IPCLN
1) sampai dengan 3) yang ada
di maksud dan tujuan. (D,W)
2. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti penyusunan rencana tindak lanjut 10 TL
menyususn rencana tindak (redesign kegiatan) untuk menurunkan 5 TS
lanjut (redesign kegiatan) angka infeksi berdasar atas hasil analisis 0 TT
untuk menurunkan angka pada EP 1
infeksi berdasar atas hasil W
 analisis pada EP 1. (D,W)  Komite/Tim PPI
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
3. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut 10 TL
melaksanakan rencana tindak (redesign kegiatan) sebagai tindak lanjut 5 TS
lanjut (redesign kegiatan) dari EP 2 0 TT
yang ada di EP 2 (D,W)
W  Komite/Tim PPI
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
Standar PPI 6.2
Rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan menyusun
strategi untuk menurunkan risiko infeksi tersebut.
Elemen Penilaian PPI 6.2 Telusur Skor
1. Ada bukti rumah sakit secara D Bukti dokumen risk register yang terdiri dari 10 TL
proaktif melakukan risk asesmen infeksi (ICRA-HAIs) akibat 5 TS
manajemen risiko infeksi tindakan atau penularan dan pengelolaan 0 TT
yang dapat terjadi paling risikonya
sedikit setahun sekali. (D,W)
W
 Komite/Tim PPI
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
2. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan pengelolaan risiko 10 TL
melaksanakan pengelolaan berdasarkan tingkat risiko 5 TS
risiko untuk menurunkan 0 TT
risiko infeksi berdasarkan W  Komite/Tim PPI
tingkat risiko. (D,W)  Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan

PERALATAN MEDIS DAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI

Standar PPI 7
Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi
serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
Maksud dan tujuan PPI 7 dan PPI 7.1
Rumah sakit melakukan asesmen dan memberi asuhan kepada pasien dengan menggunakan
banyak proses sederhana maupun kompleks, masing masing dengan tingkatan risiko infeksi
terhadap pasien dan staf, misalnya pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan,
lumbal punksi dan lain sebagainya. Dalam hal ini sangat penting mengukur dan mengkaji proses
tersebut dan melaksanakan regulasi, pelatihan, edukasi, kegiatan berdasar bukti pelaksanaan yang
telah dirancang untuk menurunkan risiko infeksi. (lihat juga ARK.6)

Rumah sakit juga melakukan manajemen risiko terhadap kegiatan penunjang di rumah sakit yang
harus mengikuti prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi serta melaksanakan strategi
untuk menurunkan risiko infeksi, namun tidak terbatas pada
a) sterilisasi alat;
b) pengelolaan linen/londri;
c) pengelolaan sampah;
d) penyediaan makanan;
e) kamar jenazah.
Elemen Penilaian PPI 7 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang manajemen risiko infeksi 10 TL
risiko infeksi pada prosedur pada prosedur dan proses asuhan invasif - -
dan proses asuhan invasif (ICRA-Prosedur & proses invasif) seperti 0 TT
yang berisiko infeksi serta antara lain pencampuran obat suntik,
strategi untuk menurunkan pemberian suntikan, terapi cairan, punksi
risiko infeksi. (R) lumbal,dll
2. Ada bukti risk register, D 1) Bukti risk register 10 TL
prosedur dan proses asuhan 2) Bukti strategi untuk menurunkan risiko 5 TS
invasif serta strategi untuk infeksi prosedur dan proses asuhan 0 TT
menurunkan risiko infeksi. invasif yang terdiri dari:
(D,W) a) Bukti tentang asesmen risiko infeksi
pada prosedur dan proses asuhan
invasif
b) Bukti strategi untuk penurunan
infeksi (tata kelola risiko infeksi)
W
 Komite/Tim PPI
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
3. Rumah sakit melaksanakan D Bukti pelaksanaan strategi untuk penurunan 10 TL
strategi untuk menurunkan infeksi sebagai tindak lanjut EP 2 5 TS
risiko infeksi pada prosedur 0 TT
dan proses asuhan invasif O Lihat pelaksanaan pencampuran obat
yang berisiko infeksi. suntik, pemberian suntikan, terapi cairan,
(D,O,W,S) punksi lumbal

W  Komite/Tim PPI
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
 Kepala unit/Kepala ruangan

S Peragaan pencampuran obat suntik,

pemberian suntikan, terapi cairan, punksi
lumbal
 4. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang 10 TL
melaksanakan kegiatan kegiatan untuk menurunkan risiko infeksi 5 TS
pelatihan untuk menurunkan 0 TT
risiko infeksi di dalam proses- W  Kepala diklat
proses kegiatan tersebut.  Peserta pelatihan
(D,W)
Standar PPI 7.1
Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan yang berisiko
infeksi serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
Elemen Penilaian PPI 7.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang manajemen risiko infeksi 10 TL
manajemen risiko infeksi pada proses kegiatan penunjang pelayanan, - -
pada proses kegiatan beserta strategi pencegahannya 0 TT
penunjang pelayanan (medik
dan non medik) yang berisiko
terjadi infeksi serta strategi
pencegahannya meliputi butir
a) sampai dengan e) pada
maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti risk register dan D 1) Bukti tentang risk register infeksi pada 10 TL
strategi untuk menurunkan prosedur dan proses sterilisasi 5 TS
risiko infeksi pada kegiatan 2) Bukti strategi untuk penurunan risiko 0 TT
sterilisasi alat. (D,W) infeksi
W
 Komite/Tim PPI
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit sterilisasi
3. Ada bukti risk register dan D 1) Bukti tentang risk register infeksi pada 10 TL
strategi untuk menurunkan pengelolaan linen/londri 5 TS
risiko infeksi pada kegiatan 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi 0 TT
pengelolaan linen/londri.
(D,W) W  Komite/Tim PPI
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit linen/londri
4. Ada bukti risk register dan D 1) Bukti tentang risk register infeksi pada 10 TL
strategi untuk menurunkan pengelolaan sampah 5 TS
risiko infeksi pada kegiatan 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi 0 TT
pengelolaan sampah. (D,W)
W  Komite/Tim PPI
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
 Kepala bidang/divisi
  IPSRS
5. Ada bukti risk register dan D 1) Bukti tentang risk register infeksi pada 10 TL
strategi untuk menurunkan penyediaan makanan 5 TS
risiko infeksi pada kegiatan 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi 0 TT
penyediaan makanan. (D,W)
W  Komite/Tim PPI
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
 Kepala bidang/divisi
 Kepala gizi
6. Ada bukti risk register dan D 1) Bukti tentang risk register infeksi pada 10 TL
strategi untuk menurunkan kamar jenazah 5 TS
risiko infeksi di kamar 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi 0 TT
jenazah. (D,W)
W  Komite/Tim PPI
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 Kepala bidang/divisi
 Kepala kamar jenazah
Standar PPI 7.2
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan
dengan baik serta mengelola dengan benar.
Maksud dan Tujuan PPI 7.2 dan PPI 7.2.1
Risiko infeksi dapat ditekan melalui kegiatan dekontaminasi, pre-cleaning, cleaning, disinfeksi, dan
sterilisasi. Pembersihan alat kesehatan dilaksanakan sesuai peraturan perundangan-undangan
meliputi :
 kritikal, untuk alat kesehatan yang digunakan untuk jaringan steril atau sistem darah
dengan menggunakan teknik sterilisasi seperti instrumen operasi
 semi kritikal, berkaitan dengan mukosa dengan menggunakan disinfeksi tingkat tinggi
(DTT) seperti naso gastric tube (NGT) dan alat endoskopi
 non kritikal, untuk peralatan yang digunakan pada permukaan tubuh dengan
menggunakan disinfeksi tingkat rendah seperti tensi meter dan termometer

