LAPORAN PENDAHULUAN

CHEPALGIA

A. PENGERTIAN
Chepalgia atau sakit kepala adalah salah satu keluhan fisik paling utama
manusia. Sakit kepala pada kenyataannya adalah gejala bukan penyakit dan dapat
menunjukkan penyakit organik (neurologi atau penyakit lain), respon stress,
vasodilatasi (migren), tegangan otot rangka (sakit kepala tegang) atau kombinasi
respon tersebut (Soemarmo, 2009)
Cephalgia (nyeri kepala) adalah nyeri yang berlokasi di atas garis
orbitomeatal. Nyeri kepala biasanya merupakan suatu gejala dari penyakit dan
dapat terjadi dengan atau tanpa adanya gangguan organik. Ada pendapat yang
mengatakan bahwa nyeri wajah/nyeri fasialis dan nyeri kepala berbeda, namun
pendapat lain ada yang menganggap wajah itu sebagai bagian depan kepala yang
tidak ditutupi rambut kepala. (Lionel, 2007)
Chepalgia adalah nyeri atau sakit sekitar kepala, termasuk nyeri di belakang
mata serta perbatasan antara leher dan kepala bagian belakang. Chepalgia atau
sakit kepala adalah salah satu keluhan fisik paling utama manusia. Sakit kepala
pada kenyataannya adalah gejala bukan penyakit dan dapat menunjukkan penyakit
organik (neurologi atau penyakit lain), respon stress, vasodilatasi (migren),
tegangan otot rangka (sakit kepala tegang) atau kombinasi respon tersebut
(Weiner& Levitt, 2005).

B. KLASIFIKASI
1. Jenis Chepalgia Primer yaitu :
- Migrain
- Sakit kepala tegang
- Sakit kepala cluster
2. Jenis Chepalgia Sekunder yaitu :
- Berbagai sakit kepala yang dikaitkan dengan lesi struktural.
- Sakit kepala dikaitkan dengan trauma kepala.
- Sakit kepala dihubungkan dengan gangguan vaskuler (mis. Perdarahan
subarakhnoid).
- Sakit kepala dihuungkan dengan gangguan intrakranial non vaskuler (mis.
Tumor otak).
- Sakit kepala dihubungkan dengan penggunaan zat kimia tau putus obat.
- Sakit kepala dihubungkan dengan infeksi non sefalik.

1
 - Sakit kepala yang dihubungkan dengan gangguan metabolik (hipoglikemia).
- Sakit kepala atau nyeri wajah yang dihubungkan dengan gangguan kepala,
leher atau struktur sekitar kepala ( mis. Glaukoma akut).
- Neuralgia
Kranial (nyeri menetap berasal dari saraf kranial)
(Soemarmo, 2009)

C. ETIOLOGI
Menurut Papdi (2012) Sakit kepala sering berkembang dari sejumlah faktor resiko
yang umum yaitu:
1. Penggunaan obat yang berlebihan
Menggunakan terlalu banyak obat dapat menyebabkan otak kesebuah keadaan
tereksasi, yang dapat memicu sakit kepala. Penggunaan obat yang berlebihan
dapat menyebabkan rebound sakit kepala (tambah parah setiap diobati).
2. Stress
Stress adalah pemicu yang paling umum untuk sakit kepala, termasuk sakit
kepala kronis. Stress menyebabkan pembuluh darah di otak mengalami
penegangan sehingga menyebabkan sakit kepala.
3. Masalah tidur
Kesulitan tidur merupakan faktor resiko umum untuk sakit kepala. Karena
hanya sewaktu tidur kerja seluruh tubuh termasuk otak dapat beristirahat pula.
4. Kegiatan berlebihan
Kegiatan atau pekerjaan yang berlebihan dapat memicu datangnya sakit
kepala, termasuk hubungan seks. Kegiatan yang berlebihan dapat membuat
pembuluh darah di kepala dan leher mengalami pembengkakan.
5. Kafein
Sementara kafein telah ditujukan untuk meningkatkan efektifitas ketika
ditambahkan kebeberapa obat sakit kepala. Sama seperti obat sakit kepala
berlebihan dapat memperburuk gejala sakit kepala, kafein yang berlebihan juga
dapat menciptakan efek rebound (tambah parah setiap kali diobati).
6. Rokok
Rokok merupakan faktor resiko pemicu sakit kepala. Kandungan nikotin dalam
rokok dapat membuat pembuluh darah menyempit.
7. Alkohol
Alkohol menyebabkan peningkatan aliran darah ke otak. Sama seperti rokok,
alkohol juga merupakan faktor resiko umum penyebab sakit kepala.

2
 8. Penyakit atau infeksi seperti meningitis (infeksi selaput otak), saraf terjepit di
leher atau bahkan tumor.

