PENGKAJIAN INTRANATAL

I. Data Umum
Inisial klien : Ny “ N “
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : IRT
Agama :Islam
Suku bangsa :Bugis
Status perkawinan : Kawin
Perkawinan ke :I
Lama perkawinan : 13 bln.
Pendidikan terakhir : Sarjana ( S1 )
Alamat : Perumnas Antang Blok B/32.
Tanggal pengkajian : 20 Mei 2003

Nama suami : Tn “ D “
Umur : 32 tahun
Pekerjaan : wira swasta
Agama :Islam
Alamat : Perumnas Antang Blok B/32.
Pendidikan terakhir : SMA ( T )

II. Data Umum Kesehatan

1. Tinggi badan / berat badan : 153 cm / 56 kg
2. BB sebelum hamil : 47 kg
3. Masalah kesehatan khusus : tidak ada
4. Obat – obatan : Tidak ada
5. Alergi (obat/mkn/bhn tertentu) : tidak ada
6. Diet khusus : tidak ada
7. Menggunakan : kaca mata min 1,75 (S) dan
1,25 ( D).
8. Lain – lain sebutkan : tidak ada
9. Frekwensi BAK : 5 – 6 kali / 24 jam
Masalah : tidak ada

1
 10. Frekwensi BAB : 1 x/hari
Masalah : tidak ada
11. Kebiasaan waktu tidur : Siang : kadang-kadang
( tidak rutin )
Malam jam 22.00 – 05.00

III. Data Umum Kebidanan

1. Kehamilan sekarang direncanakan
2. Status obstetrikus : G = I, P = 0, A = 0, usia kehamilan 42
minggu
3. HPHT = tanggal 28 – 7 – 2002, TP : tanggal 5 – 5 – 2003, TBJ 35
x 99 = 3465 gram
4. Belum punya anak sebelumnya
5. Tidak Mengikuti kelas prenatal
6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini 7 kali  3 kali di puskesmas,
2 kali di RS. Fatimah dan 2 kali di BPS
7. Belum pernah hamil sebelumnya
8. Tidak ada masalah kehamilan sekarang
9. Belum ada rencana KB
10. Pelajaran yang diinginkan saat ini : teknik pernafasan , relaksasi ,
nyeri dalam proses persalinan .
11. Setelah bayi lahir yang diharapkan membantu adalah suami.

IV. Riwayat Persalinan Sekarang

1. Mulai persalinan ( kontraksi / penngeluaran pervagina ) : tgl/jam :
20 mei 03 / 10. .30
2. Keadaan kontraksi 2 x/ 10 menit   20 ”
3. Frekwensi dan kualitas DJJ = 144 / mnt. Kualitas kuat.
4. Pemeriksaan fisik
Kenaikan BB selama kehamilan : 9 kg
TD = 110/80 mmHg, N = 80 /menit, P = 24 /menit, S = 37 ºC ( rectal ).
Kepala : rambut bersih, tidak muda tercabut, tidak nyeri.
Mata : konjungtiva merah muda, sklera tidak icterus, menggunakan kaca mata

2
 Hidung : simetris, bentuk normal tidak ada sekret, tidak ada tanda-tanda
kelainan
Telingan : Simetris, bentuk normal tidak ada sekret kesan tidak ada tanda-tanda
kelainan
Mulut : mukosa bibir kering, tidak sianosis, caries tidak ada.
leher : tidak ada pembesaran kelenjar/tyroid.
Jantung : BJ I/II murni.
Paru – paru : Bronchovesikuler, tidak ada bunyi tambahan.
Payudara : areola mamma lebih gelap, puting menonjol.
Abdomen : tidak ada striae, tidak ada bekas operasi, vena-vena abdomen tidak
tampak.
Pemeriksaan obstetric
Leopold I : TFU : 3 jari bawah pusat
Leopold II : posisi puki.
Leopold III : bagian terendah kepala
Leopold Iv : kepala bergerak dalam panggul, ( 2/5),
Kesan janin tunggal.
Ekstremitas tidak edema, tidak ada varises
Refleks KPR/APR positif.
5. Pemeriksaan dalam pertama tanggal 25 mei 03 , jam 09.00 oleh dr.
Mursyid Achmad
Hasil: portio lunak tebal, pembukaan 1 cm, ketuban (-), penurunan kepala HI, presentasi
kepala pelepasan air dan darah (+), panggul dalam kesan normal .
6. Ketuban pecah jam 03.00 , warna merah ( bercampur darah )
7. Hasil laboratorium : tanggal 20 mei 03.
Hb = 11, gr% ( 12-14 gr % )
3
Trombosit =195. 100 / mm ( 150-400. 000 mm 3 )
Leukosit = 9, 100 ( 5-10. 000 )
CT = 7 ‘ 15’ ( 9 - 15 /mnt )
BT = 1’ 30 ‘ ( 1 - 4 / mnt.
V. Data Psikososial
1. Penghasilan keluarga tiap bulan Rp. ± 500.000,-

3
 2. Perasaan ibu terhadap kehamilan sekarang sangat senang, karena
kehamilan yang pertama, laki – laki perempuan sama saja
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang, gembira dan
mengharap kelahiran bayi dengan selamat.
4. Respon sibling terhadap kehamilan sekarang : keluarga sangat
mengharapkan kehadiran bayinya..
LAPORAN PERSALINAN

I. Pengkajian Awal
1. Tanggal : 20 Mei 03 jam : 09.00
2. TTV
TD = 100/80 mmHg, N = 84 /mnt,
Suhu = 37 ºC P = 24 /mnt
3. Pemeriksaan palpasi abdomen : TFU = 3 jbpx, situs memanjang, puki, bagian
terendah kepala,
TBJ = 35 cm x 99 cm = 3465 gram
4. Hasil pemeriksaan dalam
Hasil portio lunak tipis, pembukaan 4 cm, ketuban +, penurunan kepala HI , panggul
dalam kesan normal, + presentasi Kepala UUK
5. Persiapan perineum : perineum letak tinggi, sehingga tidak dilakukan episiotomi
6. Tidak dilakukan klisma, karena sebelum masuk RS klien sudah BAB dan klien
sudah masuk ke WC cuci kaki dan BAB pada saat baru masuk RS.
7. Pengeluaran pervagina = lendir campur darah
8. Perdarahan pervagina ada
9. kontraksi uterus : 2 x 10 mnt  40’’ – 45” detik
10. DJJ = kuat dan teratur, 144 /menit
11. Status janin : hidup, tunggal.

