ASUHAN KEPERWATAN

I. DATA UMUM

A. Identitas pasien Jam masuk : 15:30 wit

Tgl masuk : 28-07-2010 no register : 011078

ruang /kelas : obstetric / II

tgl pengkajian : 28-07-2010

jam pengkajian : 15:59

Nama pasien : Ny.x Nama suami : Tn. X

Umur : 27 thn umur : 37thn
Suku / bangsa : toraja/Indonesia suku bangsa : Indonesia
Pendidikan : sma Agama : Islam
Pekerjaan : ibu rumah tangga Pendidikan : MAN
Alamat : liang Pekerjaan : Pengemudi
Status perkawinan : menikah Alamat : Liang
Menikah : sudah menikah Lama perkawinan : 4 thn
Berapa kali : 1x

I. Data kesehatan umum

BB : 60kg

Tb : 160cm

BB sebelum hamil : 50kg

20
II. Riwayat kesehatan sekarang

a. Keluhan utama masuk rumah sakit : ibu mengatakan ada pengeluaran lendir
bercampur darah
b. Keluhan yang menyertai : ibu lemas dan kecapean
c. Riwayat kesehatan utama : Nyeri

- P : adanya kontraksi uterus

- Q : Nyeri tumpul
- R: perut bagian bawah
- S:7
- T : Nyeri datang selang waktu 2menit selama 35 detik
Hal yang meringankan : ketika duduk
Hal yang memberatkan : tidur terlentang

d. Kronologis
Pasien baru masuk rumah sakit pada pkul 15:30wit, tgl 28-07-2010 dengan nyeri
perut bagian bawah melingkar ke pinggang sejak 16:00 wit dan 16:30 wit baru keluar
lendir bercampur darah sedikit, vt : 5-6 cm.
e. Masaalah kesehatan yang berkaitan dengan kehamilan yang dialami : ibu pusing
f. Obat-obat yang biasa dipakai selama kehamilan : Fe, Kalk
g. Pasien tidak alergi obat-obatan atau makanan
h. Pasien tidak memakai kacamata, kontak lensa dan gigi palsu.

21
 i. Pola kegiatan sehari-hari

no Pola aktivitas Sebelum hamil Saat hamil

1. Nutrisi
a. Frekuensi 3x sehari 3x sehari
b. Waktu Pagi, siang, malam Pagi, siang,malam
c. Porsi habis 1 porsi 1 porsi
d. Makanan pantang Tidak ada Tidak ada

2. Bak
a. Frekuensi 4-5x/hari Bak terus-menerus
b. Konsistensi Cair cair
c. Bau Pesing pesing
d. Jumlah Tidak terhitung 200cc

Bab
a. Frekuensi 1hari 1x
b. Konsisitensi Lunak Belum ada
c. Bau Khas

3. Istirahat
a. Tidur siang 4-5jam 2-3jam
b. Tidur malam 7-8jam -
c. Kualitas tidur Sering terjaga -

4. Personal hygiene
a. Frekuensi mandi 2x sehari 1xsehari
b. Gosok gigi Setiap mandi dan habis Bersih
makan.
c. Kebersihan Bersih Datang sudah mandi

22
III. Data obstetric

Gravid : II
Partus :I
Abortus :0
HPHT : 21-10-2009 TP : 28-07-2010
Usia kehamilan : 39 Minggu

IV. Riwayat kehamilan dan persalinan

NO Kehamilan Persalinan Anak Ket P L

B D
Usia Penyulit Jenis Penyulit Penolong Jenis B Kead Umur
kehamilan kelami kelamin B aan
n
1. 39 minggu Letak Perem Letak Dokter Peremp 2 Hidu 2 thn
sungsan puan sungsan uan 4 p
g g 0
0

2. 39 minggu - perem - bidan perempu 3 hidu 0 bln 4 3

puan an 1 p 9 6
0 c c
0 m m

23
 V. Ibu pernah punya pengalaman tentang :

- Pemberian asi : ada pengalaman tentang pemberian asi pada anak pertama
- Lama pemberian : 0-6 bulan
- Pemberian susu buatan / formula : ada pengalaman pemberian pada anak
pertama
- Lama pemberian : 0-6 bulan
Ibu berencana setelah persalinan akan mengikuti Kb
- Pilihan kb yang akan dipakai adalah suntik
- Keadaan kehamilan sekarang : normal