Rumah sakit agar membuat regulasi tentang pembersihan alat kesehatan yang meliputi untu:
1) alat yang kritikal yaitu sterilisasi
2) semi kritikal yaitu dengan disinfeksi tingkat tinggi
3) non kritikal yaitu dengan disinfeksi tingkat rendah

Rumah sakit mempunyai kewajiban memiliki pusat sterilisasi sesuai dengan prinsip-prinsip
pencegahan dan pengendalian infeksi serta peraturan perundang-undangan, namun untuk
disinfeksi khususnya disinfeksi tingkat rendah, tidak mungkin seluruhnya dilaksanakan di pusat
sterilisasi. Karena itu kepala unit sterilisasi agar melakukan koordinasi pelaksanaan sterilisasi (bila
masih ada yang diluar pusat sterilisasi) dan pelaksanaan disinfeksi yang tidak dimungkinkan
semuanya dilakukan di pusat sterilisasi sehingga semua pelaksanaan sterilisasi, disinfeksi tingkat
tinggi dan disinfeksi tingkat rendah seragam di seluruh area rumah sakit.

Bahan medis habis pakai (BMHP) yang steril seperti kateter, benang, dan sebagainya ditentukan
tanggal habis pakainya. Jika waktu habis pakainya sudah lewat, produsen barang tidak menjamin
sterilitas, keamanan atau stabilitasnya. Beberapa bahan medis habis pakai berisi pernyataan
bahwa barang tetap steril sepanjang kemasan masih untuh tidak terbuka.

Rumah sakit menetapkan ketentuan tentang penggunaan kembali alat sekali pakai sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan standar profesional, termasuk penetapan proses untuk
mengelolan meliputi:
a) alat dan material yang dapat dipakai kembali;
b) jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik;
c) identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang menandakan alat tidak dapat
dipakai;
d) proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian dan mengikuti
protokol yang jelas;
e) pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai untuk hemodialisis;
f) pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekam medis;
g) evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis pakai yang di-reuse.

Ada 2 (dua) risiko jika menggunakan lagi (reuse) alat sekali pakai. Terdapat risiko tinggi terkena
infeksi dan juga terdapat risiko kinerja alat tidak cukup atau tidak dapat terjamin sterilitas serta
fungsinya.
Elemen Penilaian PPI 7.2 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang pelayanan sterilisasi, 10 TL
regulasi tentang pelayanan termasuk desinfeksi tingkat tinggi dan - -
sterilisasi sesuai dengan tingkat rendah yang dilakukan di luar pusat 0 TT
peraturan perundang- sterilisasi
undangan yang meliputi 1)
sampai dengan 3) yang ada di
maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti bangunan, D 1) Bukti alur/denah ruang CSSD/pusat 10 TL
peralatan dan alur sterilisasi 5 TS
dekontaminasi, precleaning, 2) Bukti daftar inventaris alat di pusat 0 TT
cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi
sterilisasi peralatan medis di 3) Bukti pencatatan dan pelaporan
pusat sterilisasi sudah sesuai kegiatan sterilisasi
dengan prinsip-prinsip PPI. O
(D,O,W) Lihat alur dekontaminasi, precleaning,
cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan
medis di pusat sterilisasi
W
 Kepala/staf sterilisasi
 IPCN
3. Rumah sakit D Bukti rapat tentang koordinasi pelayanan 10 TL
mengoordinasikan pelayanan sterilisasi dan disinfeksi tingkat tinggi dan 5 TS
sterilisasi dan disinfeksi tingkat rendah diluar unit sterilisasi 0 TT
tingkat tinggi dan tingkat
rendah di luar pusat O Lihat keseragaman pelaksanaan sterilisasi
sterilisasi. (D,O,W) dan desinfeksi di luar pusat sterilisasi

W  IPCN
 Kepala/staf sterilisasi

4. Rumah sakit menjamin
proses sterilisasi dan
disinfeksi tingkat tinggi dan
tingkat rendah di luar pusat
sterilisasi seragam. (D,O,W)
 Unit terkait
D Bukti supervisi sterilisasi dan disinfeksi 10 TL
tingkat tinggi dan tingkat rendah di luar 5 TS
pusat sterilisasi: 0 TT
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

O Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi

di luar pusat sterilisasi

W  IPCN
 Kepala/staf sterilisasi
 Unit terkait
Standar PPI 7.2.1
Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan proses untuk mengelola perbekalan farmasi habis
pakai (supplies) yang sudah kadaluwarsa dan penggunaan ulang peralatan sekali-pakai apabila
diizinkan oleh peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian PPI 7.2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang penetapan batas 10 TL
penetapan batas kadaluarsa kadaluarsa bahan medis habis pakai dan - -
bahan medis habis pakai dan regulasi alat single use yang dipergunakan 0 TT
alat single use yang akan kembali (reuse)
digunakan kembali (reuse)
meliputi butir a) sampai
dengan g) pada maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada bukti monitoring, D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi 10 TL
evaluasi, dan tindak lanjut antara lain berdasarkan hasil kultur dan 5 TS
pelaksanaan penggunaan tindak lanjut pelaksanaan penggunaan 0 TT
kembali (reuse) bahan medis kembali (reuse) bahan medis habis pakai
habis pakai sesuai butir a)
sampai dengan g) pada O Lihat pelaksanaan penggunaan kembali
maksud dan tujuan. (D,O,W) (reuse) bahan medis habis pakai
W  IPCN
 Kepala/staf unit pelayanan
Standar PPI 7.3
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada pengelolaan linen/londri dengan benar sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PPI 7.3 dan PPI 7.3.1 :
Rumah sakit memiliki unit pengelola linen/londri yang menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai
peraturan perundang-undangan. Penatalaksanaan linen kotor dan linen terkontaminasi yang
sudah digunakan harus dilakukan dengan benar dan mencakup penggunaan perlengkapan alat
pelindung diri (APD) sesuai prinsip-prinsip PPI.