II. KALA PERSALINAN

Kala I
1. Mulai persalinan : tanggal 20 mei 2003 , jam 05.30 di rumah
2. Tanda & gejala : keluar cairan lendir dan darah dari vagina.
3. TD = 110/90 mmHg, N= 84 x/mnt,

4
 P = 24 /mnt, S = 37 ºC.
4. Hasil pemeriksaan dalam I : jam 09.00
Hasil portio lunak, mendatar, pembukaan 4 cm, ketuban +, penurunan kepala HI -HII,
posisi uuk sulit dinilai, panggul dalam kesan normal, pelepasan : lendir dan darah (+)
5. Lama kala I = 7 jam 5 menit .
6. Keadaan psikososial
Ekspresi wajah klien meringis menahan sakit kadang-kadang merintih kesakitan. Klien
mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang, rasa ingin bab saat his datang
Klien selalu bertanya jam berapa anaknya akan lahir, klien bertanya apakah anaknya
sehat, kenapa terasa sangat sakit sekali klien nampak tidak mau ditinggalkan oleh
keluarganya.
7. Kebutuhan khusus klien tidak ada
8. Tindakan : menganjurkan cuci kaki, BAK/BAB berwudhu, mengingatkan teknik
bernafas dalam melalui hidung dan keluarkan secara perlahan melalui mulut, menyarankan
tidur miring ke kiri, jangan mengedan sebelum dianjurkan, usahakan banyak minum, bila
perlu makan untuk menambah tenaga persiapan melahirkan.
9. Pengobatan tidak ada
10. Lain – lain
Abdomen tampak tegang saat his datang, klien tampak gelisah, kadang-kadang berteriak
kesakitan, tampak menahan sakit, banyak berkeringat, tidak ada nafsu makan dan minum.
Observasi kemajuan persalinan
Tgl / jam Kontraksi uterus DJJ Tek. Darah
22 mei – 2003
08.30 140 x/ mnt 110/80

09.00 140 x/1mnt 100/80

09.30 140 x/1mnt 110/90

10.00 140 x /1mnt 100/80

10.30 140 x /1mnt 110/80

2 x 10’  25” – 30” 140 x /1mnt 110/80
11.00
2 x 10’  40” – 45” 144 x /1mnt 110/90
11..30
3 x 10’  40” – 50” 144 x /1mnt 110/80
12 .00
4 x 10’  45” – 55” 144 x /1mnt 110/80
12 .30
4 x 10’  50” – 55” 144 X/ mnt 110/80
13. 00

5
 KLASIFIKASI DATA KALA I
DATA SUBYEKTIF DATA OBJEKTIF
 Klien mengeluh nyeri perut  Kontraksi uterus 2x /10’ lamanya 40”-45”
 G1.P1A0
bagian bawah tembus ke  Ekspresi wajah meringis .
belakang.  Abdomen tampak tegang saat his.
 Klien selalu memegang bagian pinggul belakang saat His
 Klien sering bertanya tentang  Klien tampak berkeringat banyak
 Klien tampak lemah
kelahiran anaknya.  Klien Tampak menahan rasa sakit
 Klien mengatakan tidak ada  Klien nampak gelisah dan kadang merintih kesakitan
 Klien miksi 7 kali , 4 kali perkateter.
nafsu makan
 Klien sering memegang kandung kencingnya.
 Klien mengatakan perasaan
 Klien tampak tidak mau ditinggalkan keluarganya.
ingin BAK  Bibir tampak kering
 Djj 144 / mnt, kualitasnya kuat.
 Klien mengatakan tegang pada
 Hasil palpasi :
kandung kencing Leopold I : TFU : 3 jari bawah pusat
Leopold II : posisi puki.
Leopold III : bagian terendah kepala
Leopold IV : kepala bergerak dalam panggul, ( 2/5),
Kesan janin tunggal.
 Hasil pemeriksaan dalam
 Portio
lunak tebal
 Pembuka
an 1 cm
 Ketuban
(- )
 Presentas
i Kepala UUK
 Penuruna
n HI,
 Pelepasa
n air + darah
 Kesan
panggul normal
 Tanda – tanda vital :
 T : 130/90 mmHg
 N : 92 x/mnt
 P : 20 x/mnt
 S : 36,5 ºC

6
 ANALISA DATA KALA I
DATA
NO. ETIOLOGI MASALAH
SUBYEKTIF / OBYEKTIF
1. DS : Kontraksi uterus Nyeri
 Klien mengeluh nyeri perut bagian ↓

bawah tembus ke belakang. Penurunan bagian bawah janin

↓
DO :
Penambahan dilatasi serviks
 Kontraksi uterus 2x /10’ lamanya
↓
40”-45”
Peregangan otot polos
 Ekspresi wajah meringis
↓
 Klien tampak berkeringat banyak
Menekan ujung saraf sensoris
 Klien nampak gelisah dan kadang- dan saraf simpatis
kadang merintih kesakitan. ↓
 Abdomen tampak tegang saat his. Trnasmisi
 Klien selalu memegang bagian ↓

pinggul belakang saat His Transmisi

 Hasil pemeriksaan dalam

Transduksi
 Portio lunak tebal
 Pembukaan 1 cm Modulasi
 Ketuban (-)
 Penurunan HI,
 Pelepasan air + darah Dipersepsikan sebagai nyeri
 Presentasi kepala UUK

DS :
 Klien mengatakan tidak ada nafsu
makan dan minum.
DO :
2.  Klien tampak berkeringat banyak Proses persalinan kala I
Klien tampak lemah ↓ Risiko Defisit

 T : 130/90 mmHg Kontraksi uterus volume cairan

 N : 92 x/mnt ↓
Met. tubuh meningkat

7
  P : 20 x/mnt ↓

 S : 36,5 ºC berkeringat banyak

↓
meningkatnya kehilangan cairan
tubuh
DS :
↓
 klienmmengatakan perasaan ingin
Risiko defisist volume cairan
BAK
 Klien mengatakan tegang pada
3. kandung kencing
Persalinan kala I
DO : ↓ Perubahan pola
Turunnya kepala keBAP eliminasi /BAK
 Klien miksi 7 kali , 4 kali ↓
perkateter. Tekanan mekanik dari bagian
presentasi
 Miksi dengan kateter sementara ↓
mempressing vesika urinarius
klien sering memegang kandung
↓
kencingnya. desakan isi dari vesika urinarius
↓
merangsang pembukaan spinkter
DS : ↓
frekuensi miksi meningkat
 Klien selalu menanyakan kapan
anaknya akan lahir.
DO :
 Klien tampak gelisah Proses persalinan pertama
 Klien tampak tidak mau diting ↓
galkan oleh keluarganya Belum ada pengalaman
4.  sebelumnya Cemas
↓
Merupakan stressor
↓
Mekanisme koping
Tidak efektif
↓
Cemas

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

8
NO Masalah keperawatan Tgl ditemukan Tgl teratasi
1. Nyeri berhubungan dengan kontraksi 20 Mei 2003
kontraksi uterus

2. Risiko defisit volume cairan 20 Mei 2003 20 Mei 2003

berhubungan dengan peningkatan
metabolisme tubuh
3. 20 Mei 2003
Perubahan pola eliminasi BAK
berhubungan dengan kompressi kepala
4. pada vesika urinaria 20 Mei 2003 20 Mei 2003

Kecemasan berhubungan dengan

dysfungsi koping yang efektif

9
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA I
Hari Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasionalisasi
Tanggal Keperawatan
1. Selasa Nyeri b/d kontraksi uterus ditandai Klien mampu ber 1. Kaji derajat ketidak 1. Reaksi nyeri adalah indi
20-05-03 dengan : adaptasi dgn nyeri nyaman melalui isyarat vidual dan berdasarkan
DS : dengan kriteria : verbal dan non verbal pada pengalaman nyeri, latar
 Klien mengeluh nyeri perut bagian  Keluhan secara respon nyeri. belakang budaya.
bawah tembus ke belakang. verbal berkurang 2. Observasi His, DJJ, VT, 2. untuk mengetahui
DO :  Klien dapat tanda-tanda vital dan palpasi kemajuan persalinan, keadaan
 Kontraksi uterus 2x /10’ lamanya menahan nyerinya janin serta keadaan ibu.
40”-45”  Klien dapat 3. Hadirkan keluarga untuk 3. memberikan dukungan
 Ekspresi wajah meringis mengontrol nyeri mendampingi ibu moril
 Abdomen tampak tegang saat his saat kontraksi
 Klien selalu memegang bagian datang 4. Ajarkan keluarga 4. massage pada bokong
pinggul belakang saat His melakukan massage pada akan menghambat nosiseptor
 Hasil pemeriksaan dalam derah bokong untuk menduduki reseptor
 Portio lunak tipis nyeri sehingga memblok
 Pembukaan 4 cm penyampaian nyeri ke
 Ketuban (+) hipotalamus( korteks cerebri).
 Penurunan HI, 5. informasi yang cukup
 Pelepasan lendir + darah dapat mengurangi kecemasan
5. Berikan HE pada klien dan merupakan salah satu
bahwa nyeri merupakan aspek sayang ibu.
indikasi positif yang mutlak 6. Meningkatkan rasa
ada. adaptasi klien terhadap nyeri.