VI. Data psikososial

a. Perasaan ibu tentang kehamilan, persalinannya

- Ibu merasa senang dengan kehamilannya
- Ibu mengatakan khawatir tentang persalinannya
- Ibu sering bertanya kepada bidan bagaimana keadaannya
- Ibu dan keluarga mengharapkan agar tidak ada masalah selama kehamilan
- Selama kehamilan ibu mendapatkan dukungan dari keluarga
- Ibu merasa cemas setelah sakit terus menerus
b. Ibu mengetahui tentang cara menyusui bayi, memandikan bayi, merawat tali pusat
memakaikan pakaian dan menggantikan popok
c. Ibu akan merawat bayi sendiri

24
VII. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum ibu : Compos mentis
2. TTV :
- TD : 110/70mmHg
- S : 36c
- N : 92x/m,ireguler
- R : 20x/m ireguler
3. Pemeriksaan obstetric
Palpasi leopold
Leopold I : TFU 3 jari di bawa px
Leopold II : PU_KA
Leopold III : Presentasi kepala
Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP
Auskultasi DJJ : 136x/menit dengan ireguler
4. Pemeriksaan dalam
a. Vagina : keluarnya lendir bercampur darah
b. Portio : tipis
Konsistensi : lunak
Jam : 15:30wit vt pembukaan I
Serviks : 5-6 cm
c. Kantong amion : utuh, menonjol
d. Presentasi bagian terendah kepala : posisi ubun-ubun kecil
e. Pengeluaran pervagina : keluar lendir bercampur darah
 Warna : Putih Kemerah-merahan
 Jumlah : ±20cc
5. Kondisi vetus : baik
6. Persiapan persalinan
 Keadaan genetalia : keluar lendir dan darah
 Klisma : tidak di lakukan
 Pengosongan kandung kemih : tidak dilakukan
7. Perdarahan melalui vagina
Tgl 28-07-2010 pukul : 01.00 wit jumlah 10 cc
Ciri-ciri : lendir bercampur darah sedikit
8. Observasi keadaan kontraksi His
 Lama : 35 detik
 Interval : 2-3 menit
 Frekuensi : kuat
Interaksi : teratur

25
  Observasi kemajuan persalinan

Tanggal/jam Kontraksi uterus DDj Ket

28-07-2010
15.30 3 kali dalam 10 menit 136 x/m

16.00 3 kali dalam 10 menit 140 x/m

16.30 3 kali dalam 10 menit 140 x/m

Bayi lahir normal
17.00 3 kali dalam 10 menit 136 x/m

17.30 4 kali dalam 10 menit 140 x/m

18.00 4 kali dalam 10 menit 140 x/m

18.30 5 kali dalam 10 menit 146 x/m

9. Data lainnya
- Ibu tampak gelisah
- Ibu tampak menangis
- Setiap timbul his ibu mengejang
- Ibu mengharap kan bidan mendampinginya

10.kala 1
- Lama persalinan : 7 jam
- Dari pukul : 15.00-22.00 wit
- Tanda dan Gejala : keluar lendir dan bercampur darah

26
  KALA I
pukul 15.30 wit
tanda-tanda dan gejala :
- Keluarnya lendir dan darah
- His semakin kuat pembukaan lengkap (10 cm)
 Klasifikasi data : Kala I
DATA SUBJEKTIF
ibu mengatakan :
- nyeri perut bagian bawah menjalar
sampai ke pinggang
- keluar lender bercampur darah
- khawatir tentang persalinannya
- merasa cemas karena baru pertama
kali menjalankan proses persalinan
normal
DATA OBJEKTIF
- ibu tampak gelisah
- ibu bertanya-tanya tentang
keadaannya.
- ibu tampak menangis
- ekspresi wajah meringis
- palpasi TFU:3 jari dibawah px
- kepala sudah masuk PAP,
- HIS : Lama = 35 detik,
- Interval = 2-3 menit
- Vt pembukaan lengkap (10 cm)
- 18:30,5 kali dalam 10 menit,
- Djj = 146x/m.
27
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : ibu mengatakan Kontraksi uterus Nyeri
- nyeri perut bagian bawah
menjalar
- sampai ke pinggang
- keluar lendir bercampur darah