D. PATOFISIOLOGI
Menurut Sidharta (2008), sakit kepala timbul sebagai hasil perangsangan
terhadap bagian-bagian di wilayah kepala dan leher yang peka terhadap nyeri.
Bangunan-bangunan ekstrakranial yang peka nyeri ialah otot-otot oksipital, temporal
dan frontal, kulit kepala, arteri-arteri subkutis dan periostium. Tulang tengkorak
sendiri tidak peka nyeri. Bangunan-bangunan intracranial yang peka nyeri terdiri
dari meninges, terutama dura basalis dan meninges yang mendindingi sinus
venosus serta arteri-arteri besar pada basis otak. Sebagian besar dari jaringan otak
sendiri tidak peka nyeri. Peransangan terhadap bagian-bagian itu dapat berupa :
1. Infeksi selaput otak : meningitis, ensefalitis
2. Iritasi kimiawi terhadap selaput otak seperti pada perdarahan subdural atau
setelah dilakukan pneumo atau zat kontras ensefalografi.
3. Peregangan selaput otak akibat proses desak ruang intrakranial,
penyumbatan jalanlintasan liquor, trombosis venos spinosus, edema serebri
atau tekanan intrakranial yang menurun tiba-tiba atau cepat sekali.
4. Vasodilatasi arteri intrakranial akibat keadaan toksik (seperti pada infeksi
umum, intoksikasi alkohol, intoksikasi CO, reaksi alergik), gangguan metabolik
(seperti hipoksemia, hipoglikemia dan hiperkapnia), pemakaian obat
vasodilatasi, keadaan paska contusio serebri, insufisiensi serebrovasculer
akut).
5. Gangguan pembuluh darah ekstrakranial, misalnya vasodilatasi ( migren dan
clusterheadache) dan radang (arteritis temporalis)
6. Gangguan terhadap otot-otot yang mempunyai hubungan dengan kepala,
seperti pada spondiloartrosis deformans servikalis.

Penjalaran nyeri (reffererd pain) dari daerah mata (glaukoma, iritis), sinus
(sinusitis),baseol kranii ( ca. Nasofaring), gigi geligi (pulpitis dan molar III yang
mendesak gigi)dan daerah leher (spondiloartritis deforman servikalis. Ketegangan
otot kepala, leher bahu sebagai manifestasi psiko organik pada keadaan depresi
dan stress.

E. PATHWAY
Terlampir

3
F. TANDA DAN GEJALA
1. Nyeri kepala dapat unilateral atau bilateral.
2. Nyeri terasa di bagian dalam mata atau pada sudut mata bagian dalam, lebih
sering didaerah fronto temporal .
3. Nyeri dapat menjalar di oksiput dan leher bagian atas atau bahkan leher
bagian bawah.
4. Ada sebagian kasus dimulai dengan nyeri yang terasa tumpul mulai di leher
bagian atas menjalar ke depan.
5. Kadang pada di seluruh kepala dan menjalar ke bawah sampai muka.
6. Nyeri tumpul dapat menjadi berdenyut-denyut yang semakin bertambah
sesuai dengan pulsasi dan selanjutnya konstan.
7. Penderita pucat, wajah lebih gelap dan bengkak di bawah mata.
8. Muka merah dan bengkak pada daerah yang sakit.
9. Kaki atau tangan berkeringat dan dingin.
10. Biasanya oliguria sebelum serangan dan poliuria setelah serangan.
11. Gangguan gastrointestinal berupa mual, muntah, dan lain-lain.
12. Kadang-kadang terdapat kelainan neurologik yang menyertai, timbul
kemudian atau mendahului serangan.

G. PEMERIKASAAN PENUNJANG
1. Rontgen kepala : mendeteksi fraktur dan penyimpangan struktur.
2. Rontgen sinus : Mengkonfirmasi diagnosa sinusitis dan mengidentifikasi
masalah-masalah struktur, malformasi rahang.
3. Pemeriksaan visual : ketajaman, lapang pandang, refraksi, membantu dalam
menentukan diagnosa banding.
4. CT scan Otak : Mendeteksi masa intracranial, perpindahan ventrikuler atau
hemoragi Intracranial.
5. Sinus : Mendeteksi adanya infeksi pada daerah sfenoldal dan etmoidal
6. MRI : Mendeteksi lesi/abnormalitas jaringan, memberikan informasi tentang
biokimia, fisiologis dan struktur anatomi.
7. Ekoensefalografi : mencatat perpindahan struktur otak akibat trauma, CSV
atau space occupaying lesion.
8. Elektroensefalografi : mencatat aktivitas otak selama berbagai aktivitas saat
episode sakit kepala.
9. Angeografi serebral : Mengidentifikasi lesivaskuler.
10. HSD : leukositosis menunjukkan infeksi, anemia dapat menstimulasi migren.

4
 11. Laju sedimentasi : Mungkin normal, menetapkan ateritis temporal, meningkat
pada inflamasi.
12. Elektrolit : tidak seimbang, hiperkalsemia dapat menstimulasi migren.
13. Pungsi lumbal : Untuk mengevaluasi/mencatat peningkatan tekanan CSS,
adanya sel-sel abnormal dan infeksi.

H. KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi pada pasien dengan chepalgia meliputi :

-      Cidera serebrovaskuler / Stroke
-      Infeksi intrakranial
-       Trauma kranioserebral
-       Cemas
-       Gangguan tidur
-      Depresi
-      Masalah fisik dan psikologis lainnya

I. PENATALAKSANAAN
1. Migren
a. Terapi Profilaksis
1) Menghindari pemicu
2) Menggunakan obat profilaksis secara teratur
Profilaksis: bukan analgesik, memperbaiki pengaturan proses fisiologis
yang mengontrol aliran darah dan aktivitas system syaraf
b. Terapi abortif menggunakan obat-obat penghilang nyeri dan/atau
vasokonstriktor. Obat-obat untuk terapi abortif
1) Analgesik ringan : aspirin (drug of choice), parasetamol
2) NSAIDS : Menghambat sintesis prostaglandin, agragasi platelet, dan
pelepasan 5-HT. Naproksen terbukti lebih baik dari ergotamine. Pilihan
lain : ibuprofen, ketorolak
3) Golongan triptan
a) Agonis reseptor 5-HT1D menyebabkan vasokonstriksi Menghambat
pelepasan takikinin, memblok inflamasi neurogenik Efikasinya setara
dengan dihidroergotamin, tetapi onsetnya lebih cepat
b) Sumatriptan oral lebih efektif dibandingkan ergotamin per oral

5
 c) Ergotamin : Memblokade inflamasi neurogenik dengan menstimulasi
reseptor 5-HT1 presinapti.  Pemberian IV dpt dilakukan untuk
serangan yang berat
d) Metoklopramid : Digunakan untuk mencegah mual muntah. Diberikan
15-30 min sebelum terapi antimigrain, dapat diulang setelah 4-6 jam
e) Kortikosteroid : Dapat mengurangi inflamasi. Analgesik opiate.
Contoh : butorphanol
c. Obat untuk terapi profilaksis
1) Beta bloker. Merupakan drug of choice untuk prevensi migraine. Contoh:
atenolol, metoprolol, propanolol, nadolol. Antidepresan trisiklik  Pilihan:
amitriptilin, bisa juga: imipramin, doksepin, nortriptilin Punya efek
antikolinergik, tidak boleh digunakan untuk pasien glaukoma atau
hiperplasia prostat
2) Metisergid. Merupakan senyawa ergot semisintetik, antagonis 5-HT2.
Asam/Na Valproat dapat menurunkan keparahan, frekuensi dan durasi
pada 80% penderita migraine.
3) NSAID. Aspirin dan naproksen terbukti cukup efektif. Tidak disarankan
penggunaan jangka panjang karena dapat menyebabkan gangguan GI
4) Verapamil. Merupakan terapi lini kedua atau ketiga
5) Topiramat. Sudah diuji klinis, terbukti mengurangi kejadian migrain

2. Sakit kepala tegang otot

a. Terapi Non-farmakologi
1) Melakukan latihan peregangan leher atau otot bahu sedikitnya 20
sampai 30 menit.
2) Perubahan posisi tidur.
3) Pernafasan dengan diafragma atau metode relaksasi otot yang lain.
4) Penyesuaian lingkungan kerja maupun rumah
5) Pencahayaan yang tepat untuk membaca, bekerja, menggunakan
komputer, atau saat menonton televisi
6) Hindari eksposur terus-menerus pada suara keras dan bising
7) Hindari suhu rendah pada saat tidur pada malam hari
b. Terapi farmakologi
Menggunakan analgesik atau analgesik plus ajuvan sesuai tingkat nyeri
Contoh : Obat-obat OTC seperti aspirin, acetaminophen, ibuprofen atau
naproxen sodium. Produk kombinasi dengan kafein dapat meningkatkan
efek analgesic. Untuk sakit kepala kronis, perlu assesment yang lebih teliti

6
 mengenai penyebabnya, misalnya karena anxietas atau depresi. Pilihan
obatnya adalah antidepresan, seperti amitriptilin atau antidepresan lainnya.
Hindari penggunaan analgesik secara kronis memicu rebound headache
3. Cluster headache
a. Sasaran terapi : menghilangkan nyeri (terapi abortif), mencegah serangan
(profilaksis)
b. Strategi terapi : menggunakan obat NSAID, vasokonstriktor cerebral
c. Obat-obat terapi abortif:
1) Oksigen
2) Ergotamin. Dosis sama dengan dosis untuk migrain
3) Sumatriptan. Obat-obat untuk terapi profilaksis : Verapamil, Litium, 
Ergotamin, Metisergid, Kortikosteroid, Topiramat

J. ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CHEPALGIA

1. PENGKAJIAN
Pengkajian meliputi :
a) Aktivitas / Istirahat
Lelah, letih, malaise, ketegangan mata, kesulitan membaca, insomnia
b) Sirkulasi
Denyutan vaskuler misalnya daerah temporal pucat, wajah tampak
kemerahan
c) Integritas ego
Ansietas, peka rangsang selama sakit kepala
d) Makanan / Cairan
Mual / muntah , anoreksia selama nyeri
e) Neuro sensori
Pening, Disorientasi (selama sakit kepala)
f) Kenyamanan
Respon emosional/perilaku tak terarah seperti menangis, gelisah
g) Interaksi sosial
Perubahan dalam tanggung jawab peran
h) Pengkajian kegawat daruratan