Petugas yang menangani linen kotor dan linen terkontaminasi harus menggunakan alat pelindung
diri (APD) sesuai peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian PPI 7.3 Telusur Skor

1. Ada unit kerja atau R Regulasi tentang unit kerja linen/londri atau 10 TL
 penanggungjawab pengelola penanggung jawab bila dilakukan dengan - -
linen/londri yang kontrak (outsourcing) 0 TT
menyelenggarakan
penatalaksanaan sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan. (R)
2. Bangunan, alur, fasilitas dan D  Denah bangunan londri 10 TL
pelaksanaan londri sesuai  Alur pelayanan di londri 5 TS
dengan peraturan  Daftar fasilitas alat di londri 0 TT
perundang-undangan.  Laporan pelaksanaan londri
(D,O,W)
O Lihat ruang, alur, dan fasilitas londri

W  IPCN
 Kepala/staf londri
3. Bila linen/londri dilaksanakan D  Dokumen kontrak 10 TL
oleh pihak di luar rumah  Sertifikasi mutu 5 TS
sakit, harus memenuhi 0 TT
sertifikasi mutu dan sesuai O  Lihat proses pengiriman linen kotor dan
dengan peraturan perundang penerimaan linen bersih dari pihak ke
undangan (D,O, W) tiga serta penyimpanan linen bersih di
RS.
 Lihat proses penerimaan linen kotor,
proses pencucian, pengeringan,
penyetrikaan dan pengiriman kembali ke
RS dengan cara kunjungan langsung (bila
memungkinkan), sky ip, foto2 atau
dengan cara lainnya)
 Lihat sertifikasi mutu pihak ketiga

Catatan:
W TDD: bila tidak melakukan outsoursing
londri

 IPCN
 Penanggung jawab linen/londri
 Pengelola linen pihak ketiga
Standar PPI 7.3.1
Pengelolan linen/londri dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian
infeksi (PPI).
Elemen Penilaian PPI 7.3.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan linen/londri 10 TL
linen/londri sesuai dengan Cacatan : - -
peraturan perundang- Bila pengelolaan linen oleh pihak ketiga, 0 TT
undangan. (R) maka regulasi termasuk regulasi yang
dimiliki pihak ketiga mulai dari pengambilan
linen dari rumah sakit, proses pencucian
dan pengiriman kembali linen ke RS
2. Prinsip-prinsip PPI diterapkan O  Lihat penerapan prinsip-prinsip PPI pada 10 TL
 pada pengelolaan pengelolaan linen/londri, termasuk 5 TS
linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi, pencucian, 0 TT
pemilahan, transportasi, pengeringan, penyimpanan, dan
pencucian, pengeringan, distribusi
penyimpanan, dan distribusi.  Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola
(O,W) W linen/londri di luar RS
 IPCN
 Kepala/staf linen/londri
 Petugas linen ruangan
 Pengelola linen pihak ketiga
3. Petugas pada unit londri O  Lihat penerapan penggunaan APD 10 TL
menggunakan alat pelindung  Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola 5 TS
diri (APD) sesuai dengan linen/londri di luar RS 0 TT
ketentuan. (O,W) W  Kepala/staf linen/londri
 IPCN
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti supervisi: 10 TL
supervisi dan monitoring oleh 1) Bukti form ceklis 5 TS
IPCN terhadap pengelolaan 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
linen/londri sesuai dengan
prinsip PPI termasuk bila O Lihat hasil supervisi pengelolaan
dilaksanakan oleh pihak luar linen/londri sesuai dengan prinsip PPI
rumah sakit. (D,O,W)
W  IPCN
 Kepala/staf linen/londri
LIMBAH INFEKSIUS
Standar PPI 7.4
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah infeksius dengan benar.
Maksud dan Tujuan PPI 7.4 dan PPI 7.4.1
Setiap hari rumah sakit banyak menghasilkan limbah, termasuk limbah infeksius. Pembuangan
limbah infeksius dengan tidak benar dapat menimbulkan risiko infeksi di rumah sakit (lihat juga
AP.5.3.1 dan MFK.5.1). Hal ini nyata terjadi pada pembuangan cairan tubuh dan material
terkontaminasi dengan cairan tubuh, pembuangan darah dan komponen darah serta pembuangan
limbah dari daerah kamar mayat dan kamar bedah mayat (post mortem) (lihat juga AP.5.3.1).
Pemerintah mempunyai regulasi terkait dengan penanganan limbah infeksius dan limbah cair,
rumah sakit diharapkan melaksanakan ketentuan tersebut sehingga dapat mengurangi risiko
infeksi di rumah sakit.

Rumah sakit menyelenggaraan pengelolaan limbah dengan benar untuk meminimalkan risiko
infeksi
melalui kegiatan sebagai berikut:
a) pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius;
b) penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah;
c) pemulasaraan jenazah dan bedah mayat;
d) pengelolaan limbah cair;
e) pelaporan pajanan limbah infeksius.

Elemen Penilaian PPI 7.4 Telusur Skor

1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang pengelolaan limbah 10 TL
pengelolaan limbah infeksius infeksius dan limbah cair RS - -
 dan limbah cair rumah sakit
untuk meminimalkan risiko
infeksi yang meliputi butir a)
sampai dengan e) pada
maksud dan tujuan. (R) (lihat
juga MFK 5 EP 1 dan MFK 5.1.
EP 1)
2. Pengelolaan limbah cairan
tubuh infeksius sesuai dengan
regulasi dan dilaksanakan
monitoring, evaluasi, serta
tindak lanjutnya. (D,O,W)
3. Penanganan dan
pembuangan darah serta
komponen darah sesuai
dengan regulasi dan
dilaksanakan monitoring,
evaluasi, juga tindak
lanjutnya. (D,O,W)
4. Pengelolaan limbah cair
sesuai dengan regulasi.
(D,O,W)
5. Pelaporan pajanan limbah
infeksius sesuai dengan
regulasi dan dilaksanakan
0 TT
D 1) Izin IPAL/IPLC 10 TL
2) Bukti pelaksanaan monitoring dan 5 TS
evaluasi 0 TT
 Bukti form ceklis
 Bukti hasil monitoring (form ceklist
telah diisi
3) Bukti telah dilakukan tindak lanjutnya
O
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
limbah infeksius sesuai prinsip PPI
W
 Penanggung jawab kesling
 Petugas House Keeping
 Petugas TPS
 Petugas Incinerator
D 1) Bukti pelaksanaan supervisi 10 TL
 Bukti form ceklis 5 TS
 Bukti hasil supervisi (form ceklist 0 TT
telah diisi)
2) Bukti telah dilakukan tindak lanjutnya
O Lihat kepatuhan petugas dalam penanganan
dan pembuangan darah sesuai prinsip PPI
W  Penanggung jawab kesling
 Kepala/staf laboratorium
 Kepala/staf BDRS (Bank Darah RS)
D 1) Bukti pelaksanaan supervisi 10 TL
 Bukti form ceklis 5 TS
 Bukti hasil supervisi (form ceklist 0 TT
telah diisi)
2) Bukti telah dilakukan tindak lanjutnya
O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
limbah cair sesuai prinsip PPI IPAL RS
W  Penanggung jawab kesling
 Penanggung jawab IPAL
 Kepala/staf laboratorium
D 1) Bukti laporan pajanan limbah infeksius 10 TL
2) Bukti pelaksanaan supervisi 5 TS
 Bukti form ceklis 0 TT
 monitoring, evaluasi, serta
tindak lanjutnya. (D,O,W)
6. Ada bukti penanganan
(handling) serta pembuangan
darah dan komponen darah
sudah dikelola sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan. (O,W)
7. Ada bukti pelaksanaan
supervisi dan monitoring
terhadap kegiatan butir a)
sampai dengan e) pada
maksud dan tujuan. (D,O,W)
8. Bila pengelolaan limbah
dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit harus berdasar
atas kerjasama dengan pihak
yang memiliki izin dan
sertifikasi mutu sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan (lihat
MFK 5.1 EP 4). (D,O,W)
Standar PPI 7.4.1
Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai peraturan
perundang-undangan
Elemen Penilaian PPI 7.4.1
 Bukti hasil supervisi (form ceklist
telah diisi)
3) Bukti telah dilakukan tindak lanjutnya
O Lihat pengelolaan limbah infeksius, mulai
pembuangan di unit pelayanan, sampai di
TPS B-3/pengolahan limbah infeksius
W  IPCN
 Kepala/staf unit/kepala ruangan
 Kepala/staf laboratorium
O Lihat penanganan /handling pembuangan 10 TL
darah dan komponen darah 5 TS
0 TT
W  Kepala/staf kamar operasi
 Kepala/staf BDRS
 Kepala/staf kamar bersalin
 Kepala/staf laboratorium
D Bukti supervisi: 10 TL
1) Bukti form ceklis 5 TS
2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
O Lihat lokasi pengelolaan limbah RS
W  IPCN
 Kepala/staf kamar operasi
 Kepala/staf BDRS
 Kepala/staf kamar bersalin
 Kepala/staf laboratorium
 Kepala/staf kamar jenazah
Staf terkait
D Dilaksanakan di luar rumah sakit: 10 TL
1) Bukti pelaksanaan kerjasama RS 5 TS
dengan pihak luar RS (Tripartit/RS 0 TT
dengan pihak transporter dan pihak
pengelola B-3
2) Bukti izin transporter
3) Bukti izin Pengolah Limbah B-3
4) Bukti sertifikasi mutu
O
Lihat proses pengelolaan limbah
W
 IPCN
 Penanggung jawab kesling
 Petugas pengelolaan limbah
Telusur Skor
1. Pemulasaraan jenazah
dan bedah mayat sesuai
dengan regulasi. (D,O,W)
D Bukti laporan kegiatan pemulasaran jenazah 10 TL
dan bedah mayat 5 TS
0 TT
Catatan: Tidak Dapat Diterapkan (TDD) pada
rumah sakit khusus tertentu yang tidak
menyelenggarakan pemulasaran jenazah,
misalnya RS khusus mata, RS Khusus Jiwa
dan RS Khusus Gigi dan Mulut.