D0 :
- ibu tampak menangis
- Ekspresi wajah meringis
- Palpasi TFU = 3 jari dibawah px
- Kepalah sudah masuk PAP
- HIS : Lama = 35 detik
- Interval = 2,3 menit
- Vt:pembukaan lengkap (10 cm)
- 18:30,5 kali dalam 10 menit,
- Djj = 146x/m
2. Proses persalinan Ansietas
DS : ibu mengatakan
- Khawatir tentang persalinannya.
- merasa cemas karena baru
pertama
kali menjalankan proses
persalinan
normal

Do :
- Ibu tampak gelisah
- Ibu bertanya-tanya tentang
keadaannya.

28
 NCP (Nursing care Plan)

Nama Px : Ny. X Dx : Inpartu

Umur : 27 Tahun No register : 011078

Jenis Kelamin : Perempuan Kala I

No. Doagnosa Keperarawatan Perencanaan

Tujuan Intervensi Rasional
1. Nyeri b/d kontraksi uterus di Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat nyeri 1. untuk mengetahui tingkat nyeri
tandai dengan: tindakan keperawatan dan lokasi penyebaran nyeri.
selama 1x15 menit di
Ds: ibu mengatakan harapkan: 2. Ajarkan pasien teknik 2. meningkatkan relaksasi dan rasa
-Nyeri perut bagian bawah relaksasi. nyaman kepada pasien.
menjalar sampai pinggang -Ibu dapat menggontrol
-keluar lendir bercampur darah nyeri 3. Lakukan masase ringan. 3. untuk menggurangi rasa nyeri dan
-Meringis dapat di penekanan vena kava meminimalkan
Do: -ibu tampak menangis control hipoksi jaringan.
-ekspresi wajah meringgis
-palpasi Tfu; 3 jari di bawah px 4. Berikan informasi kepada 4. untuk meningkatkan pengetahuan
-kepala sudah masuk PAP pasien tentang penyebab sehingga dapat menggetahui
-His: lama: 35 detik nyeri penyebab nyeri.
Interval: 2-3 menit
Intensitas: teratur
-vt pembukaan 10 cm
18.30,5 kali dalam 10 menit,DDJ:
146x/m

29
IMPLEMENTASI & EVALUASI
 KALA I

NO Jam Implementasi Evaluasi

DX
1. Rabu, 28 Agustus 2019 Rabu, 28 Agustus 2019
Pukul: 18.30 wit
15.30 1. Mengkaji tingkat nyeri
WIT Hasil :
Skala nyeri : 7
S: pasien mengatakan
Lokasi nyeri abdomen bagian bawah
- nyeri perut bagian bawah
15.40 2. Mengajarkan Pasien teknik relaksasi
WIT dengan cara menarik napas dalam
dengan hidung dan O: skala nyeri 7
menghembuskannya melalui mulut.
Hasil :
Pasien dapat mengikuti apa yang
diajarkan oleh perawat.
A: nyeri belum teratasi
15.50 3. melakukan masase ringan
Wit Hasil :
Pasien mengatakan masih merasakan
nyeri. P: intervensi 1dilanjutkan:
1. kaji skala nyeri serta lokasi
15.60 4. Memberikan informasi kepada nyeri.
wit pasien tentang penyebab nyeri
bahwa nyeri merupakan hal yang
normal pada saat persalinan.
hasil:
pasien mengerti apa yang di jelaskan
oleh perawat

