Prinsip-Prinsip Pendokumentasian Asuhan Keperawatan.
Prinsip-Prinsip Pendokumentasian Asuhan Keperawatan.
KEPERAWATAN
Rahmatia Sitanggang/181101137
rahmatiasitanggang@gmail.com
ABSTRAK
Prinsip adalah suatu hal yang diyakini, yang mendasari sesuatu hal tersebut. Yang sifatnya tidak
bisa dirubah. Dokumentasi asuhan kepepawatan merupakan bagian yangtidak terpisahkan dari
asuhan keperawatan yang dilaksanakan sesuai standar. Pemahaman dan ketrampilan dalam
menerapkan standar dengan baik merupakan suatu keharusan bagi tenaga keperawatan agar
mampu melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan secara baik dan benar. Dokumentasi
keperawatan yang lengkap dan akurat akan memudahkan disiplin ilmu lain untuk menggunakan
informasi di dalamnya. Dokumentasi diperlukan untuk memudahkan alur dan koordinasi dalam
perawatan pasien. Tujuannya adalah agar pendokumentasian di rumah sakit dilaksanakan
dengan baik dan benar. Metode yang digunaka adalah metode kualitatif dimana maksudnya
dengan cara mengumpulkan sebanyak-banyaknya data untuk dianalisis. Yaitu dengan Literature
review ini dengan menganalisis yang berfokus pada prinsip-prinsip pendokumentasian asuhan
keperawatan. Adapun tinjauan literatur yang digunakan seperti buku teks, bukureferensi, jurnal,
dan google scholar. Dengan kata kunci prinsip, pendokumentasian, asuhan keperawatan .Dan
yang digunakan adalah 14 literatur yang diterbitkan 10 tahun terakhir.
3. Pastikan kebenaran setiap data data 10. Untuk setiap kegiatan dokumentasi,
yang akan dicatat. cantumkan waktu tanda tangan dan
nama jelas penulis.
4. Data pasien harus objektif dan bukan
merupakan penafsiran perawat, dalam 11. Wajib membaca setiap tulisan dari
hal ini perawat mencatat apa yang anggota lain kesehatan yang lain
dilihat dari respon pasien pada saat sebelum menulis data terakhir.
merawat pasien mulai dari pengkajian
12. Dokumentasi harus dibuat dengan
sampai evaluasi.
tepat, jelas dan lengkap.
5. Dokumentasikan dengan baik apabila
Prinsip-prinsip dokumentasi menurut
terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya
AIlen (1998), yaitu:
perubahan kondisi atau munculnya
masalah baru, respon pasien terhadap 1. Tersedia format untuk dokumentasi.
bimbingan perawat.
2. Dokumentasi dilakukan oleh orang
6. Harus dihindari dokumentais yang yang melakukan tindakan atau
baku sebab sifat individu /Pasien adalah mengobservasi langsung.
unik dan setiap pasien mempunyai
3. Dokumentasi dibuat segera setelah
masalah yang berbeda.
melakukan tindakan.
7. Hindari penggunaan istilah penulisan
4. Catatan dibuat kronologis.
yang tidak jelas dari setiap catatan yang
dicatat, harus disepakati atas 5. Penulisan singkatan dilakukan secara
kebijaksanaan institut setempat. umum.
8. Data harus ditulis secara syah dengan 6. Mencantumkan tanggal, waktu tanda
menggunakan tinta dan jangan tangan, dan inisial penulis.
menggunakan pinsil agar tidak mudah
dihapus.
7. Dokumentasi akurat, benar, komplit 2.2 Catat diagnosa keperawatan resiko
jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan dalam format keperawatan.
tinta.
2.3 Mulai pernyataan diagnosis
8. Tidak dibenarkan menghapus tulisan keperawatan dengan mengidentifikasi
pada catatan menggunakan tip-ex. informasi tentang data untuk diagnosis
penghapus tinta atau bahan lainnya keperawatan.
3.5 Mulai rencana tindakan dengan 4.4 Jangan membiarkan baris kosong,
menggunakan action verb.Catat tanda- tetapi buatlah garis ke samping untuk
tanda vital setiap pergantian dines. mengisi tempat yang tidak digunakan.
REFERENSI