6. Beritahu penyebab rasa 7. teknik relaksasi akan

nyeri dan jelaskan bahwa merangsang produksi endorfin
rasa nyeri adalah hal yang dan enkafalin yang
normal. merupakan analgesik dalam
7. Ajarkan teknik relaksasi tubuh yang dapat
pada pasien . meminimalkan nyeri dengan
menghambat nosiseptor.

1. kalori dibutuhkan
sebagai sumber energi

10
 . selama proses persalinan dan
Tidak terjadi defisit elektrolit penting untuk
Risiko defisit volume cairan b / d volume cairan mencegah dehidrasi.
peningkatan metablisme tubuh, inktake dengan kriteria : 1. Pertahankan kalori dan 2. cairan lebih cepat
2. Selasa kurang yang ditandai dengan :  klien mampu elektrolit melalui lambung dibanding
20-05-03 DS : minum secara dengan makanan padat untuk
 Klien mengatakan tidak ada nafsu adekuat. mencegah kekurangan
makan dan minum..  Turgor kulit cfairan tubuh.
DO : baik. 3. memenuhi kebutuhan
 Klien tampak berkeringat banyak  Tidak 2. Anjurkan minum air putih cairan tubuh dan elektrolit
 Klien tampak lemah ditemukan tanda- selama proses persalinan jika secara adekuat.
tanda defisit tidak mual dan muntah.
Perubahan pola eliminasi BAK b / d cairan tubuh.
kompressi kepala pada vesika urinarius 1. frekuensi berkemih
ditandai dengan 3. Kolaborasi pemberikan lebih sering dalam proses
DS : cairan intra vena secara persalinan sehingga dapat
3. selasa  klienmmengatakan perasaan ingin Klien menunjukkan rutin . mengoreksi cairan yang
20-05-03 BAK pola eliminasi BAK hilang.
 Klien mengatakan tegang pada kembali normal 2. kandung kemih yang
kandung kencing dengan kriteria : 1. catat dan observasi penuh menimbulkan
DO :  Frekuensi jumlah dan frekuensi ketidaknyamanan dan
 Klien miksi 7 kali, 4 kali berkemih 6-7 berkemih. menghambat turunnya kepala.
perkateter. kali/hari 3. meningkatkan
 Miksi dengan kateter sementara  Kateter tidak pengetahuan ibu sehingga ibu
klien sering memegang kandung terpasang 2. kosongkan kandung merasa lebih tenang.
kencingnya.  Vesika kemih tiap 2 jam. 4. membantu dalam
urinaria tidak mengosongkan kandung
penuh kemih sehingga penurunan
kepala ke pelviis tidak
.. 3. jelaskan fisiologi terganggu oleh karena distensi
kesering an BAK. kandung kemih.

4. penatalaksanaan 1. Mengidentifikasi tingkat

pemasangan kateter intervensi yang perlu
sementara. diberikan.

11
 2. Klien akan mengalami
peningkatan cemas/ kehi
Cemas b/d kurangnya pengetahuan langan kontrol bila dibiasa
tentang proses persalinan ditandai Klien akan menun kan tanpa perhatian.
dengan : jukkan kecemasan
DS : berkurang dengan 1. Kaji tingkat cemas klien 3. Infomasi yang jelas memu
 Klien selalu menanyakan kapan kriteria : melalui isyarat verbal dan dahkan ibu untuk memaha mi
4. selasa anaknya akan lahir.  Kegelisahan klien non verbal dan mengerti proses
20-05-03 DO : berkurang persalinan sehingga
 Klien tampak gelisah  Klien dapat meng 2. Beri dukungan moril kecemasannya berkurang.
 Klien tampak tidak mau diting ikuti proses per
galkan oleh keluarganya salinan dengan 4. Kelainan posisi akan mem
baik. perlambat proses persalinan.
 Klien dapat
beradaptasi 3. Berikan informasi mengenai
dengan proses proses dan kemajuan
persalinan. persalinan.

4. Pantau turunya janin,

presentasi dan posisi

12
 IMPLEMENTASI KALA I

Tanggal Kode DX Jam Tindakan Keperawatan

selasa 1 09.00 1. Mengkaji derajat ketidaknyaman melalui isyarat verbal dan
20-05-03 non verbal pada respon nyeri.
Hasil : Klien mengatakan perut bgn bawah semakin sakit dan
semakin sering datangnya, klien tampak semakin meringis
kesakitan & gelisah bahkan kadang-kadang mengeluarkan
suara rintihan

09.15 2. Memberitahu penyebab rasa nyeri dan menjelaskan bahwa rasa

nyeri adalah hal yang normal, yaitu dengan adanya kontraksi
pada perut, yang menyebabkan kepala akan terdorong ke
bawah/ kejalan lahir sehingga timbul peregangan, akibatnya
timbul nyeri.
09.30 Hasil : klien dapat menyebutkan kembali apa yang telah
dijelasan.
3. Mengajarkan keluarga melakukan massage pada daerah
bokong
Hasil : Keluarga klien mampu melaksanakan dan dilakukan
oleh keluarga klien yang mendampingi.
10.00
4. Menghasdirkan keluarga untuk memberi dukungan dalam
proses persalinan.
Hasil : Orang tua (ibu) menemani klien.

5. Mengajarkan tehnik pernafasan yaitu menarik nafas dalam

melalui hidung dan mengeluarkan secara perlahan melalui
mulut secara teratur pada saat timbul his.
10. 30 Hasil : Klien mengikuti anjuran.

6. Mengobservasi his, pembukaan serviks dan TTV

Hasil :
2 x 10’  25” – 30” T : 110/80 mmHg
2 x 10’  40” – 45” T : 110/90 mmHg
11.00 3 x 10’  40” – 50” T : 110/80 mmHg
11.30 4 x 10’  45” – 55” T : 110/80 mmHg
12.00 4 x 10’  50” – 55” T : 110/80 mmHg  = 10 cm
12.30 DJJ : 144 x/mnt
13.00 Hsil pemeriksaan dalam teraba UUK searah dengan pintu atas
pangggul. Pelepasan lendir dan darah, ketuban (-) Tampak
perineum menonjol, anus & vulva terbuka, nampak dorongan
untuk meneran
TTV :
T : 120/80 mmHg
N : 84 x/I
P : 24 x/I
S : 37 C

1. mempertahankan kalori dan elektrolit

Hasilnya : memberikan makananan dan snack serta

13
Selasa 2. 10.15 memberikan minum susu sebelum masuk kala II.
20-05-03 2. menganjurkan minum air putih selama proses persalinan jika
tidak mual dan muntah.
Hasilnya :
jam 09. 00  150 ml.
Selasa 3 jam 10.00  100 ml,
20- 05- 03 jam 10. 30  120 ml
jam 11. 30  150 ml.
3. Memberikan cairan intra vena secara rutin .
Hasilnya : infus Rl 2 kolf ( 1000 ml ) 20 tetes /mnt. Botol III
12. 15
1. mencatat dan mengobservasi jumlah dan frekuensi berkemih.
Hasilnya : 4 kali dilakukan perpoley kateter
Jam o8.30  300 ml ( kateter)
Jam 09.15  200 ml ( kateter )
Jam 10. 45  250 ml ( kateter)
Jam 12.00  200 ml ( kateter)
2. mengosongkan kandung kemih tiap 2 jam.
Hasilnya :
09.25 Jam o8.30  300 ml ( kateter)
Jam 09.15  200 ml ( kateter )
selasa 4 Jam 10. 45  250 ml ( kateter)
20-05-03 Jam 12.00  200 ml ( kateter)
3. penatalaksanaan pemasangan kateter sementara.
10.00 Hasilnya dilakukan sesuai jadual pada intervensi diatas.