30
 NCP (Nursing care Plan)
Nama Pasien : Ny. X Dx : Inpartu

Umur : 27 Tahun No register : 011078

Jenis Kelamin : Perempuan Kala I

N Diagnosa Keperawatan Perencanaan

O Tujuan Intervensi Rasional
2 Ansietas b/d Proses Persalinan, Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji Tingkat Kelelahan dan 1. jumlah keletihan adalah
yang ditandai dengan : keperawatan selama 1x15 menit, perhatikan aktivitas/ istirahat kumulatif seseorang yang
diharapkan : segera. tidak mengalami istirahat
DS : Ibu mengatakan : - ibu tidak lagi gelisah pada awitan persalinan.dapat
- Khawatir tentang - meringis dapat dikontrol mengalami kelelahan lebih
persalinannya besar.
- merasa cemas karena 2. Anjurkan pasien istirahat/ 2. menghemat energi yang
baru pertama kali relaksasi diantara kontraksi, dibutuhkan untuk upaya
menjalankan proses sediakan lingkungan yang mendorong dan melahirkan.
persalinan normal kondusif untuk istirahat.

3. Observasi tentang tanda-tanda 3. untuk mengetahui tingkat

DO : kecemasan. kecemasan pasien.
- ibu tampak gelisah
- ibu bertanya-tanya
tentang keadaannya. 4. Berikan informasi kepada 4. membantu melahirkan energy
pasien tentang kemajuan psikologis yang diperlukan.
persalinan.

31
NO Jam Implementasi Evaluasi
.
Dx
2. Rabu 28 agustus 2019 Rabu 28 agustus 2019
Pukul: 18.30 wit

15.30 1.mengkaji tingkat keletihan dan S: Pasien mengatakan :

Wit perhatikan aktifitas segera - pasien bertanya-tanya tentang
Hasil ; keadaanya
Pasien tampak letih
O:
16.00 2.mengajarkan pasien untuk beristirahat/ - KU lemah
wit relaksasi diantara - kelihatan lelah
kontraksi,memberikan lingkungan
yang tenang untuk beristirahat.
hasil : A : cemas belum teratasi
pasien mau mengikuti apa yang
dianjurkan oleh perawat/bidan P :intervensi dilanjutkan
1. kaji tingkat keletihan dan
16.10 3.memberikan informasi kepada pasien perhatikan aktivitas segera
Wit tentang kemajuan persalinan. 2. anjurkan pasien untuk
hasil : beristirahat/relaksasi di antara
memberitahukan kepada pasien kontraksi,memberikan
perkembangan yang terjadi pasien dapat lingkungan yang tenang
memahaminya. 4 observasi tanda-tanda
kecemasan
16.20 4. observasi tentang tanda-tanda
wit kecemasan
hasil :
kecemasan pasien dapat dikontrol

32
  KALA II

Tanda dan gejala kala II :

 His semakin kuat, interval 2-3 menit dengan durasi 35 detik.
 Pecah ketuban
 Adanya keinginan untuk mengedan akibat penekanan fleksus frankenheuser.
 Anus membuka
 Vulva membuka
 Perineum merenggang
 Saat his kepala janin mulai tampak.

MEKANISME PERSALINAN

N Tahap Peristiwa
o
1. Kepala terviksir PAP Sinklitismus
2. Penurunan (desenden) Asimtismus posterior, simpisis
3. Fleksi Asimtismus anterior, promotorium.
4. Fleksi maksimal Sinklitismus
5. Rotasi internal Putaran paksi dalam di dasar panggul.
6. Ekstensi Hipomoclin UUK di bawah simpisis.
7. Ekspulsi kepala janin Berturut-turut lahir : uub, dahi, muka, dagu.
8. Rotasi eksternal Putaran paksi luar (restitusi)
9. Ekspulsi total Ektremitas

33
 Klasifikasi data

data subjektif ; ibu mengatakan

- khawatir tentang persalinannya
- bagaimana dengan keadaannya
- merasa cemas karena baru pertama kali menjalankan proses persalinan
normal.

data objektif : - ibu tampak gelisah

 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. Ds: ibu mengatakan Proses lahirnya bayi Cemas
- khawatir tentang persalinannya
- bagaimana dengan keadaannya
- merasa cemas karena baru
pertama
kali menjalankan proses
persalinan
normal