O Lihat ruang pemulasaran jenazah dan bedah

mayat, lihat kecukupan APD, disinfektan
W  IPCN
 Kepala/staf kamar jenazah
2. Ada bukti kegiatan kamar O Lihat proses pengelolaan pemulasaran 10 TL
mayat dan kamar bedah jenazah dan bedah mayat 5 TS
mayat sudah dikelola sesuai 0 TT
dengan peraturan W  IPCN
perundang-undangan. (O,W)  Kepala/staf kamar jenazah
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti supervisi: 10 TL
supervisi dan kepatuhan 1) Bukti form ceklis 5 TS
prinsip-prinsip PPI sesuai 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
dengan peraturan
perundang-undangan. (D,W) W  IPCN
 Kepala/staf kamar jenazah
Standar PPI 7.5
Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah benda tajam dan jarum secara aman.
Maksud dan Tujuan PPI 7.5
Salah satu bahaya luka karena tertusuk jarum suntik adalah terjadi penularan penyakit melalui
darah (blood borne diseases) Pengelolaan limbah benda tajam dan jarum yang tidak benar
merupakan kekhawatiran staf terhadap keamanannya. Kebiasaan bekerja sangat mempengaruhi
timbulnya risiko menderita luka dan kemungkinan terpapar penyakit secara potensial.

Identifikasi dan melaksanakan kegiatan praktek beradasar bukti sahih (evidence based)
menurunkan risiko luka karena tertusuk jarum dan benda tajam. Rumah sakit perlu mengadakan
edukasi kepada staf bagaimana mengelola dengan aman benda tajam dan jarum. Pembuangan
yang benar adalah dengan menggunakan wadah menyimpan khusus (safety box) yang dapat
ditutup, anti tertusuk, anti bocor baik di dasar maupun di sisi nya sesuai peraturan perundangan.
Wadah ini harus tersedia dan mudah dipergunakan oleh staf dan dan wadah tersebut tidak boleh
terisi terlalu penuh.
Pembuangan jarum yang tidak terpakai, pisau bedah (scalpel) dan limbah benda tajam lainnya, jika
tidak dilakukan dengan benar akan berisiko terhadap kesehatan pada masyarakat umumnya dan
terutama pada mereka yang bekerja di pengelolaan sampah. Pembuangan wadah berisi limbah
benda tajam dilaut, misalnya, akan menyebabkan adanya risiko pada masyarakat karena wadah
dapat rusak atau terbuka.

Rumah sakit menetapkan regulasi yang memadai mencakup

a) semua tahapan proses termasuk identifikasi jenis dan penggunaan wadah secara tepat,
pembuangan wadah, dan surveilans proses pembuangan (lihat juga ARK 6);
b) laporan tertusuk jarum dan benda tajam.
Elemen Penilaian PPI 7.5 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang pengelolaan benda tajam 10 TL
regulasi tentang pengelolaan dan jarum - -
benda tajam dan jarum 0 TT
untuk menurunkan cedera
serta mengurangi risiko
infeksi yang meliputi butir a)
dan b) yang ada pada
maksud dan tujuan. (R) (lihat
MFK 5 EP 1 dan MFK 5.1 EP
1)
2. Benda tajam dan jarum O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan 10 TL
sudah dikumpulkan, benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI 5 TS
disimpan di dalam wadah 0 TT
yang tidak tembus, tidak W  IPCN
bocor, berwarna kuning,  IPCLN
diberi label infeksius, dan  Kepala/staf unit pelayanan
dipergunakan hanya sekali  Petugas cleaning service
pakai sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan. (O,W)
3. Pengelolaan benda tajam O Lihat tempat pengelolaan benda 10 TL
dan jarum dilaksanakan tajam/incinerator/TPS B3 5 TS
sesuai dengan regulasi. (O,W) 0 TT
W  IPCN
 IPCLN
 Petugas incenerator
4. Bila pengelolaan benda D Dilaksanakan di luar rumah sakit: 10 TL
tajam dan jarum 1) Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan 5 TS
dilaksanakan oleh pihak luar pihak luar RS (Tripartit/RS dengan pihak 0 TT
rumah sakit harus berdasar transporter dan pihak pengolah B-3)
atas kerjasama dengan pihak 2) Bukti izin transporter
yang memiliki izin dan 3) Bukti izin Pengolah limbah B-3
sertifikasi mutu sesuai 4) Bukti sertifikasi mutu
dengan peraturan
perundang-undangan. O Lihat bukti monitoring pelaksanaan yang
(D,O,W) dilakukan oleh pihak RS
W  IPCN
 IPSRS
5. Ada bukti data dokumen D Bukti data dokumen limbah benda tajam 10 TL
limbah benda tajam dan dan jarum yang dikelola 5 TS
jarum. ( lihat juga di PPI 7.2). 0 TT
(D,W) W  IPCN
 IPSRS
 Penanggung jawab kesling
 Penanggung jawab cleaning service
6. Ada bukti pelaksanaan D Bukti supervisi 10 TL
 supervisi dan monitoring
oleh IPCN terhadap
pengelolaan benda tajam
dan jarum sesuai dengan
prinsip PPI, termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit. (D,O,W)
1) Bukti form ceklis 5 TS
2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI
W  IPCN
 IPSRS
 Penanggung jawab kesling
 Penanggung jawab cleaning service
 Kepala unit/Kepala ruangan