1. Mengkaji tingkat cemas klien

Hasil tingkat kecemasan sedang yaitu klien nampak selalu
10.15 menatap pada keluarga yang mendampingi dan selalu bertanya
tentang proses persalinannya kapan akan melahirkan
2. Memberi dukungan moril pada klien dengan penuh ramah
dan bersahabat dengan menggunakan bahasa daerah klien serta
mengajarkan klien untuk mendekatkan diri kepada Tuhan
YME.
10.45 Hasil : ibu berdoa sesuai keyakinan (islam)
3. Memberikan penjelasan tentang perkembangan kontraksi
uterus dan pengaruh his terhadap membukanya serviks dan
majunya persalinan yaitu kontraksi rahim baik dan menunjang
dalam proses persalinan yang normal.
Hasil klien mengerti
4. Memantau turunnya janin, presentasi dan posisi :
Hasil : Janin turun secara spontan

CATATAN PERKEMBANGAN KALA I

No. Hari/Tgl Dx. Kep Jam E v a l u a s i

1. Selasa I 13.00 S:
20-05-03  Klien mengatakan perut bagian bawah semakin sakit &
semakin sering datangnya

O:

14
  Klien nampak semakin meringis kesakitan dan gelisah,
kadang-kadang mengeluarkan suara rintihan.
 Tampak perineum menonjol, anus & vulva terbuka
 Nampak dorongan untuk meneran
 His : 4 x/10’mnt  50”– 55”
 DJJ : 144 x/mnt
 Pembukaan lengkap
 Ketuban -
 Portio tidak teraba, Penurunan H.IV
TTV :
T : 110/ 80 mmHg N : 84 /mnt.
P : 24 / mnt S : 37. oC
A : Nyeri semakin kuat dan semakin sering dirasakan
P : Lanjutkan intervensi

S:
2. Selasa II 13.00  Klien mengatakan tidak ada nafsu makan dan minum..
20– 05-03 O : Klien tampak berkeringat banyak
Klien tampak lemah
A : pemenuhan cairan terpenuhi
P:-

S:
3. Selasa III 12.45  Klien mmengatakan perasaan ingin BAK
20– 05-03  Klien mengatakan tegang pada kandung kencing
O:
 Klien miksi 7 kali , 4 kali perkateter. Kurang lebih 900 cc
 Miksi dengan kateter sementara klien sering memegang
kandung kencingnya.
A : klien masih dipasang kateter bila ingin miksi.
P : lanjutkan intervensi.
4. Selasa IV 12.00
20 -05 -03 S: -
O : Klien nampak mampu beradaptasi dengan proses
persalinan.
A : Masalah dianggap telah teratasi ditandai dengan :
Klien mampu memahami keadaannya
Klien sudah tidak bertanya lagi kapan akan melahirkan
P: -
 Kala II

Mulai tanggal : 20 Mei 2003 jam 13.25.

Lama kala II : 25 menit
Tanda dan gejala : perineum tipis, menonjol, vulva dan anus membuka , ibu ibu ingin
mengejan pembukaan lengkap, kepala berada di introitus vagina
Upaya meneran : teknik MC. Rhoberth.
Keadaan psikososial : klien tidak berteriak-teriak dan tidak rewel .
Tindakan : persiapkan bak partus dan bak hecting yang telah berisi alat yang
lengkap.

CATATAN KELAHIRAN BAYI

Bayi lahir jam : 13. 25

15
Nilai apgar 1 mnt : 7 dan 5 mnt : 9
Perineum ruptur : tingkat III
Dilakukan bonding ibu dan bayi.
Pengobatan : tetes mata dengan anti biotik, pemebrian injeksi PP
Perawatan : bungkus bayi untuk menghindari hipotermi.

PENYIMPANGAN KDM KALA II

KLASIFIKASI DATA KALA II

DATA SUBYEKTIF
 Klien mengatakan perut
bagian bawah semakin sakit &
semakin sering datangnya
DATA OBJEKTIF
 Klien kadang mengeran kesakitan
 Klien nampak semakin meringis kesakitan dan
gelisah
 Tampak perineum menonjol, anus & vulva
terbuka
 Nampak dorongan untuk meneran
 Ruptur pada mukosa vagina, kulit perineum, otot
sekitar anus.
 His : 5 x/10’mnt  50”– 55”
 DJJ : 144 x/1’
 Pembukaan lengkap 10 cm

16
 Ketuban -
 Portio tidak teraba , Penurunan H . IV
 TTV :
T : 110/80 mmHg N : 84 / mnt
P : 24 x/ mnt S : 37 oC
 TBJ = 35 x99 = 3465 gram
 Lama kala II : 25 menit.
 Bentuk perinuem tipis.

17
 ANALISA DATA KALA II
DATA
NO. ETIOLOGI MASALAH
SUBYEKTIF / OBYEKTIF
1. DS : Proses persalinan kala II Nyeri
 Klien mengatakan perut bagian ↓
bawah semakin sakit & semakin sering Pembukaan serviks 10 cm
datangnya ↓
His kuat dan cepat
DO : ↓
 Klien kadang mengeran kesakitan Kepala janin berada di dasar
panggul
 Klien nampak semakin meringis
↓
kesakitan dan gelisah
Tekanan pada rektum
 Tampak perineum menonjol, anus ↓
& vulva terbuka Perasaan bab
 Nampak dorongan untuk meneran ↓
 Ruptur pada mukosa vagina, kulit Kepala janin tampak di vulva
perineum, otot sekitar anus. ↓
 His : 5 x/10’mnt  50”– 55” Nyeri dipersepsikan
 DJJ : 144 x/mnt ↓
Nyeri
 Pembukaan lengkap 10 cm
 Ketuban -
 Portio tidak teraba , Penurunan H
IV
 TTV :
T : 120/80 mmHg N : 96 x/1’
P : 20 x/I S : 36,5 oC

Proses persalinan kala II risiko

2. ↓ ruptur perineum
DS : - Kontraksi uterus disertai tekanan
DO : - intra abdominal dan tekanan
 Tampak perineum menonjol, tipis, uterus meningkat
anus dan vulva terbuka ↓
 Nampak dorongan untuk meneran Dorongan kepala ke arah luar
 TBJ = 35 x 99 = 3465 gram ↓
Regangan perineum
↓
Menimbulkan laserasi / ruptur
perineum