D0:
- ibu tampak gelisah

2. DO: Proses Persalinan Resiko Cedera

Janin & Martenal

34
 NCP (Nursing care Plan)
Nama Pasien : Ny. X Dx : Inpartu

Umur : 27 Tahun No register : 011078

Jenis Kelamin : Perempuan Kala II

N Diagnosa Keperawatan Perencanaan

O Tujuan Intervensi Rasional
3. Cemas b/d proses lahirnya Setelah dilakukan tindakan 1. Pertahankan sikap yang 1. ketenangan perawat
bayi, yang ditandai dengan : keperawatan selama 1x15 menit, tenang. menenangkan klien dan
diharapkan : mencegah transmisi masalah
DS : Ibu mengatakan : - ibu tidak lagi cemas dan ansietas.
- Khawatir tentang - bayi dapat lahir dengan
persalinannya normal. 2. Berikan lingkungan tenang. 2. Menurunkan
- bagaimana dengan distraksi/ketidaknyamanan
keadaannya memungkinkan klien
- merasa cemas karena memfokuskan perhatian.
baru pertama kali
menjalankan proses 3. Anjurkan orang terdekat untuk 3. memungkinkan partisipasi
persalinan normal tetap bersama klien, penuh dari orang pendukung
memberikan dukungan dan meningkatkan harga diri,
membantu sesuai kebutuhan. menurunkan ansietas dan
DO : memberikan bantuan untuk
- ibu tampak gelisah professional.

35
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

 KALA II

NO Jam Implementasi Evaluasi

DX
3. Rabu, 28 Agustus 2019 Rabu, 28 Agustus 2019
Pukul: 20.15 wit

20.00 1. Mempertahankan sikap yang tenang

WIT dengan cara menganjurkan kepada S: Pasien mengatakan :
pasien agar tetap rileks dan tidak - takut dengan proses
cemas. persalinannya.
hasil :
pasien mengerti apa yang dianjurkan O:
oleh perawat/bidan - pasien tampak cemas

20.10 2. Memberikan lingkungan tenang A : cemas belum teratasi

WIT dengan cara membatasi pengunjung
yang datang.
Hasil : P : intervensi dilanjutkan ‘
Lingkungan sekitar pasien menjadi 1. pertahankan sikap tenang
tenang. 2. berikan lingkungan tenang.

20.15 3. Menganjurkan orang terdekat untuk

Wit tetap bersama klien, memberikan
dukungan dan membantu sesuai
kebutuhan.
Hasil :
Keluarga pasien mengerti apa yang
dianjurkan oleh perawat/bidan dan
Suami pasien selalu mendampingi
pasien.

36
 NCP (Nursing care Plan)
Nama Pasien : Ny. X Dx : Inpartu

Umur : 27 Tahun No register : 011078

Jenis Kelamin : Perempuan Kala II

N Diagnosa Keperawatan Perencanaan

O Tujuan Intervensi Rasional
4. Resiko cedera janin dan Setelah dilakukan 1. Kaji Posisi terendah janin 1. Malpresentasi seperti wajah,mentum
(dagu), atau kening dapat
maternal b/d Proses tindakan keperawatan
memperlambat persalinan dan
Persalinan, yang ditandai selama 1x15 menit, meningkatkan kemungkinan akan
perlunya kelahiran sectio sesaria, karena
dengan : diharapkan :
kurangnya fleksi leher meningkatkan
- ibu bebas dari diameter kepala janin saat melalui outlet
pelvic.
DO : trauma yang dapat
- dicegah/ komplikasi 2. Pantau kemajuan persalinan dan 2. Persalinan yang tergesa-gesa
kecepatan turunnya janin. meningkatkan resiko trauma kepala
lain.
janin karena tulang tengkorak tidak
- tidak terjadi cedera mempunyai waktu cukup untuk
menyelaraskan dengan dimensi jalan
pada janin. lahir.

3. instruksikan klien untuk napas
pendek dan cepat selama proses
persalinan.
3. Menjamin petugas yang terlatih ada dan
menurunkan kemungkinan trauma pada
vertex janin memungkinkan akomodasi
gradual dari tulang tengkorak untuk
saluran kelahiran dan overriding jahitan

4. Pimpin kelahiran dengan cara 4. membantu klien tetap tenang dan

yang tenang, berikan penjelasan bekerja sama dalam melakukan
terus-menerus instruksi.