PELAYANAN MAKANAN
Standar PPI 7.6
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.
Maksud dan Tujuan PPI 7.6
Penyimpanan dan persiapan makanan dapat menimbulkan penyaklit, seperti keracunan makanan
atau infeksi makanan. Penyakit yang berhubungan dengan makanan dapat sangat berbahaya
bahkan mengancam jiwa pada pasien yang kondisi tubuhnya sudah lemah karena penyakit atau
cedera.
Rumah sakit harus memberikan makanan dan produk nutrisi dengan aman dengan melakukan
peyimpanan dan penyiapan makanan pada suhu tertentu yang dapat mencegah berkembangnya
bakteri.

Kontaminasi silang, terutama dari makanan mentah ke makanan yang sudah dimasak, adalah salah
satu sumber infeksi makanan. Kontaminasi silang dapat juga disebabkan oleh tangan yang
terkontaminasi, permukaan meja, papan alas untuk memotong makanan, ataupun kain yang
digunakan untuk mengelap permukaan meja atau mengeringkan piring.
Selain itu, permukaan yang digunakan untuk menyiapkan makanan; alat makan, perlengkapan
masak, panci, dan wajan yang digunakan untuk menyiapkan makanan; dan juga nampan, piring,
serta alat makan yang digunakan untuk menyajikan makanan juga dapat menimbulkan risiko
infeksi apabila tidak dibersihkan dan disanitasi secara tepat.

Bangunan dapur harus sesuai dengan ketentuan yang meliputi alur mulai bahan makanan masuk
sampai makanan jadi keluar, tempat penyimpanan bahan makanan kering dan basah dengan
temperature yang dipersyaratkan, tempat persiapan pengolahan, tempat pengolahan, pembagian
dan distribusi sesuai peraturan dan perundangan termasuk kebersihan lantai.
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka Rumah Sakit agar menetapkan regulasi yang meliputi
a) pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari pengelolaan bahan makanan (perencanaan
bahan makanan, pengadaan, penyimpanan, pengolahan, pemorsian, distribusi), sanitasi dapur,
makanan, alat masak, serta alat makan untuk mengurangi risiko infeksi dan kontaminasi silang;
b) standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry sesuai dengan peraturan perundangan
termasuk bila makanan diambil dari sumber lain di luar rumah sakit.
Elemen Penilaian PPI 7.6 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang pelayanan makanan di RS 10 TL
regulasi tentang pelayanan - -
makanan di rumah sakit yang 0 TT
meliputi butir a) dan b) pada
maksud dan tujuan. (R )
2. Ada bukti pelaksanaan O Lihat pelaksanaan pengelolaan makanan 10 TL
penyimpanan bahan mulai dari penerimaan bahan makanan, 5 TS
 makanan, pengolahan, penyimpanan, pengolahan, pemorsian 0 TT
pembagian/ pemorsian, dan termasuk packing, distribusi, pencucian alat
distribusi makanan sudah makan dan alat masak serta
sesuai dengan kebersihan/sanitasi dapur
peraturan perundang- W
undangan. (O,W) Kepala/staf gizi

3. Ada bukti pelaksanaan O Lihat pelaksanaan penyimpanan bahan 10 TL

penyimpanan makanan,
bahan makanan dan produk
nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan
lingkungan meliputi sanitasi,
suhu, pencahayaan,
kelembapan, ventilasi, dan
keamanan untuk mengurangi
risiko infeksi. (O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan
monitoring kepatuhan
prinsip-prinsip PPI sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan. (D,W )
makanan dan produk nutrisi 5 TS
0 TT
W Kepala/staf gizi
DBukti supervisi: 10 TL
1) Bukti form ceklis 5 TS
2) Bukti pelaksanaan monitoring/supervisi 0 TT
sesuai prinsip PPI
W  Komite/Tim PPI
 Kepala/staf gizi

RISIKO KONSTRUKSI
Standar PPI 7.7
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian mekanis
dan teknis (mechanical dan enginering controls)
Maksud dan Tujuan PPI 7.7 dan PPI 7.7.1 :
Pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan enginering controls) seperti sistem ventilasi
bertekanan positif, biological safety cabinet, laminary airflow hood, thermostat di lemari
pendingin, pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur adalah contoh peran penting standar
pengendalian lingkungan harus diterapkan agar dapat diciptakan sanitasi yang baik yang
selanjutnya mengurangi risiko infeksi di RS.

Pembongkaran, konstruksi, renovasi gedung di area mana saja di rumah sakit, dapat merupakan
sumber infeksi. Pemaparan terhadap debu dan kotoran konstruksi, kebisingan, getaran, kotoran
dan bahaya lain dapat merupakan bahaya potensial terhadap fungsi paru paru dan terhadap
keamanan staf serta pengunjung.Rumah sakit meggunakan kriteria risiko untuk menangani
dampak renovasi dan pembangunan gedung baru, terhadap persyaratan mutu udara, pencegahan
dan pengendalian infeksi, standar peralatan, syarat kebisingan, getaran dan prosedur darurat (lihat
juga, MFK.4)
Untuk menurunkan risiko infeksi maka rumah sakit perlu mempunyai regulasi tentang penilaian
risiko pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) untuk pembongkaran,
konstruksi, serta renovasi gedung di area mana saja di rumah sakit yang meliputi:
1) identifikasi tipe/jenis konstruksi kegiatan proyek dengan kriteria;
2) identifikasi kelompok risiko pasien
3) matrix pengendalian infeksi antara kelompok risiko pasien dengan type kontruksi kegiatan
4) proyek untuk menetapkan kelas/tingkat infeksi
5) tindak pengendalian infeksi berdasarkan tingkat/kelas infeksi
6) monitoring pelaksanaan

Rumah sakit juga perlu mempunyai regulasi pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan
engineering controls) fasilitas yang antara lain meliputi:
a) sistem ventilasi bertekanan positif;
b) biological safety cabinet;
c) laminary airflow hood;
d) termostat di lemari pendingin;
e) pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur.