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

NO Masalah keperawatan Tgl ditemukan Tgl teratasi

18
1. Nyeri berhubungan dengan intensitas 20 Mei 2003
kontraksi

2. Risiko defisit volume cairan 20 Mei 2003

berhubungan dengan intake cairan yang
tidak adekuat 20 Mei 2003

3. Perubahan pola eliminasi BAK 20 Mei 2003

berhubungan dengan kompressi kepala
4.. pada vesika urinaria 20 Mei 2003

Kecemasan berhubungan dengan 20 Mei 2003

dysfungsi koping yang efektif

19
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA II
Hari Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasionalisasi
Tanggal Keperawatan
1. Selasa Nyeri b/d turunnya kepala janin, Nyeri dapat teratasi 1. Pertahankan kandung kemih 1. Kandung kemih yang kosong
20-05-03 meregangnya perineum ditandai dengan dengan criteria : tetap dalam keadaan kosong akan memperlan car penurunan
:  Ibu dpt mengon bagian terendah janin dan
DS : trol rasa nyeri yg mengu rangi tekanan sehingga
sirkulasi lancar
 Klien mengatakan perut bagian dihadapinya
bawah semakin sakit & semakin  Ibu mengerti 2. Ajarkan klien dalam 2. Dapat memblok impuls nyeri
sering datangnya tentang proses penggunaan tehnik pernafasan dalam korteks serebri melalui
DO : timbulnya nyeri. atau relaksasi yang tepat respon kondisi dan stimulasi
 Klien kadang mengeran  Ibu tidak terlalu kutan dan meningkatkan
kesakitan kesakitan. suplay O2 intra uterine
 Klien nampak semakin 3. Anjurkan klien utk menga tur 3. Memaksimalkan upaya untuk
meringis kesakitan dan gelisah upaya untuk mengejan, selama mengelurkan janin
 Tampak perineum menonjol, kontraksi
anus & vulva terbuka 4. Ajarkan tehnik distraksi 4. Merangsang pengeluaran
 Nampak dorongan untuk dengan mengalihkan anagetik endogen
meneran perhatian
5. jelaskan penyebab rasa nyeri 5. Meningkatkan rasa adaptasi
 His : 5 x/10’mnt  50”– 55” itu adalah hal yang normal klien terhadap nyeri.
 DJJ : 144 / mnt 6. Observasi his 6. Mengetahui perkembangan
 Pembukaan lengkap 10 cm keadaan klien sehingga
sehingga dapat diberikan
 Ketuban -
intervensi yang tepat.
 Portio tidak teraba , Penurunan 7. memperbaiki kontraksi uterus
H IV 7. berikan oxytosin 10 unit sebagai manajemen kala II
 TTV :
T : 110/80 mmHg N : 84 / mnt
P : 24 / mnt S : 37 oC 1. Membantu meningkatkan
Jaringan perineum peregangan bertahap dari
tetap utuh dengan 1. Ajarkan posisi yang tepat pada perineal dan jaringan vagina
kriteria : saat akan partus 2. menghinari fixasi yang kuat agar
 Ruptur tangan tidak licin saat menahan
2. Selasa Risiko ruptur perineum b/d proses perineum tidak 2. Letakkan duk steril pada perineum

20
20-05-03 kelahiran dan besarnya janin ditandai terjadi perineum 3. siap untuk melakukan tindakan
dengan : pertolongan
DS : - 3. Buka tutup partus set 4. menghindari penularan
DO :-
4. Pakai sarung tangan pada 5. menghindari elastisitas perineum
 Tampak perineum menonjol, kedua tangan dan elastisitas clitoris serta
anus & vulva terbuka 5. Saat sub occiput tampak mencegah terjadinya ruptur
 Nampak dorongan untuk dibawah sympisis, tangan
meneran kanan melindungi perine um
 TBJ = 35 x 99 = 3465 gram dengan dialas lipatan kain
dibawah bokong ibu,
sementara tangan kanan
menahan puncak kepala agar 6. menghindari terjadi aspirasi
bayi tidak terjadi defleksi yang cairan ketuban, dan
terlalu cepat. membebaskan jalan nafas
6. Setelah kepala lahir melap dgn
kasa steril pada hidung dan
mulut janin dari lendir, darah 7. menghindari adanya cidera janin,
dan air ketuban mempermudah penge luaran
7. Memeriksa adantya lilitan tali janin.
pusat pd leher janin, hasil tdk 8. putaran paksi luar merupakan
ada lilitan. fisiologis dalam proses
8. Menunggu hingga kepa la persalinan
janin selesai melaku kan
putaran paksi luar secara 9. melahirkan trokanter dan
spontan. belakang
9. Setelah kepala janin
menghadap kepaha ibu,
tempatkan kedua tela pak tgn
pd sisi kepala janin, tarik secara
hati2 kearah bawah sampai
bahu posterior/belakang lahir. 10. Melahirkan badan
10. Setelah bayi lahir, tangan
kanan menyanggah kepala,
leher dan bahu janin bagian
posterior dengan posisi ibu jari
pada lehar (bagian bawah
kepala ) dan keempat jari pada
bahu dan dada/punggung janin

21
 sementara tangan kiri
memegang lengan dan bahu
janin bagian anterior saat badan
dan lengan lahir.
11. Setelah badan dan lengan
lahir, tangan kiri menyu suri 11. Melahirkan bayi secara
punggung ke arah bokong dan keseluruhan bayi ( badan dan
tungkai bawah (selipkan jari kaki )
telunjuk tangan kiri diantara
kedua lutut janin)
12. Periksa keadaan umum,
perdarahan, TFU, tanda –
tanda vital. 12. Memantau kondisi ibu.

22
 IMPLEMENTASI KALA II
Tanggal Kode DX Jam Tindakan Keperawatan
Selasa 1 10.05 1. Mempertahankan kandung kemih agar tetap kosong.
20-05-03 Hasil : melakukan kateter jumlah urine 150 cc
2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tehnik pernafasan atau relaksasi yg
tepat.
Hasil : Klien melakukan teknik pernafasan dan relaksasi.
3. Menganjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan, selama
kontraksi
Hasil : Klien mengejan karena his sudah adekuat.
4. Mengajarkan tehnik distraksi dgn mengalihkan perhatian
Hasil : dampak nyeri berkurang
5. Menjelaskan penyebab rasa nyeri itu adalah hal yang normal
Hasil : menunjukkan respon peningkatan pengetahuan terhadap respon
fisiologis nyeri .
6. Mengobservasi his dan pembukaan serviks
Hasil : his adekuat 5 X 10 mnt/  50 “ – 55”

Selasa 2 12.20 1. Menganjurkan klien untuk tidak mengangkat bokong pada saat partus dan
20-05-03 mengangat kepala melihat perut saat mengedan kuat
Hasil : Klien melakukan anjuran .
2. Meletakkan duk steril di bokong ibu
3. Membuka tutup partus set
4. Memakai sarung tangan pada kedua tangan
5. Saat sub occiput tampak dibawah sympisis, tangan kanan menyokong
perineum dengan dialas duk steril dibawah bokong ibu, sementara tangan
kanan menahan puncak kepala ‘
Hasil : bayi lahir secara perlahan mengikuti proses fisiologis
6. Setelah kepala lahir melap dgn kasa steril pada hidung dan mulut janin dari
lendir , darah dan air ketuban
7. Memeriksa adantya lilitan tali pusat pd leher janin, hasil tdk ada lilitan.
8. Menunggu hingga kepala janin selesai melaku kan putaran paksi luar
secara spontan.
9. Setelah kepala janin menghadap kepaha ibu, tempatkan kedua tela pak tgn
pd sisi kepala janin, tarik secara hati2 kearah bawah sampai bahu
posterior/belakang lahir “ lahir bahu depan dan belakang “
10. Setelah bayi lahir, tangan kanan menyanggah kepala, leher dan bahu janin
bagian posterior dengan posisi ibu jari pada lehar (bagian bawah kepala )
dan keempat jari pada bahu dan dada/punggung janin sementara tangan kiri
memegang lengan dan bahu janin bagian anterior saat badan dan lengan
lahir.
11. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung ke arah
bokong dan tungkai bawah (selipkan jari telunjuk tangan kiri diantara
kedua lutut janin) lahir seorang bayi ♂ seluruhnya secara spontan LBK BB
= 4200 gram, PB = 50 cm, Apgas skor = 7/9, Placenta belum lahir,.
12. ada perdarahan 100 cc, TFU masih setinggi pusat, kandung kencing
kosong, uterus terasa lembek, ada robekan perineum