37
NO Jam Implementasi Evaluasi
DX
Rabu, 28 Agustus 2019 Rabu, 28 Agustus 2019
4. Pukul: 20.55 wit

18.30 1. mengkaji Posisi terendah janin

WIT Hasil : S: Pasien mengatakan : -
Bagian terendah janin ubun-ubun kecil
depan.
O:
- pasien tampak cemas dan
gelisah
18.35 2. memantau kemajuan persalinan dan
WIT kecepatan turunnya bagian janin.
Hasil : A : masalah belum teratasi
VT Pembukaan lengkap kepala hodge
III P : intervensi dilanjutkan ‘
2.Pantau kemajuan persalinan dan
19.55 3. menginstruksikan klien untuk napas kecepatan turunnya bagian terendah
pendek dan cepat selama proses janin.
persalinan.
Hasil :
Ibu mengerti apa yang diinstruksikan
oleh bidan.

20.20 4. Pimpin kelahiran dengan cara yang

WIT tenang, berikan penjelasan terus-
menerus kepada ibu.
Hasil :
Persalinan dapat berlangsung dengan
normal, baik dan ibu mengikuti apa
yang dijelaskan oleh perawat tentang
cara mengedan yang benar sehingga
keselamatan anak dan ibu terjaga.

38
  Kala III

Pukul :20.25 wit

1. Tanda dan Gejala Lahirnya Plasenta :

- vulva membuka
- semburan darah
- tali pusat terlihat keluar memanjang
- perubahan bentuk dan tinggi fundus
2. cara pelepasan plasenta : perasat kustner
lama kala III : 10 menit
3. jumlah perdarahan : ±150 cc
4. plasenta utuh
5. jumlah kotiledon lengkap (20)
6. kondisi psikososial : lelah
7. pengobatan yang diberikan : Piton.S 1 amp

 Klasifikasi data

Data objektif :
- keluarnya darah dari vagina
- Plasenta belum terlepas

 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. Do :
-keluarnya darah dari vagina. Proses Pelepasan Resiko Terjadinya
- plasenta belum terlepas Plasenta Perdarahan

39
 NCP (Nursing care Plan)
Nama Pasien : Ny. X Dx : Inpartu

Umur : 27 Tahun No register : 011078

Jenis Kelamin : Perempuan Kala III

N Diagnosa Keperawatan Perencanaan

O Tujuan Intervensi Rasional
5. Resiko terjadinya perdarahan Setelah dilakukan tindakan 1. Periksa fundus uteri untuk 1. Pemberian
memastikan kehamilan tunggal piton. S sebagai tindakan
b/d lahirnya plasenta, yang keperawatan selama 1x10 menit,
/ ganda. selanjutnya harus dipastikan
ditandai dengan : diharapkan : terlebih dahulu adanya
kehamilan tunggal / ganda.
- tidak terjadi perdarahan
DO : - mempercepat pelepasan 2. Lakukan PTT (Penegangan 2. Mempercepa
Tali Pusat Terkendali). t pelepasan plasenta dan
- Keluarnya darah dari plasenta. mengurangi perdarahan yang
vagina lebih banyak.
3. Suntik Piton.S 1 Amp/IM.
- Plasenta belum terlepas 3. Meningkatka
n kontraksi uterus, dan
merangsang placenta keluar.
4. Pantau tanda dan gejala
kehilangan cairan (perdarahan) 4. Perdarahan
berlebih dan syok. lebih dari 500 ml dapat
menyebabkan penurunan
tekanan darah, peningkatan
nadi, sianosis dan penurunan
kesadaran.

40
41
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

 KALA III

NO Jam Implementasi Evaluasi

DX
5. Rabu, 28 Agustus 2019 Rabu, 28 Agustus 2019
Pukul: 20.50 wit
20.24 1. memeriksa fundus uteri untuk
WIT memastikan kehamilan tunggal /
ganda.
hasil : S: Pasien mengatakan :
kehamilan tunggal