Elemen Penilaian PPI 7.7 Telusur Skor

1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang 10 TL
regulasi pengendalian pengendalian/pemeriksaan mekanis dan 5 -
mekanis dan teknis teknis 0 TT
(mechanical dan engineering
control) minimal untuk
fasilitas yang tercantum pada
butir a) sampai dengan e)
yang ada pada maksud dan
tujuan. (R)
2. Fasilitas yang tercantum pada D Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis 10 TL
butir a) sampai dengan e) dan teknis sudah dilakukan 5 TS
sudah dilakukan 0 TT
pengendalian mekanis dan O Lihat ruangan tekanan positif, biological
teknis (mechanical dan safety cabinet; laminary airflow hood;
engineering control). (D, O, termostat di lemari pendingin; pemanas air
W) untuk sterilisasi piring dan alat dapur

W  IPSRS
 Kepala/staf unit terkait
Standar PPI 7.7.1
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada saat melakukan pembongkaran, konstruksi, dan
renovasi gedung.
Elemen Penilaian PPI 7.7.1 Telusur Skor
1.Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penilaian risiko 10 TL
regulasi tentang penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk - -
pengendalian infeksi (infection assessment/ICRA) bila ada renovasi, 0 TT
control risk assessment/ICRA) kontruksi dan demolisi
bila ada renovasi, kontruksi dan
demolisi yang minimal meliputi
butir 1) sampai dengan 6) yang
ada pada maksud dan tujuan
(lihat MFK 4.1 EP 1). (R)
2.Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan ICRA renovasi bangunan, 10 TL
melaksanakan penilaian risiko dan hasil pemantauan kualitas udara akibat 5 TS
pengendalian infeksi (infection dampak renovasi 0 TT
control risk assessment/ICRA)
pada semua renovasi, kontruksi O  Lihat pelaksanaan renovasi
 dan demolisi sesuai dengan  Lihat laporan pelaksanaan renovasi
regulasi (lihat MFK 4.1 EP 2).
(D,O,W) W  Komite/Tim PPI
 IPCN
 Bagian Umum

TRANSMISI INFEKSI
Standar PPI 8
Rumah sakit melindungi pasien, pengunjung, dan staf dari penyakit menular serta melindungi
pasien yang mengalami imunitas rendah (immunocompromised) dari infeksi yang rentan mereka
alami.
Maksud dan Tujuan PPI 8, PPI 8.1 ; 8.2 dan 8.3
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang isolasi dan pemberian penghalang pengaman serta
menyediakan fasilitasnya. Regulasi ditetapkan berdasarkan bagaimana penyakit menular dan cara
menangani pasien infeksius atau pasien immuno suppressed. Regulasi isolasi juga memberikan
perlindungan kepada staf dan pengunjung serta lingkungan pasien (Lihat juga, P AP.3). Karena itu
rumah sakit perlu menetapkan regulasi sebagai berikut:
1) Pasien dengan penyakit infeksi airborne
 Penyediaan ruangan isolasitekanan negatif dengan ventilasi mekanis atau alami
 Penempatan pasien di unit-unit pelayanan rumah sakit termasuk di unit gawat darurat
 Penanganan dan transfer pasien dengan penyakit infeksi airborne mulai pasien masuk
rumah sakit sampai pasien pulang, meninggal atau dirujuk ke luar rumah sakit (lihat juga
PAP 3.5 EP 1, 2, 3), misalnya untuk pasien TB
 Prosedur kunjungan pasien
2) Penyediaan ruangan dan penempatan pasien yang imunosupresi yaitu suatu kondisi pasien
dimana terjadi penurunan reaksi pembentukan zat kebal tubuh atau antibodi akibat kerusakan
organ limfoid. Dengan adanya penurunan jumlah antibodi dalam tubuh, maka penyakit-
penyakit akan lebih leluasa masuk dan menginfeksi bagian tubuh
3) Penanganan pasien penyakit airborne bila terjadi ledakan (wabah) yang meliputi
penyediaan ruangan dan penempatan pasien, transfer antar unit dan keluar rumah sakit,
edukasi staf tentang pengendalian pasien penyakit infeksi airborne bila terjadi outbreak
4) supervisi dan monitoring oleh IPCN

Regulasi tersebut diatas sangat diperlukan mengingat kewaspadaan terhadap udara penting untuk
mencegah penularan bakteri infeksius yang dapat bertahan lama di udara. Pasien dengan infeksi
airborne di tempatkan di airborne infection isolation room (AIIR) yang biasa disebut ruangan
tekanan negatif yaitu ruang perawatan pasien yang dirancang untuk mengisolasi patogen yang ada
di udara, ruangan diupayakan atau dirancangan dengan ventilasi yang baik dengan pembuangan
udara terkontaminasi yang efektif, menurunkan konsentrasi droplet nuklei infeksius sehingga dapat
mengurangi risiko infeksi. Selain itu, exhaust dari ruangan tersebut juga tida di resirkulasi dalam
sistem HVAC (Heating, Ventilation dan Air conditioning). Kualitas ventilasi ini merupakan salah satu
faktor utama yang menentukan risiko pajanan di ruang isolasi. Pertukaran udara di ruangan isolasi
tersebut ≥ 12 per jam (ACH). Arah aliran udara yang diharapkan, dapat dicapai dengan ventilasi
alami atau mekanis.

Ketika ada wabah penyakit menular melalui udara dengan jumlah besar pasien yang menular,
namun ruang isolasi infeksi airborne yang diperlukan tidak tersedia atau tidak cukup jumlahnya
dan rumah sakit tidak mungkin dapat membangun segera ruangan tekanan negatif maka rumah
sakit dapat membangun ruang isolasi tekanan negatif sementara (temporary negative pressure
infection/TNPI). Dua sistem yang paling efektif untuk menciptakan TNPI melibatkan penggunaan
sistem penyaringan udara partikulat efisiensi tinggi (HEPA) yang membuang udara ke luar atau
membuang udara ke sistem udara kembali. Penggunaan TNPI mengikuti pedoman yang berlaku
dan harus mematuhi semua ketentuan dan peraturan-perundangan. Rumah sakit memiliki regulasi
yang tentang bagaimana mengelola pasien dengan infeksi airborne untuk waktu singkat ketika
ruang tekanan negatif tidak tersedia serta ketika ada gelombang besar/wabah pasien dengan
infeksi menular. Pembersihan ruangan yang benar selama pasien tinggal di rumah sakit dan
pemebrsihan kamar setelah pasien keluar rumah sakit dilakukan sesuai prinsip-prinsip pencegahan
dan pengendalian infeksi.