7
Pengkajian Tindakan
mengecek jalan nafas dengan tujuan menjaga jalan nafas
disertai kontrol
servikal.
Airway Data yang berhubungan dengan status jalan nafas adalah :
- sianosis (mencerminkan hipoksemia)
- retraksi interkota (menandakan peningkatan upaya nafas)
- pernafasan cuping hidung
- bunyi nafas abnormal (menandakan ada sumbatan jalan
nafas)
- tidak adanya hembusan udara (menandakan obstuksi total
jalan nafas atau henti nafas
mengecek pernafasan dengan tujuan mengelola pernafasan
agar oksigenasi adekuat.
Pengkajian pernafasan dilakukan dengan mengidentifikasi :
Breathing - pergerakan dada
- adanya bunyi nafas
- adanya hembusan/aliran udara
mengecek sistem sirkulasi disertai kontrol perdarahan.
Circulation Status hemodinamik dapat dilihat dari :
- tingkat kesadaran
- nadi
- warna kulit
Menilai kesadaran dengan cepat,apakah sadar, hanya
Disability respon terhadap nyeri atau atau sama sekali tidak sadar.
Tidak dianjurkan mengukur GCS
Exposure keadaan kuli, seperti turgor kulit/ kelainan pada kulit
a) Primary survey pada pasien di gawat darurat bertujuan mengetahui
dengan segera kondisi yang mengancam nyawa pasien:

8
 b) Secondb) Primaryari Survey
Pengkajian sekunder meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Anamnesis dapat meggunakan format AMPLE (Alergi, Medikasi, Post
illnes, Last meal, dan Event/ Environment yang berhubungan dengan
kejadian). Pemeriksaan fisik dimulai dari kepala hingga kaki dan
dapat pula ditambahkan pemeriksaan diagnostik.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri akut b.d stess agen cedera (fisiologis, zat kimia, fisik, psikologis)
b. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, hospitalisasi.
c. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur
d. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual, muntah,
anoreksia dan intake inadekuat.
3. INTERVENSI
a. Nyeri akut b.d stess agen cedera (fisiologis, zat kimia, fisik, psikologis)
Tujuan: Rasa nyeri terkontrol atau dapat dikurangi
KH: Nyeri berkurang ditandai dengan klien melaporkan nyeri berkurang
dengan skala nyeri ringa (1-3), ekspresi wajah rileks, TTV dalam batas normal
Intervensi :
1) Lakukan pengkajian karakteristik nyeri klien.
R/ : Sebagai dasar dalam menentukan intervensi selanjutnya
2) Lakukan pengukuran TTV.
R/ : mengetahui kondisi klien
3) Berikan kompres dingin pada kepala
R/: Untuk mengurangi nyeri.
4) Ajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam/ distraksi
R/ : mengalihkan perhatian klien dari nyeri yang dirasakan.
5) Berikan posisi yang nyaman sesuai pasien
R/ : mengurangi penekanan otot pada area nyeri
6) Kolaborasi pemberian obat analgetik.
R/ : Untuk mengontrol nyeri.
b. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi dan hospitalisasi
Tujuan : Ansietas berkurang atau hilang
KH : Tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang pada tingkat yang
dapat diatasi.

9
 Intervensi  :
1) Kaji tingkat ansietas. Bantu pasien mengidentifikasi keterampilan koping
yang telah dilakukan dengan berhasil pada masa lalu.
R/ :Memandukan intervensi terapeutik dan partisipatif dalam perawatan
diri, keterampilan koping pada masa lalu dapat mengurangi ansietas.
2) Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaannya dan berikan umpan
balik
R/ : Membuat hubungan terapeutik. Membantu orang terdekat dalam
mengidentifikasi masalah yang menyebabkan stress
3) Berikan lingkungan tenang dan istirahat
R/: Memindahkan pasien dari stress luar, meningkatkan relaksasi,
membantu menurunkan ansietas
4) Berikan informasi tentang proses penyakit dan antisipasi tindakan.
R/  : Mengetahui apa yang diharapkan dapat menurunkan ansietas
5) Kolaborasi pemberian obat sedatif
R/: Dapat digunakan untuk menurunkan ansietas dan memudahkan
istirahat
c. Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur
Tujuan : kebutuhan tidur terpenuhi
Kriteria hasil :
 Memahami faktor yang menyebabkan gangguan tidur
 Dapat menangani penyebab tidur yang tidak adekuat
 Tanda – tanda kurang tidur dan istirahat tidak ada
Intervensi :
1) Lakukan pengkajian masalah gangguan tidur pasien, karakteristik dan
penyebab kurang tidur
R/:Memberikan informasi dasar dalam menentukan rencana keperawatan
2) Anjurkan klien  untuk relaksasi pada waktu akan tidur.
R/: Memudahkan klien untuk bisa tidur
3) Ciptakan suasana dan lingkungan yang nyaman
R/: Lingkungan dan siasana yang nyaman akan mempermudah penderita
untuk tidur.
4) Kolaborasi pemberian obat
R/: Mengurangi gangguan tidur
d. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual, muntah,
anoreksia dan intake inadekuat
Tujuan : Tidak terjadi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