O:
20.26 2. Suntik Piton.S 1 Amp/IM. - Plasenta lahir utuh (lengkap)
WIT Hasil : - Kontraksi uterus baik
Inj Pitogin diberikan 10 IU/IM - Perdarahan dalam batas normal
(± 150cc)
20.30 3. melakukan PTT (Penegangan Tali
Wit Pusat Terkendali) dengan cara tangan
kanan menahan tali pusat kemudian
tangan kiri diletakkan diatas simpisis A : tidak terjadi perdarahan, masalah
ditekan sedikit kebawah dorong secara teratasi
dorso cranial.
Hasil : P : intervensi dihentikan dan dilanjutkan
Tali pusat memanjang dan ada pada kala IV
semburan darah.
20.45 4. melakukan masase uterus
wit hasil :
kontraksi uterus baik

20.46 5. Pantau tanda dan gejala kehilangan

WIT cairan (perdarahan) berlebih.
Hasil :
Perdarahan ± 150cc

42
  KALA IV

1. TTV : TD :110/70 mmhg S : 36 °c N : 92 x/m R : 20 x/m

2. kontraksii uterus : baik
TFU : 2 jari bawah pusat
3. perdarahan : ±150 cc
4. pengobatan tidak ada
5. merawat bayi dan tali pusat

Identitas Bayi :

1. keadaan umum : baik

2. umbilicus : normal
3. menangis : kuat
4. tonus otot : baik
5. anus : tidak ada kelainan
6. berat ; badan 3100 gr
7. lingkar dada : 36 cm
8. lingkar lengan : 33 cm
9. tinggi badan : 49 cm

Tindakan keperawatan:

- Mengeringkan bayi
- Menghangatkan bayi
- Bebaskan jalan nafas

43
  Klasifikasi data

Data subjektif : ibu mengatakan

- Nyeri pada daerah jahitan /hecting
- belum mampu merawat daerah jahitan dengan baik
- nyeri pada perut bagian bawah

Data objektif :

- ekspresi wajah meringis

- Hd:2 dan Hl:2
- vulva lembab
- pengeluaran dara pervagina lendir dan darah
- adanya jahitan perineum

 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : ibu mengatakan
Hekting pada Nyeri
- nyeri pada daerah jahitan/hekting
Perineum

Do : - ekspresi waja meringis

- HD:2 dan HL:2
- adanya jahitan perineum

2. Ds : ibu mengatakan Adanya luka ruptur Resiko infeksi

-nyeri pada daerah jahitan
-belum mampu merawat daerah
jahitan dengan baik

Do : -pengeluaran darah pervagina lendir

dan darah
-vulva lembab
-HD:2 dan HL:2
- adanya jahitan perineum yang masih
basah.

44
 NCP (Nursing care Plan)
Nama Pasien : Ny. X Dx : Inpartu

Umur : 27 Tahun No register : 011078

Jenis Kelamin : Perempuan Kala IV

N Diagnosa Keperawatan Perencanaan

O Tujuan Intervensi Rasional
6. Nyeri b/d hecting pada Setelah dilakukan tindakan 1.Identifikasi derajat 1. Mengklarifikasi kebutuhan untuk
ketidaknyamanan dan menentukan intervensi yang tepat.
perineum , yang ditandai keperawatan selama 1x 24 jam,
sumbernya.
dengan : diharapkan : 2. Jelaskan penyebab nyeri. 2. Meningkatkan pemahaman klien
tentang nyeri yang fisiologis.
- ibu dapat mengontrol
DS, Ibu mengatakan : nyeri 3. Ajarkan klien 3. Dapat memblok impuls nyeri dalam
menggunakan teknik nafas korteks cerbri melalui respon
- nyeri pada daerah - ekspresi wajah tenang. dalam. kondisi dan stimulasi kutan serta
jahitan. meningkatkan suplay O2 ke
jaringan.
DO :
- HD = 2, HL = 2 4. Bersihkan daerah 4. Memberi rasa nyaman dan segar.
perineum dan sekitarnya.
- ekspresi wajah meringis