CATATAN PERKEMBANGAN KALA II

No. Hari/Tgl Dx. Kep Jam E v a l u a s I
1. selasa I 13.00 S : Ingin sekali BAB dan keinginan meneran, perut

23
 20– 05- masih terasa nyeri sampai ke belakang.
2003 O : Klien tampak meneran dengan kuat dan terkoordi-
nasi, akhirnya lahirlah anak perempuan dengan BB
: 3000 gram, PB : 50 Cm A/S : 8/10
A : Nyeri masih dirasakan, tapi klien sudah mampu
ber- adaptasi dengan nyeri ditandai dengan : Klien
sudah tidak merintih lagi karena kesakitan

S:-
O : Ada robekan pada perineum
Bayi ♂ telah lahir dengan PBL= 50 cm dan BBL=
2. selasa II 05.55 4200 gram
20– 05- Ada perdarahan : 100 cc
2003 Tinggi fundus uteri masih setinggi pusat
Kandung kencing kosong
Uterus terasa lembek
Placenta belum lahir
A : Menunjukkan adanya robekan perineum derajat III
P : Lanjutkan intervensi

24
  KALA III
Tanda dan gejala : TFU 1 jari diatas pusat , perdarahan ± 200 cc uterus menjadi bundar.
Plasenta lahir : 13. 40
Cara lahir plasenta : kesan komplit, kotilodon lengkap.
Karakteriostik plasenta
 ukuran : lebar 18 cm dan tebal 2-3 cm
 panajang tali pusat : 50 cm
 pembuluh darah : 2 arteri 1 vena
 kelainan : tidak ada
Perdarahan : ± 200 cc, karakteristik merah tua.
Keadaan psikososial : klien tampak gembira setelah anak dan plasenta lahir.
Kebutuhan khusus klien : tidak ada.
Tindakan : periksa perineum , hecting perineum dan observasi perdarahan.
Pengobatan : oxytosin 2 ampul.

PENYIMPANGAN KDM KALA III

KLASIFIKASI DATA KALA III

25
 Data Subyektif Data Obyektif
 Rasanya masih ingin meneran  Ada robekan pada perineum

 Nyeri pada bagian perut bawah  Lahir bayi ♂ dengan :

sampai ke belakang PBL : 50 cm dan BBL 4200 gram

 Ada perdarahan 100 cc

 Placenta sudah lahir

 TFU setinggi pusat

 Kandung kencing kosong

 Uterus terasa lembek

 Tampak klien ingin meneran dengan kuat dan

terkoordinasi

 Klien masih meringis kesakitan

 Lama kala III : 20 menit

ANALISA DATA KALA III

No Data Etiologi Masalah
1 DS : Robekan jalan lahir Nyeri
↓
26
  Nyeri pada bagian perut Iskemia otot-otot uterus
↓
bawah Cavum uteri mengecil
DO : ( Involusio uterus )
↓
 Klien masih Meringis Plasenta terlepas
kesakitan ↓
Menekan ujung syaraf sensorik
↓
Melalui proses hantaran nyeri
↓
Dipersepsikan di cortek cerebri
↓
Nyeri

DS : - Risiko perdarahan
2. Proses persalian kala III
DO : ↓
 TFU masih setinggi pusat Kontraksi uterus
↓
 Kandung kencing kosong Iskemi otot-otot uterus
 Uterus terasa lembek ↓
cavum uterus mengecil
 Perdahan 100 cc ↓
Placenta terlepas
↓
Ada sisa plecenta tertinggal
↓
Risiko perdarahan

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

NO Masalah keperawatan Tgl ditemukan Tgl teratasi

1. Nyeri berhubungan dengan iskemia 20 Mei 2003
otot-otot uterus

27
2. Ruptur perineum berhubungan dengan 20 Mei 2003
proses kelahiran dan besarnya janin.

3. Risiko perdarahan berhubungan 20 Mei 2003 20 Mei 2003

dengan tertinggalnya sisa plasenta.

28
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA III
No Hari/Tgl Dx Kep. Tujuan Interensi Rasional
1. Selasa Nyeri b/d Klien mampu 1. Kaji derajat ketidaknyamanan melalui 1. Reaksi nyeri adalah indi vidual dan
20-05-03 Iskemia otot- beradaptasi isyarat verbal dan non verbal pada respon berda sarkan pengalaman nyeri, latar
otot uterus ter hadap nyeri. belakang budaya juga menentu kan.
ditandai dgn nyeri / nyeri Dengan mengkaji tingkat nyeri dapat
DS : berku rang di tentukan inter vensi selanjutnya.
 Nyeri pada dengan
bagian pe criteria : 2. Dapat memblok impuls nyeri dalam
rut bawah - Klien akan 2. Ajarkan klien dalam penggunaan tehnik korteks sere bri melalui respon kondi
DO : menunjuk pernafasan atau relaksasi yang tepat. si dan stimulasi kutan dan
 Meringis ke kan sikap yg meningkatkan suplay O2 intra uterin.
sakitan lebih tenang
 Tampak - Klien dapat 3. Membantu mengeluarkan placenta.
klien ingin berpartisipa 3. Lakukan dorongan ringan pada bagian
meneran si secara ak fundus arah dorso cranial.
dengan kuat tif dalam 4. Meningkatkan kenyamanan, hangat
dan terkoor pengeluaran 4. Ganti pakaian dan linen yang basah dan kebersihan.
dinasi. plasenta.

2. Risiko 1. Pemberian oxitocin sebagai

perdarahan b/d Perdarahn 1. Periksa fundus uteri untuk memastikan tindakan selanjutnya harus
tertinggalnya

29
sisa placenta tidak terjadi kehamilan tunggal / ganda. dipastikan terlebih dahulu adanya
ditandai dgn
dengan kehamilan tunggal / ganda.
DS : -
DO : - criteria
 TFU masih
- 2. Merupakan komunikasi efektif
satu jari dia
atas pusat. tidak lebih 2. Beritahu ibu untuk disuntik agar klien lebih kooperatif
 Uterus dari 500 cc.
terasa
lembek dan - 3. Meningkatkan kontraksi uterus,
bundar dapat lahir 3. Suntik oxytocin 10 unit IM dan merangsang placenta keluar.
 Tampak
klien ingin secara
meneran spontan 4. Mengetahui perkembangan
dengan kuat
dan terkoor - 4. Observasi HIS, pengeluaran placenta, keadaan klien sehingga dapat
dinasi hirkan Pla perdarahan, derajat laserasi. diberikan intervensi yang tepat
 Jumlah
perdarahan centa tidak
200 cc lebi dari 30
menit.
-