10
 KH : Kebutuhan nutrisi adekuat ditandai dengan peningkatan berat
badan,menunjukkan peningkatan selera makan, klien menghabiskan porsi
makanan yang diberikan.
Intervensi :
1) Kaji intake makanan,
R/ : Sebagai dasar untuk menetukan intervensi selanjutnya
2) Berikan kebersihan oral
R/: mulut yang bersih dapat meningkatkan rasa makanan
3) Sediakan makanan dalam ventilasi yang baik, lingkungan menyenangkan,
dengan situasi tidak terburu-buru, temani
R/: Lingkungan yang menyenangkan menurunkan stres dan lebih kondusif
untuk makan
4) Kolaborasi pemberian obat-obatan antiemetik.
R/: menghilangkan gejala mual muntah

DAFTAR PUSTAKA

Cynthia. M.T, Sheila. S.R. 2011. Diagnosis keperawatan dengan rencana asuhan. EGC:
Jakarta.
Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. EGC: Jakarta.
Papdi, Eimed. 2012. Kegawatdaruratan Penyakit Dalam (Emergency in internal
medicine).Interna Publishing: Jakarta.
Ginsberg, Lionel. 2007. Lecture Notes Mourologi. Erlangga: Jakarta.
Markam, soemarmo. 2009. Penuntun Neurlogi. Binarupa Aksara.Jakarta.
Priguna Sidharta. 2008. Neurogi Klinis dalam Praktek Umum. Dian Rakyat : Jakarta.
Weiner. H.L, Levitt. L.P. 2005. NEUROLOGI. Edisi 5. EGC: Jakarta.

11
 ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURARATAN

PADA Sdr.A DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHEPALGIA KRONIS

DI RUANG IGD TRIASE RSUD. Dr. MOEWARDI SURAKARTA

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas klien
Nama : Sdr. A
Umur : 18 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Karanganyar
Tanggal masuk: 16 desember 2013
b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. W
Umur : 41 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam

12
 Alamat : Karanganyar
Hubungan Dengan Pasien: Ayah

2. Keluhan Utama
Pasien mengeluh pusing cekot-cekot dengan karakteristik nyeri
P: saat bergerak
Q: Nyeri cekot-cekot
R: pada bagian kepala
S: skala 5
T: nyeri terus-menerus

3. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien baru datang ke IGD RSDM dengan keluhan pusing cekot-
cekot, perut terasa mual, pandangan seperti kabur ketika kepala terasa
pusing dan tubuh terasa lemas, kejadian ini dirasakan + 4 jam yang lalu.
Sebelum pasien datang ke IGD klien sempat dibawa ke RS Dr. Oen,
namun karena RS tersebut penuh akhirnya pasien dibawa ke RSDM.
Keluarga pasien mengatakan pusing yang dirasakan seperti saat ini sudah
pernah dialami + 4 bulan yang lalu, jika pasien merasakan pusing hanya
digunakan untuk beristirahat saja dan pusing menghilang. Pasien datang
ke RSDM dengan kondisi umum lemah, pusing dan terlihat Jalan tampak
sempoyongan sambil memegangi kepala dan pasien tampak memejamkan
matanya, GCS E4V5M6 (total 15), dan pasien terlihat lemah
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan + 2 bulan yang lalu pernah dirawat di RS
dr Oen selama 5 hari dengan keluhan yang sama yaitu: pusing dan
dilakukan pemeriksaan CT Scan dengan hasil negatif dan tidak ada massa/
tumor.

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga mengatakan mempunyai riwayat penyakit magh, dan tidak
mempunyai riwayat keluarga seperti penyakit jantung, paru, hipertensi dan
lain-lain.

4. Pengkajian Primer
a. Airway

13
 Jalan nafas paten, tidak ada stridor, tidak ada tanda-tanda hipoksia, tidak
terdapat sekret atau obstruksi pada jalan nafas, tidak ada bunyi nafas
tambahan.
b. Breathing
Pola nafas teratur, irama normal dengan RR 21x/ menit, tidak ada
penggunaan otot bantu pernafasan, tidak ada nafas cuping hidung
c. Circulation
Tidak terjadi penurunan kesadaran, akral hangat , capilary refill kembali <2
detik, tidak ada sianosis, N: 78x/mnt.
d. Disability
Keadaan umum lemah, Kesadaran: Composmentisr dengan GCS
15(E4M6V5), pupil isokor ukuran 3mm, reaksi terhadap cahaya positif
e. Exposure
Keadaan kulit baik, turgor kulit lembab, tidak ada kelainan pada kulit, tidak
ada hambatan pada jalan nafas, tidak ada esi atau benjolan pada area
tubuh, warna kulit tidak sianosis.
5. Pengkajian Sekunder
a. AMPLE
1) Alergi: keluarga mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat alergi obat
maupun makanan. Sebelumnya pasien pernah sakit dan mondok di Rs.
dr. Oen + 2 bulan yang lalu, dan diberikan pengobatan dari Rs kemudian
sembuh. Pada saat pusing kambuh aktivitas yang dilakukan hanya
istirahat dan tidur, pasien tidak memiliki alergi makanan maupun obat.
2) Medikasi: keluarga mengatakan pasien pernah mengkonsumsi obat-
obatan dari RS. dr Oen selama sakit, dan juga dilakukan CT Scan
dengan hasil tidak ada massa. Pasien merupakan seorang pelajar dan
masih SMP. Keluarga pasien mengatakan pasien pernah tidak
berangkat sekolah dalam waktu yang lama sekitar 1 bulan karena sakit
kepalanya kambuh lagi.
3) Past Illness: keluarga pasien mengatakan sebelumnya pernah
mengalami sakit yang seperti ini yaitu nyeri cekot-cekot dari kepala
sampai ke leher terutama pada saat pagi hari dan keluhan seperti ini
sudah dirasakannya sejak 4 bulan yang lalu.
4) Last Meal : keluarga klien mengatakan sebelum pasien dibawa ke IGD
RSDM ini klien hanya makan nasi sayur dan tahu tempe.