Kewaspadaan isolasi menciptakan hambatan antara manusia dan kuman, oleh karena itu
pengunjung pasien yang dirawat di ruang isolasi dan juga staf yang memasuki ruang/kamar isolasi
sebaiknya dibatasi.
Elemen Penilaian PPI 8 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penempatan pasien 10 TL
regulasi penempatan pasien dengan penyakit menular dan pasien yang - -
dengan penyakit menular dan mengalami immunocompromised 0 TT
pasien yang mengalami
imunitas rendah
(immunocompromised yang
meliputi 1) sampai dengan 4)
yang ada dimaksud dan
tujuan PPI 8, 8.1, 8.2, 8.3). (R)
2. Rumah sakit menyediakan O Lihat ruang isolasi untuk pasien dengan 10 TL
ruangan untuk pasien yang immunocompromised 5 TS
mengalami W  IPCN 0 TT
immunocompromised sesuai  IPCLN
dengan peraturan  Kepala/staf unit pelayanan
perundang- undangan. (O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti supervisi: 10 TL
supervisi dan monitoring oleh 1) Bukti form ceklis 5 TS
IPCN terhadap penempatan 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
pasien dengan
immunocompromised). (D)
Standar PPI 8.1
Rumah sakit menetapkan penempatan pasien dan proses transfer pasien dengan airborne
diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit.
Elemen Penilaian PPI 8.1 Telusur Skor
1. Penempatan dan transfer O Lihat penempatan pasien airborne diseases, 10 TL
pasien airborne diseases termasuk di ruang gawat darurat dan ruang 5 TS
sesuai dengan peraturan lainnya dan transfer pasien 0 TT
perundang-undangan
termasuk di ruang gawat W  Kepala/staf IGD
darurat dan ruang lainnya  Kepala/staf rawat jalan
(lihat PPI 8 EP 1). (O,W)  Kepala/staf rawat inap
 IPCN
 IPCLN
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti supervisi: 10 TL
supervisi dan monitoring oleh 1) Bukti form ceklis 5 TS
 IPCN terhadap penempatan
dan proses transfer pasien
airborne diseases wsesuai
dengan prinsip PPI. (D,O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan
monitoring ruang tekanan
negatif mekanis atau alami
dan penempatan pasien
secara rutin. (D,O,W)
4. Rumah sakit mempunyai
jejaring rujukan dengan
rumah sakit lainnya. (D,W)
Standar PPI 8.2
Rumah sakit menetapkan penempatan pasien infeksi "air borne" dalam waktu singkat jika rumah
sakit tidak mempunyai kamar tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
Elemen Penilaian PPI 8.2
1. Rumah sakit menetapkan
regulasi penempatan pasien
infeksi “air borne” dalam
waktu singkat jika rumah
sakit tidak mempunyai kamar
dengan tekanan negatif
(ventilasi alamiah dan
mekanik) di rumah sakit (lihat
di PPI 8 EP 1). (R)
2. Penempatan pasien infeksi
“air borne” dalam waktu
singkat jika tidak tersedia
kamar dengan tekanan
negatif sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan termasuk di ruang
gawat darurat dan ruang
2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
O Lihat penempatan dan transfer pasien
airborne diseases, termasuk di ruang gawat
darurat dan ruang lainnya
W  Kepala/staf IGD
 Kepala/staf rawat jalan
 Kepala/staf rawat inap
 IPCN
 IPCLN
D Bukti supervisi: 10 TL
1) Bukti form ceklis 5 TS
2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
O Lihat penempatan pasien dan hasil
monitoring secara rutin
W  Kepala/staf IGD
 Kepala/staf rawat jalan
 Kepala/staf rawat inap
 IPCN
 IPCLN
D Bukti tentang kerjasama RS dengan RS 10 TL
rujukan 5 TS
W 0 TT
 Kepala/staf IGD
 Kepala/staf rawat inap
Telusur Skor
R Regulasi tentang penempatan pasien infeksi 10 TL
“air borne” dalam waktu singkat jika rumah - -
sakit tidak mempunyai kamar dengan 0 TT
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan
mekanik) di rumah sakit.
O Lihat penempatan pasien dan hasil 10 TL
monitoring secara rutin 5 TS
0 TT
W  Kepala/staf IGD
 Kepala/staf rawat inap
 IPCN
 IPCLN
 lainnya. (O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti supervisi: 10 TL
supervisi dan monitoring oleh 1) Bukti form ceklis 5 TS
IPCN terhadap penempatan 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
pasien infeksi air borne dalam
waktu singkat jika tidak O Lihat penempatan pasien infeksi air borne
tersedia kamar dengan
tekanan negatif sesuai W  Kepala/staf IGD
dengan prinsip PPI. (D,O,W)  Kepala/staf rawat inap
 IPCN
 IPCLN
4. Ada bukti dilakukan edukasi D Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang 10 TL
kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi 5 TS
pengelolaan pasien infeksius lonjakan pasien masuk dengan penyakit 0 TT
jika terjadi lonjakan pasien menular (outbreak)
masuk dengan penyakit
menular (outbreak) dan tidak W  Kepala/staf rawat inap
tersedia kamar dengan  IPCN
tekanan negatif (ventilasi  IPCLN
alamiah dan mekanik). (D,W)
Standar PPI 8.3
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani lonjakan
mendadak (outbreak) penyakit infeksi air borne.
Elemen Penilaian PPI 8.3 Telusur s Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang skenario penempatan 10 TL
regulasi bila terjadi ledakan pasien bila terjadi ledakan pasien - -
pasien (outbreak) penyakit (outbreak) penyakit infeksi air borne 0 TT
infeksi air borne (lihat juga
PPI 8) . (R)
2. Rumah sakit menyediakan D Bukti skenario penempatan pasien bila 10 TL
ruang isolasi dengan tekanan terjadi outbreak 5 TS
negatif (ventilasi mekanik dan 0 TT
alami) bila terjadi ledakan O Lihat ketersediaan ruang isolasi dengan
pasien (outbreak) sesuai tekanan negatif, bila terjadi ledakan pasien
dengan peraturan
perundangan. (D,O,W) W  Komite/Tim PPI
 IPCN
 IPCLN
 Kepala/staf rawat inap
3. Ada bukti dilakukan edukasi D Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang 10 TL
kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi 5 TS
pengelolaan pasien infeksius ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi 0 TT
jika terjadi ledakan pasien air borne
(outbreak) penyakit infeksi air W
borne. (D,W)  Komite/Tim PPI
 IPCN
 IPCLN
 Kepala/staf rawat inap
Standar PPI 9
Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan adalah sarana efektif untuk mencegah
dan mengendalikan infeksi.
Maksud dan Tujuan PPI 9 dan PPI 9.1
Kebersihan tangan, menggunakan alat pelindung diri, disinfektan adalah sarana efektif untuk
mencegah dan mengendalikan infeksi. Oleh karena itu harus tersedia di setiap tempat asuhan
pasien yang membutuhkan barang ini. RS menetapkan ketentuan tentang tempat dimana alat
pelindung diri ini harus tersedia dan dilakukan pelatihan cara memakainya. Sabun, disinfek-tan,
handuk/tissu, alat lainnya untuk mengeringkan ditempatkan di daerah dimana tempat cuci tangan
dan prosedur disinfeksi tangan dilakukan (lihat juga, SKP.5 dan ARK.6)
Elemen Penilaian PPI 9 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang hand hygiene 10 TL
regulasi hand hygiene yang - -
mencakup kapan, di mana, 0 TT
dan bagaimana melakukan
cuci tangan mempergunakan
sabun (hand wash) dan atau
dengan disinfektan (hand
rubs) serta ketersediaan
fasilitas hand hygiene. (R)
2. Sabun, disinfektan, serta O Lihat kelengkapan fasilitas hand hygiene 10 TL
tissu/handuk sekali pakai antara lain sabun, disinfektan, serta 5 TS
tersedia di tempat cuci tissu/handuk sekali pakai tersedia di tempat 0 TT
tangan dan tempat cuci tangan dan tempat melakukan
melakukan disinfeksi tangan. disinfeksi tangan
(O)
3. Hand hygiene sudah S Peragaan hand hygiene oleh staf 10 TL
dilaksanakan dengan baik. 5 TS
(S,O) O Lihat pelaksanaan hand hygiene secara 0 TT
konsisten diarea yang sudah ditetapkan
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hand 10 TL
pelatihan hand hygiene hygiene 5 TS
kepada semua pegawai 0 TT
termasuk tenaga kontrak. W  Staf RS
(D,W)  Tenaga kontrak, magang dan tenant
Standar PPI 9.1
Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan digunakan
secara tepat apabila disyaratkan.
Elemen Penilaian PPI 9.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penggunaan APD 10 TL
regulasi penggunaan alat - -
pelindung diri, tempat yang 0 TT
harus menyediakan alat
pelindung diri, dan pelatihan
cara memakainya. (R)
2. Alat pelindung diri sudah O Lihat kepatuhan penggunaan Alat pelindung 10 TL
digunakan secara tepat dan diri /APD 5 TS
benar. (O,W) W Staf terkait 0 TT
3. Ketersediaan alat pelindung O Lihat ketersediaan alat pelindung diri 10 TL
diri sudah cukup sesuai 5 TS
 dengan regulasi. (O) 0 TT
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang 10 TL
pelatihan penggunaan alat penggunaan APD 5 TS
pelindung diri kepada semua W  Staf RS 0 TT
pegawai termasuk tenaga  Tenaga kontrak, magang dan tenant
kontrak. (D,W)
PENINGKATAN MUTU DAN PROGRAM EDUKASI
Standar PPI 10
Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien)
dengan menggunakan indikator yang secara epidemiologik penting bagi rumah sakit.
Maksud dan Tujuan PPI 10
Rumah sakit menggunakan indikator sebagai informasi untuk memperbaiki kegiatan PPI dan
mengurangi tingkat infeksi yang terkait layanan kesehatan sampai tingkat serendah mungkin.
Rumah sakit dapat menggunakan data indikator dan informasi dan membandingkan dengan
tingkat dan kecenderungan di rumah sakit lain.
Elemen Penilaian PPI 10 Telusur Skor
1. Ada regulasi sistem R Regulasi tentang manajemen data 10 TL
manajemen data terintegrasi terintegrasi antara data surveilens dan data - -
antara data surveilans dan indikator mutu, termasuk PMKP 2.1, PMKP 0 TT
data indikator mutu (lihat 7 dan MIRM 1.1
PMKP 2.1 EP 1, PMKP 7 dan
MIRM 1.1). (R)
2. Ada bukti pertemuan berkala D Bukti rapat tentang pembahasan hasil 10 TL
antara Komite PMKP surveilans dan merancang ulang untuk 5 TS
(Peningkatan Mutu dan perbaikan 0 TT
Keselamatan Pasien) dengan
Komite atau Tim PPI untuk W  Komite/Tim PMKP
membahas hasil surveilans  Komite/Tim PPI
dan merancang ulang untuk  Kepala bidang/divisi pelayanan
perbaikan. (D,W)
3. Ada bukti data dikumpulkan D Bukti pengumpulan data, analisis dan 10 TL
dan dianalisis untuk rencana perbaikannya 5 TS
mendukung kegiatan PPI 0 TT
termasuk data infeksi W  Komite/Tim PMKP
berdasar atas epidemiologik  Komite/Tim PPI
penting dimonitor dan
didokumentasikan (lihat PPI 6
EP 2 dan EP 3). (D,W)
4. Ada bukti penyampaian hasil D Bukti penyampaian hasil analisis data dan 10 TL
analisis data dan rekomendasi kepada Komite PMKP setiap 5 TS
rekomendasi kepada Komite tiga bulan 0 TT
PMKP setiap tiga bulan (lihat
PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W) W  Komite/Tim PMKP
 Komite/Tim PPI