30
 IMPLEMENTASI KALA III
Tanggal Kode DX Jam Tindakan Keperawatan
Selasa 1 12.00 1. Memgkaji derajat ketidak nyamanan ( nyeri ) melalui
20-05-03 isyarat verbal dan non verbal pada respon nyeri. “Klien
mengatakan masih nyeri di daerah jalan lahir, tampak ibu
12.10 masih meringis”
2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tehnik
pernafasan atau relaksasi yang tepat.” Klien mau
12.50 melakukan tekhnik pernapasan yang benar”
3. Melakukan dorongan ringan pada bagian fundus arah
dorso cranial.”plasenta lahir lengkap”
13.00
4. Menjelaskan penyebab rasa nyeri dan beritahu bahwa
nyeri itu adalah hal yang normal.”Menunjukkan adanya
peningkatan pengetahuan”

selasa 2 11.00
20-05-03 1. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan
kehamilan tunggal / ganda.
Hasil : kehamilan tunggal

2. Memberitahu ibu untuk disuntik

13.55
3. Menyuntik oxytocin 10 unit IM
14.00
4. Mengobservasi HIS , pengeluaran placenta,
perdarahan, derajat laserasi
Hasil : Kontraksi uterus baik, teraba keras, TFU : 2 jbps”
plasenta lahir lengkap jml kotiledon 20, selaput lengkap,
panj.tali pusat 50 cm, perdarahan 200 cc,tampak robekan
perineum derajat III, ibu basah oleh darah.

CATATAN PERKEMBANGAN KALA III

Tanggal Kode DX Jam Evaluasi / SOAP
31
 Selasa 1 13.00 S = Ibu mengatakan masih nyeri didaerah jalan

20-05-03 lahir

O = Ekspresi wajah nampak meringis

A = Klien dapat beradaptasi terhadap nyeri dengan

tidak lagi mengeluarkan suara rintihan.

P = Lanjutkan intervensi sesuai kebutuhan

selasa 2 13.00

20-05-03 S=-

O=

 Perdarahan 200 cc

 TFU : 2 jbps

 Kontraksi uterus baik

 Uterus teraba keras

 Tampak robekan perineum derajat III

 Tampak ibu basah oleh darah

A = Risiko perdarahan tidak terjadi

P = Lanjutkan intervensi sesuai kebutuhan tahap

persalinan

 KALA VI

Mulai jam : 14. 45

Tanda-tanda vital :
32
  TD : 100/80 mmHg S : 37 0 C

 N : 88/ mnt P : 24 / mnt

Keadaan uterus : 1 JBP

Perdarahan : 100 cc,karakteristik merah tua.

Bonding ibu dan bayi tidak dilakukan, karena anak pindah ke kamar bayi yang bermasalah.

Tindakan : observasi perdarahan , awasi tanda-tanda vital.

BAYI

Bayi lahir tanggal : 20 mei 2003

Jenis kelamin : laki-laki
Nilai APGAR : 7/9
BB / PB : 4200 gram / 50 Cm
Lingkar kepala : 36 cm
Karakteristik bayi : aktif
Kaput suksadenum : tidak ada.
Suhu : 36,5 0 C
Anus : berlubang.
Perawatan tali pusat : menggunakan betadin.
Perawatan mata : dilakukan.

PENYIMPANGAN KDM KALA IV

KLASIFIKASI DATA KALA IV

Data Subyektif Data Obyektif

 Ibu mengatakan masih nyeri di  Ekspresi wajah masih meringis

daerah jalan lahir  Perdarahan 100 cc

33
  TFU : 2 jpst

 Kontraksi uterus baik

 Uterus teraba keras

 Tampak robekan perineum derajat III

 Tampak ibu basah oleh darah

 Lama kala IV : 2 jam

ANALISA DATA KALA IV

No Data Etiologi Masalah
1 DS : Terputusnya kontinuitas jaringan Nyeri
karena robekan
 Ibu mengatakan masih
jalan lahir
nyeri didaerah jalan lahir ↓
Merusak syaraf-syaraf ferifer
DO : ↓
 Ekspresi wajah masih pengeluaran zat kimia
↓
meringis Spinal cord
 Tampak robekan perineum ↓

34
 djt II Cortex cerebri
↓
 Uterus teraba keras Nyeri dipersepsikan
↓
Nyeri

Risiko syok
DS : - hipovolemik.
Luka bekas implantasi plasenta
2. dan luka perineum
DO :
↓
 Perdarahan 100 cc Kontraksi uterus lemah
 Kontraksi uterus baik ↓
perdarahan
 TFU 2 jbps ↓
hipovolemik
 Tampak robekan peri neum
derajat II
 Ibu nampak basah oleh
darah Risiko terjadinya

Kehamilan primipara komplikasi

3.
DS : - ↓
DO : Proses pembukaan lambat
↓
 Perdarahan 100 cc Bayi lahir besar
↓
 Kontraksi uterus baik
Robekan pada perineum
 Tampak robekan peri neum ↓
Menjahit perineum
derajat II ↓
Ibu nampak basah oleh darah Risiko infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

NO Masalah keperawatan Tgl ditemukan Tgl teratasi

1. Nyeri berhubungan dengan Ruptur 20 Mei 2003
Perineum .

2. Risiko syok hipovolemik berhubungan 20 Mei 2003 20 Mei 2003

dengan perdarahan terus-menerus

3. Risiko infeksi berhubungan dengan 20 Mei 2003 20 Mei 2003

tindakan hecting akibat robekan jalan
lahir.

35
36
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA IV
No Hari/Tgl Dx Kep. Tujuan Interensi Rasional
1. Selasa nyeri b/d trauma Setelah 1. Beritahu penyebab 1. Meningkatkan pemahaman klien tentang
20-05-03 ( robekan ) perineum dilakukan rasa nyeri nyeri yang fisiologis
ditandai dengan : tindakan Klien
DS : akan menunjuk 2. Ajarkan klien dalam 2. Dapat memblok impuls nyeri dalam korteks
 Ibu mengatakan ma kan rasa nyeri penggunaan tehnik nafas serebri.
sih nyeri di daerah terkontrol dengan dalam
jalan lahir
DO : kriteria :
 Ekspresi wajah - Ekspresi
3. Bersihkan
tenang daerah 3. Memberi rasa nyaman dan segar
masih meringis
 Tampak robekan - Klien
bokong
dapat dan
isti sekitarnya
perineum djt II rahat dengan
 Uterus teraba keras
tenang 4. Kolaborasi untuk 4. Memperbaiki kerusakan jaringan pada jalan
- Klien
penja
mengata
hitan perineum & lahir dan mencegah komplikasi.
kan rasa nyeri obat analgetik & mengurangi rasa nyeri
berkurang

2. Selasa 1. Kehilangan darah lebih dari 500 cc dapat

Risiko syok
20-05-03 Tidak terjadinya menyebabkan syok haemoragic.
hipovolemik b/d
komplikasi kala
perdarahan ditandai 1. Catat kehilangan darah
IV dgn criteria : 2. tindakan yang lama dapat menyebabkan
dengan : pada kala IV
 Perdaharan hilangnya darah yang lebih banyak
DS : - 2. Lakukan hecting secepat

37
 DO : - < 500 cc mungkin 3. Kontraksi uterus yang tidak baik dapat
 Perdarahan 100 cc  Tanda-tanda 3. Periksa keadaan uterus menimbulkan perdarahan
 TFU : 2 jbps vital normal 4. Perubahan TTV menunjukkan adanya