14
 5) Environment: keluarga pasien mengatakan jika pasien ada beban
pikiran/ masalah sedikit langsung merasa stress dan berujung pada
nyeri kepala
b. Pemeriksaan Head To Toe
1) Kepala: bentuk mesochepal, tidak ada kelainan dan lesi, tidak ada
trauma kepala dan oedem, pertumbuhan rambut normal dan merata,
tidak ada ketombe dan kerontokan pada rambut.
2) Mata: bentuk simetris antara kanan dan kiri, pupil isokor, reaksi terhadap
cahaya positif antara kanan dan kiri dengan ukuran pupil 3mm.
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, klien tidak menggunakan
kacamata/ bantuan dalam penglihatan.
3) Telinga: bentuk simetris antara kanan dan kiri, bersih, terdapat serumen
dalam batas normal.
4) Hidung: bentuk simetris, tidak ada polip dan tidak ada nafas cuping
hidung.
5) Mulut: keadaan mulut bersih, tidak ada stomatitis, keadaan gigi masih
utuh, membran mukosa lembab, tidak ada gangguan menelan.
6) Tenggorokan: bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran
kelenjar limfe pada leher dan tidak ada peningkatan JVP
7) Pernafasan (dada)
- Inspeksi: bentuk simetris kanan dan kiri, pergerakan dinding dada
simetris antara kanan dan kiri dan simetris saat inspirasi maupun
eksparasi, tidak ada lesi ataupun trauma.
- Palpasi: vocal fremitus kanan dan kiri sama, tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : suara paru sonor pada batas sebelah kanan ICS 3 dan
batas sebelah kiri ICS 5.
- Auskultasi : Suara paru bersih vesikuler dan tidak ada suara
tambahan lainnya.
8) Sirkulasi (jantung)
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Ictus cordis kuat angkat
- Perkusi : pekak pada , ICS 4 & ICS garis mid clavikuaris kiri
- Auskultasi: Bunyi jantung S1 dan S2 reguler
9) Abdoment
- Inspeksi : Tidak ada benjolan, tidak ada lesi, bentuk simetris, tidak
ada bekas luka, pertumbuhan kulit normal, tidak ada bendungan
versa, tidak ada distensi pada abdomen.

15
 - Auskultasi : Peristaltik usus terdengar 15x / menit (Normal : 5-
30x/menit) ,terdapat bising pembuluh darah
- Perkusi : Terdengar bunyi timpani saat diperkusi
- Palpasi : Tidak ada pembesaran hati dan limpa, tidak ada nyeri tekan
10) Genitourinaria: tidak ada nyeri tekan, tidak ada kelainan pada inguinal,
tidak ada hemoroid, tidak ada gangguan pada saluran kencing
11) Neurologi: Keadaan Umum: Lemah, tingkat kesadaran Composmentis
dengan total GCS:15 (E4M6V5), terdapat peningkatan tanda- tanda TIK
seperti pasien sering mengeluh pusing cekot-cekot sampai ke leher,
kadang disertai mual dan muntah, pandangan terlihat kabur ketika
pusing muncul, dan badan terasa lemas dan klien hanya bisa tidur.
12) Muskuloskeletal
- Kekuatan otot: Ekstermitas atas 5 5
Ekstermitas bawah 5 5
Interpretasi: 5: bergerak bebas dan dapat melawan tahanan
- Tidak terdapat oedem baik pada ekstermitas atas maupun bawah
- Terpasang infus Rl 20 tpm pada tangan kanan tanggal 16 desember
2013
13) Kulit: keadaan kulit bersih, Integritas kulit baik, tidak ada lesi, turgor
kulit lembab, akral hangat

6. Pengkajian Tersier
Pemeriksaan Laboratorium Hari Senin tanggal 16 Desember 2013

Jenis Nilai Normal Hasil Units Interpretasi

Pemeriksaan
Kimia Darah
Eritrosit 4 - 5,2 4,48 106/µL Normal
Hemoglobin 11,5 - 15,5 13,3 g/dl Normal
Hematokrit 34 – 40 40 % Normal
Trombosit 150 – 450 262 103/µL Normal
Leukosit 4,5 - 10,3 7,3 103/µL Normal

7. Therapi
Infus RL 20 tpm
Injeksi ketorolac 30 mg/8 jam
Injeksi Ranitidin 50 mg/8 jam

B. Analisa Data

16
No Hari/tgl/ja Data fokus Problem Etiologi
m DS :
Klien mengatakan pusing
Senin/
yang seperti ini sudah Agen cidera
16-12-13 pernah dialami + 4 bulan Nyeri Kronis biologis
yang lalu, dengan: (peningkatan
22.00
P: saat bergerak hormon
Q: Nyeri cekot-cekot kortisol)
R: pada bagian kepala
S: skala 5
T: nyeri terus-menerus