Standar PPI 11
Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga
pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam pelayanan pasien.
Maksud dan Tujuan PPI 11
Agar program PPI efektif, harus dilakukan edukasi kepada staf tentang program PPI pada waktu
mereka baru bekerja di rumah sakit dan diulangi secara teratur. Edukasi di ikuti oleh staf
profesional,staf klinik, staf non klinik, pasien, keluarga pasien, pedagang, dan pengunjung. Pasien
dan keluarga didorong untuk berpartisipasi dalam implementasi propgram PPI.

Pelatihan diberikan sebagai bagian dari orientasi kepada semua staf baru dan dilakukan pelatihan
kembali secara berkala, atau paling sedikit jika ada perubahan regulasi dan praktik yang menjadi
panduan program PPI. Dalam pendidikan juga disampaikan temuan dan kecenderungan ukuran
kegiatan. (lihat juga KKS 7)

Berdasar atas hal diatas maka rumah sakit agar menetapkan Program Pelatihan PPI yang meliputi
pelatihan untuk
a) orientasi pegawai baru baik staf klinis maupun nonklinis di tingkat rumah sakit maupun di unit
pelayanan;
b) staf klinis (profesional pemberi asuhan) secara berkala;
c) staf non klinis;
d) pasien dan keluarga; dan
e) pengunjung

Elemen Penilaian PPI 11 Telusur Skor

1. Rumah sakit menetapkan R Program pelatihan dan edukasi tentang PPI 10 TL
regulasi program pelatihan - -
dan edukasi tentang PPI yang 0 TT
meliputi butir a) sampai
dengan e) yang ada pada
maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan untuk 10 TL
pelatihan untuk semua staf semua staf klinis dan non klinis oleh 5 TS
klinis dan nonklinis sebagai narasumber yang kompeten 0 TT
bagian dari orientasi pegawai 2) Bukti pelaksanaan orientasi pegawai
baru tentang regulasi dan baru
praktik program PPI. (lihat W
KKS 7 EP 2 dan TKRS 9 EP 6).  Diklat
(D,W)  Komite/Tim PPI
 Peserta pelatihan/orientasi
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pelatihan secara berkala 10 TL
edukasi secara berkala bila bila ada perubahan regulasi/ 5 TS
ada perubahan regulasi, kecenderungan khusus 0 TT
serta praktik program PPI W
dan bila ada kecenderungan  Diklat
khusus (new/re-emerging  Komite/Tim PPI
diseases) data infeksi untuk  Peserta pelatihan
staf klinis dan non klinis.
(D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, 10 TL
edukasi untuk pasien, keluarga dan pengunjung 5 TS
keluarga, dan pengunjung 0 TT
tentang program PPI. (D,W) W  Diklat
 Komite/Tim PPI
  Tim PKRS
 Pasien/keluarga
 Pengunjung

5. Ada bukti pelaksanan D Bukti penyampaian hasil pengukuran mutu 10 TL

penyampaian temuan dan keseluruh unit di RS secara berkala 5 TS
data berasal dari kegiatan W  Komite PPI 0 TT
pengukuran mutu/indikator  Komite PMKP
mutu (measurement) ke  IPCN
seluruh unit di rumah sakit  Ka unit
sebagai bagian dari edukasi
berkala rumah sakit (D,W)