 Kontraksi uterus  Ibu istirahat 4. Observasi tanda-tanda vital gangguan

baik yang baik 5. Penekanan vesika urinaria pada porsio

 Tampak robekan 5. Pantau isi vesika urinaria dapat menimbulkan perdarahan

perineum derajat II 6. Mengganti cairan dan sebagai sumber

 Ibu nampak basah 6. Beri ibu minum susu energi

oleh darah
3. Selasa
20-05-03
Risiko terjadinya Infeksi tidak ter- 1. Gunakan sarung tangan 1. Menurunkan kemungkinan infeksi
Infeksi b/d Tindakan jadi dgn criteria : steril pasca melahirkan
hecting akibat robekan  Tdk ditemu
perine um / jalan lahir 2. Siapkan alas melahirkn 2. Menurunkan kemungkinan kontamisi
kan tanda
DS : - yang bersih / steril.
-tanda
DO : - infeksi.
3. Angkat/ganti kain pengalas 3. Mengangkat media yang dapat
 Tampak robekan  Tanda –
bila basah mendukung pertumbuhan patogen
perineum derajat tanda vital
III dalam batas 4. Kaji tanda – tanda infeksi 4. Kaji adanya tanda – tanda infeksi
 Ibu nampak basah normal.
oleh darah 5. Kolaborasi untuk meberian 5. Mencegah terjadinya infeksi atau sebagai

38
antibiotik spectrum luas pengobatan terhadap infeksi.

39
 IMPLEMENTASI KALA IV
Tanggal Kode DX Jam Tindakan Keperawatan
Selasa 1 15. 1. Memberitahu penyebab rasa nyeri yaitu rasa nyeri karena
20-05-03 30 adanya robekan pada perineum dan setelah dijahit akan
berkurang. Klien memahami.
2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tehnik nafas dalam
15.40 melalui hidung dan mengeluarkan secara perlahan melalui
mulut secara teratur. Klien mau melakukan dan
mengatakan rasa nyeri berkurang
3. Membersihkan daerah bokong, perineum dan sekitarnya
15. dgn lap basah yang bersih dan ganti pakaian dgn linen.
55 Klien merasa lebih nyaman
4. Memberikan injeksi lidokain 1 amp dan bekerjasama dgn
dokter untuk menghecting
15.00
Selasa 2 1. Mencatat kehilangan darah pada kala IV. Hasil 100 cc
20-05-03 2. Tindakan hecting dilakukan selama 45 menit.
16. 3. Memeriksa keadaan uterus dengan palpasi TFU = 2 jrbps,
00 4. Mengobservasi tanda-tanda vital
T = 110/70 mmHg, N = 80 /mnt , S = 37 ºC, P = 24 /mnt
16.05 5. Memeriksa vesika urinaria
16. Hasil : vesika masih kosong
15 6. Menganjurkan keluarga untuk membuatkan susu
Hasil : Keluarga membuatkan susu dan klien meminumnya
1630
Selasa 3
1. Menggunakan sarung tangan steril pada saat melakukan
20-05-03
16.45 tindakan pada klien ( menolong persalinan & hecting )
2. Menggunakan alas yang bersih, yang sudah disterilkan
3. Membersihakan klien dari bekas perdarahan selama proses
13. 4
hecting, dan mengganti pakaian (sarung) klien dengan yang
5
bersih / kering
4. Kaji tanda – tanda infeksi
Hasil : tidak ditemukan tanda –tanda infeksi
5. Melakukan penatalaksanaan pemberian obat antibiotik
Hasil : Tiwimox 3 x 500 mg.
40
 16.
45

15.00

41
 CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV

Tanggal Kode DX Jam Evaluasi / SOAP

Selasa 1 17.00 S = Ibu mengatakan nyeri berkurang, merasa nyaman
20-05-03 setelah dibersihkan
O = Ibu nampak memahami penjelasan yg diberikan
A = Klien dapat beradaptasi terhadap nyeri
P = Intervensi di delegasikan kepada rekan sejawat.
selasa
20-05-03 2 17.00 S=-
O=
 Jumlah perdarahan secara keseluruhan sekitar
150 cc
 Kontraksi uterus baik
 TTV normal : T = 110/800 mmHg, N=84 /mnt.,
P=24 / mnt S=37ºC
 TFU = 2 jbps
A = Masalah risiko perdahan tidak terjadi.
P =-

Selasa 3. 17.00 S=-

20-05-03 O = ( tanda – tanda terjadinya infeksi belum dapat dinilai
)
A = Masalah risiko terjadinya infeksi belum dapat dinilai
P = Intervensi dikembangkan sesuai kebutuhan

RESUME KEPERAWATAN

Nama pasien : NY N

42
Umur : 30 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Perumnas Antang Blok B./32.
Ruang rawat : Intra Natal
Tanggal masuk RS : 20 mei 2003
Tanggal keluar : 21 mei 2003

1. Masalak keperawatan saat pasien di rawat :

Kala I
 Nyeri berhubungan dengan intensitas kontraksi
 Risiko defisit volume cairan b/d intake yang tidak adekuat.
 Perubahan pola eliminasi BAK b/d kompressi kepala pada vesika urinaria.
 Kecemasan b/d dysfungsi koping yang efektif.

Kala II
 Nyeri b/d turunnya kepala janin dan meregangnya perineum.
 Risiko ruptur b/d proses kelahiran , besarnya janin.

Kala III
 Nyeri b/d iskemik otot –otot uterus.
 Risiko perdarahan b/d tertinggalnya sisi plasenta, atonia uteri

Kala IV
 Nyeri b/d ruptur perineum.
 Risiko infeksi b/d tindakan invasif ( hecting, infus , dl ).
 Risiko syock hipovolemik b/d perdarahan yang terus menerus.

2. Tindakan keperawatan selama di rawat :

Kala I
 Mengkaji derajat nyeri
 Melakukan massage pada area nyeri
 Mengajarkan teknik nafas dan relaksasi.
 Menganjurkan makan dan minum
 Kolaborasi : pemberian cairan parenteral dan pemasangan kateter sementara.

Kala II
 Mengajarkan teknik distraksi
 Observasi his, pembukaan servis dan tanda-tanda vital.
 Melahirkan bayio dengan mekanisme persalinan
 Perawatan bayi, cegah hipotermia, dan merawat tali pusat.
 Kolaborasi pemberian injeksi oxytosin 10 unit IM.

Kala III
 Mengobservasi his, pengeluaran plasenta, perdarahan .
 Mengajarkan teknik relaksasi dan teknik pernafasan
 Hecting perineum .

Kala IV
43
  Observasi jumlah perdrahan.
 Observasi TFU dan pengeluaran cairan pervaginam
 Mengkaji tanda-tanda vital
 Mengkaji tanda-tanda infeksi
 Kolaborasi pemberian obat –obatan : Tiwimox, Alpain, Moloco + B

3. Evaluasi :
 Nyeri berkurang
 Defisit voluem cairan teratasi
 Pola eliminasi BAK teratasi
 Perdarahan tidak terjadi
 Syok hipovolemik tidak terjadi
 Tanda-tanda infeksi tidak ditemukan.
 Ruptur perineum terawat baik.

4. Nasehat pada saat pasien akan pulang :

 Pertahankan eliminasi BAB/BAK jangan takut untuk BAB.BAK.
 Perhatikan teknik septik.antiseptik bila merawat tali pusat.
 Cara menyusui dan pemberian ASI ekslusif
 Pertahankan Mobilisasi sehingga tidak terjadi tromboplebitis.
 Pemberian imunisasi anak dan follow Up kenaikan BB
 Perhatikan cara memandikan bayi dan cara penggunaan pakaian.

44