45
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

 KALA IV

NO Jam Implementasi Evaluasi

DX
6. Rabu, 28 Agustus 2019 Rabu, 28 Agustus 2019
Pukul:21.30 wit
20.55 1.mengidentifikasi derajat
WIT ketidaknyamanan dan sumbernya. S: Pasien mengatakan :
Hasil : - nyeri pada daerah jahitan
Skala nyeri 7, sumber nyeri adanya
hecting perinium.
O:
- skala nyeri 7
21.00 2.menjelaskan penyebab nyeri. - adanya hekting perineum
WIT Hasil : - perineum bersih
Nyeri disebabkan oleh karena rupture
pada perineum sehingga dilakukan
penjahitan.
A : nyeri belum teratasi

21.10 3.mengajarkan klien menggunakan teknik P : intervensi dilanjutkan

Wit nafas dalam. 1. identifikasi derajat
Hasil : ketidaknyamanan dan sumber
Pasien dapat melakukan teknik napas nyeri.
dalam yang diajarkan.

21.20 4.membersihkan daerah perineum dan

wit sekitarnya serta mengompres perinium
dengan kasa + betadhin.
Hasil :
Perinium bersih

46
 NCP (Nursing care Plan)
Nama Pasien : Ny. X Dx : Inpartu

Umur : 27 Tahun No register : 011078

Jenis Kelamin : Perempuan Kala IV

N Diagnosa Keperawatan Perencanaan

O Tujuan Intervensi Rasional
7. Resiko Infeksi b/d adanya luka Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji TTV dan tanda-tanda 1. Dapat menjadi indicator untuk
infeksi. dapat mengetahui dan
ruptur, yang ditandai dengan : keperawatan selama 1x 24 jam,
menentukan intervensi
diharapkan : selanjutnya.
DS, Ibu mengatakan : - nyeri dapat dikontrol
2. Anjurkan Pasien untuk 2. Kebersihan akan mempercepat
- nyeri pada daerah - Perdarahan tidak lebih mengganti pembalut setiap proses penyembuhan dan
kali penuh. mencegah terjadinya infeksi
jahitan atau hecting dari 500cc dan masuknya bakteri.
- belum mampu merawat
daerah jahitan dengan 3. Lakukan Perawatan vulva 3. Untuk mencegah terjadinya
baik hygiene. infeksi.
DO : 4. Berikan HE pada pasien 4. Membantu mencegah
- pengeluaran darah tentang kebersihan alat terjadinya kontaminasi.
genitalia.
pervagina, lendir dan
darah. 5. Kolaborasi dengan dokter 5. indikasi dari amoxilin untuk
dalam pemberian Antibiotik infeksi kulit dan jaringan
- perdarahan ± 150cc (Amoxilyn) lunak, infeksi saluran genital,
- HD : 2, HL : 2 infeksi saluran kemih. kontra
indikasi hipersensitif terhadap
beta laktam.

47
NO Jam Implementasi Evaluasi
DX
7. Rabu, 28 Agustus 2019 Rabu, 28 Agustus 2019
Pukul: 22.47 wit
21.25 1. mengkaji TTV dan tanda-tanda
WIT infeksi.
Hasil:
TD: 110/80 mmhg S: pasien mengatakan : -
Nadi :92x/m
Suhu :36°c
R : 20x/m O:
Tidak ada tanda-tanda infeksi TD: 110/80 mmhg
Nadi :92x/m
21.30 2. menganjurkan Pasien untuk mengganti Suhu :36°c
WIT pembalut setiap kali penuh. R : 20x/m
Hasil : Tidak ada tanda-tanda infeksi
Pasien selalu mengganti pembalut

21.35 3. melakukan Perawatan vulva hygiene. A : tidak terjadinya infeksi

Wit Dengan menggunakan kapas dan air
hangat P : intervensi dilanjutkan
Hasil : 1. kaji TTV dan tanda-tanda
Vulva bersih infeksi
3.lakukan perawatan vulva hygiene
21.37 4. memberikan HE pada pasien tentang 5. kolaborasi dilanjutkan
wit kebersihan alat genitalia. dengan cara
membersihan alat genetalia dilakukan
dari arah depan kebelakang
Hasil :
Pasien mengerti tentang penjelasan
yang diberikan oleh perawat dan dapat
melakukan dengan baik.

21.45 5. Berkolaborasi dengan dokter dalam

wit pemberian Antibiotik (Amoxilyn)
Hasil :
Amoxilin 1 tab/oral

48
49