DAFTAR TILIK CVC

DEPARTEMEN/SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FK UNPAD/RS. Dr. HASAN SADIKIN

N ama :

Semester :

Hari / Tanggal :

Supervisor :

SKOR
NO. PROSEDUR
0 1 2
PERSIAPAN
Surat Ijin Tindakan (informed consent).
1.
2. Alat monitoring (NIBP, EKG, SpO2).
3. Alat resusitasi (defibrillator, obat-obat emergensi).
4. Set CVC (1).
Set regional (duk bolong, kassa, kom, korentang, povidon iodine, hipafix,
5.
plester, sarung tangan steril, needle holder, gunting benang).
6. Lokal Anestesi (lidokain 2% (2), spuit 5cc(1)).
7. NaCl 0.9% 500ml+heparin 500 iu.
PROSEDUR
Pasien diposisikan (terlentang dengan scapula diganjal RL 500 ml atau NaCl
8.
0.9% 500ml).
9. Operator mengenakan baju, masker dan sarung tangan steril.
Dilakukan tindakan a dan antiseptic pada daerah yang akan dilakukan
10.
penusukan (subclaviaatau jugular) lalu lapisi dengan duk bolong.
11. Lokal anestesi pada daerah yang dituju (lidocaine 2%).
12. Jarum CVC disambungkan dengan spuit berisi NaCl 0.9%.
JUGULAR
13. Dilakukan penusukan lokal anestesi di lokasi tusukan.
 SKOR
NO. PROSEDUR
0 1 2
Dilakukan penusukan di sudut tengan trigonumantara m.
14. Sternocleidomastoideus pari sleralis dan parsclavicularis dengan jarum CVC
yang dihubungkan dengan spuit berisi NaCl 0.9%.
Setelah mengenai v. Jugulari interna, wire dimasukkan bila terjadi perubahan
15.
irama jantung pada EKG guide wire harus ditarik.
SUBCLAVIA
Dilakukan penusukan lokal anestesi di lokasi tusukan (sub clavia kiri atau
16.
kanan 1/3 medial).
Jarum CVC yang dihubungkan dengan spuit berisi NaCl 0.9% diarahkan
17.
menyusur clavicula ke arah sterna notch.
Setelah mengenai v. subclavia, wire dimasukkan sampai terjadi perubahan
18.
pada EKG.
19. Ujung jarum yang menembus kulit diperbesar dengan bisturi.
20. Jarum CVC dicabut dengan mempertahankan wire CVC.
21. Dilator digunakan melalui wire CVC.
22. CVC dimasukkan melalui guiding wire sampai kedalaman CVC 13-15 cm.
Spuitberisi NaCl 0.9% + heparin 500 iu digunakan untuk membilas masing-
23.
masing selang CVC.
Lakukan fiksasi di ujung masuknya CVC dan kulit serta di selang bagian
24. tengah dengan menggunakan benang silk 2.0 lalu ditutup dengan kasa dan
tegadermatauhipafix.
TOTAL SKOR
NILAI (....................... :28) x 100 = ...............

Tanda Tangan Supervisor Nilai Supervisi

Catatan :

Keterangan:
Skor:
 Skor 0: Tidak melakukan tindakan
 Skor 1: Melakukan tindakan tidak lengkap
 Skor 2: Melakukan tindakan dengan lengkap
Nilai:
MARKAH & INTERPRETASI ANGKA
A Baik Sekali 80 - 100
B Baik 68 - 79
C Cukup 56 - 67
D Kurang 45 - 55
E Kurang Sekali < 45