DO :
- KU: Lemah
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak menahan
nyeri
2 Senin/ DS :
- Keluarga mengatakan
16-12-13
pasien sering mengeluh
22.00 pusing, sampai terasa Resiko __
mual, ingin muntah dan ketidakefektifan
pandangan terlihat kabur perfusi jaringan
ketika pusing muncul dan serebral
digunakan istirahat saja
- Pasien mengatakan pernah
di CT Scan di Dr. Oen +
dengan hasil tidak ada
massa/tumor

DO:
- Kesadaran Composmentis
dengan GCS E4V5M6
(total 15)
- Pasien tampak lemas
- Pasien terlihat selalu
memejamkan mata sambil
memegangi kepalanya
- Tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mmHg, N : 78
x/menit,RR : 21 x/menit,
S : 36,5 C
3 Senin/ DS:
- keluarga mengatakan jika
16-12-13
pasien ada beban pikiran
22.00 seperti tugas/ terdapat Resiko Jatuh Vertigo
masalah pribadi, pasien
merasa stress dan
berujung pada nyeri kepala
- keluarga pasien
mengatakan sebelumnya
pasien pernah opname di
Dr. Oen selama 5 hari dan
mengkonsumsi obat

17
 DO :
- KU: Lemah
- Klien terlihat selalu
memegangi kepala
- Jalan tampak
sempoyongan sambil
memegangi kepala saat
periksa ke IGD RSDM

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Kronis b.d agen cidera biologis (peningkatan hormon kortisol)
2. Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
3. Resiko Jatuh b.d Vertigo

D. Intervensi Keperawatan

No.dx Tujuan dan KH Intervensi Rasional

1 Setelah dilakukan tindakan a. Kaji keadaan umum a. Untuk mengetahui
keperawatan selama 2x60 dan tanda-tanda kondisi klien
menit diharapkan nyeri vital pasien
berkurang atau hilang
dengan Kriteria Hasil : b. Kaji karakteristik b. Untuk mengetahui
a. Pasien dapat nyeri yang dirasakan tingkat keparahan nyeri
mengungkapkan perasaan pasien (P,Q,R,S,T)
tentang nyeri
b. TTV dalam batas normal c. Berikan posisi yang c. Mengurangi penekanan
TD :Sistole : < 140 mmHg nyaman sesuai otot pada area nyeri
Diastole : < 90 mmHg dengan kondisi
N : 80-100 x/menit pasien
RR : 16-24 x/menit d. Ajarkan pada pasien d. Mengurangi nyeri
S : 36-37C teknik relaksasi dengan relaksasi
c. Pasien tampak nyaman napas dalam
d. Pasien melaporkan nyeri
berkurang dengan skala e. Kolaborasi dengan e. Mengurangi nyeri
nyeri ringan (1-3) tim medis dalam dengan obat
e. Klien dapat pemberian analgetik farmakologis
mendemonstrasikan
tekhnik relaksasi nafas
dalam jika nyeri timbul

2 Setelah dilakukan tindakan a. Kaji keadaan umum a. Untuk mendeteksi

keperawatan selama 2x60 dan tanda-tanda secara dini tanda-tanda
menit diharapkan perfusi vital pasien penurunan/peningkatan
jaringan serebral menjadi TIK
efektif dengan Kriteria Hasil : b. Ukur suhu pasien b. Hipertermi
a. Pasien meningkatkan atau minimal 4 jam sekali mengakibatkan ↑ TIK
mempertahankan dan hipotermi
kesadaran saat ini menyebabkan ↓ tekanan
b. Pasien terbebas dari nyeri perfusi serebral
c. Pasien tinggal dalam

18
 lingkungan yang tenang c. Tinggikan bagian c. Untuk mencegah ↑
d. TTV dalam batas normal : kepala tempat tidur tekanan intraserebral
TD :Sistole : < 140 mmHg pasien 30 derajat dan untuk memfasilitasi
Diastole : < 90 mmHg drainase vena sehingga
N : 80-100 x/menit ↓ edema serebral
RR : 16-24 x/menit d. Pertahankan dan d. Untuk mempertahankan
S : 36-37C anjurkan pada aliran karotis tanpa
keluarga untuk halangan sehingga
mengatur posisi memfasilitasi perfusi
kepala yang netral
e. Berikan lingkungan e. Untuk mengurangi
yang tenang pada peningkatan TIK
pasien
f. Ukur asupan dan f. Untuk mencegah
haluaran pasien kelebihan atau defisit
secara seksama volume

3 Setelah dilakukan tindakan a. Identifikasi faktor a. Mengetahui penyebab

keperawatan selama 2x60 penyebab terjadinya masalah cedera klien
menit diharapkan tidak terjadi cedera
resiko jatuh, dengan kriteria b. Tingkatkan b. Meminimalkan terjadinya
Hasil : keamanan resiko jatuh pada klien
a. Pasien dan keluarga dapat lingkungan sesuaai
mengidentifikasi faktor- kebutuhan (Pasang
faktor yang dapat ↑cedera pengaman pada
dan tindakan pengamanan tempat tidur pasien)
untuk pencegahan c. Kaji penyebab c. Mengidentifikasi sumber
b. Pasien mau terbuka untuk masalah klien masalah yang pasien
menceritakan masalahnya alami
c. Pasien terlihat aman d. Ajarkan pada pasien d. Mengurangi silau yang
setelah dipasang dan keluarga mengakibatkan cedera
pengaman tempat tidur tentang kebutuhan
penerangan yang
aman
e. Berikan penjelasan e. Pendkes dapat
tentang pentingnya membantu pasien
keamanan mencegah cedera
lingkungan rumah

19
 E. IMPLEMENTASI

No.
Hari/tgl Jam Implementasi Respon Hasil Paraf
dx
Senin, 22.00 1,2 Mengkaji keadaan umum S : pasien mengatakan bersedia untuk dilakukan
16-12-2013 dan tanda-tanda vital pasien pemeriksaan
O : keadaan umum pasien : lemah
TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 78 x/menit
RR : 21 x/menit
S : 36,5C Dian

22.20 1 Mengkaji kareakteristik nyeri S: Klien mengatakan pusing cektot-cekot yang sudah
yang dirasakan pasien pernah dialami + 4 bulan yang lalu, dengan:
P: saat bergerak
Q: Nyeri cekot-cekot
20 R: pada bagian kepala
S: skala 5
T: nyeri terus-menerus Dian
O : pasien tampak menahan rasa nyeri dengan selalu
memegangi kepala

22.30 1 Memberikan posisi yang S : pasien mengatakan lebih nyaman dengan posisi tidur
nyaman sesuai dengan telentang
kondisi pasien O : klien tampak nyaman dengan posisi telentang Dian

22.40 1 Mengajarkan pada pasien S: klien mengatakan mengerti dan paham tentang cara
teknik relaksasi napas dalam dan penggunaan tehnik relaksasi napas dalam
O: klien tampak kooperatif dan mengikuti instruksi dari
perawat untuk melakukan tehnik relaksasi nafas
dalam
Dian

20
 23.00 1 Melakukan kolaborasi S: klien mengatakan nyeri saat obat dimasukkan
pemberian injeksi:
Ketorolac 30 mg dan O: obat masuk tanpa ada reaksi alergi
Ranitidin 50 mg Dian

23.10 2 Menganjurkan pada pasien
dan keluarga untuk
mempertahankan posisi
kepala pasien dengan posisi
netral
S : pasien mengatakan pusing bertambah berat jika
posisi kepala lebih rendah atau lebih tinggi dari
kepala, pasien mengatakan lebih nyaman dengan
posisi kepala netral
O : pasien tampak nyaman dengan posisi kepala yang
netral, sejajar dengan tubuh Dian

23.20 2 Mengukur suhu tubuh pasien S : pasien mengatakan bersedia untuk dilakukan
tiap 4 jam pemeriksaan suhu tubuh
O : suhu tubuh pasien 36,5C, KU: Lemah
Kesadaran Composmentis dengan GCS E4V5M6 Dian
(total 15)
21 23.30 2 Mengukur asupan dan S : pasien mengatakan intake minum di rumah ±
haluaran pasien secara 600cc/hari jam dan BAK ± 800 cc/hari Dian
seksama O : pasien tampak lemas sambil memegangi kepala

23.40 3 Melakukan pengkajian
penyebab masalah klien
23.50 3 Memasang pengaman pada
tempat tidur pasien
S: keluarga mengatakan jika pasien ada beban pikiran
seperti tugas/ terdapat masalah pribadi, pasien
merasa stress dan berujung pada nyeri kepala
O: KU: Lemah
Kesadaran: composmentis Dian
Jalan tampak sempoyongan sambil memegangi
kepala saat periksa ke IGD RSDM
S: keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien
pernah opname di Dr. Oen selama 5 hari dan
mengkonsumsi obat
O: Klien terlihat aman setelah di pasang pengaman pada Dian
tempat tidur

21
22
 No
Hari/tgl Jam Evaluasi Paraf
dx
senin, 24.00 1 S:
16-12- - Klien mengatakan pusing yang seperti ini sudah Dian
2013 pernah dialami + 4 bulan yang lalu, dengan:
P: saat bergerak
Q: Nyeri cekot-cekot
R: pada bagian kepala
S: skala 5
T: nyeri terus-menerus
- pasien mengatakan lebih nyaman dengan posisi
tidur telentang
- klien mengatakan mengerti dan paham tentang
cara dan penggunaan tehnik relaksasi napas
dalam
O:
- keadaan umum pasien : lemah
- TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 78 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,5C
- pasien tampak menahan rasa nyeri dengan
selalu memegangi kepala
- klien tampak nyaman dengan posisi telentang
- klien tampak kooperatif dan mengikuti instruksi
dari perawat untuk melakukan tehnik relaksasi
nafas dalam
A : Masalah nyeri kronis teratasi sebagian, dibuktikan
dengan:
- Pasien dapat mengungkapkan perasaan tentang
nyeri
- TTV dalam batas normal
- Pasien tampak nyaman dengan posisi telentang
- Klien dapat mendemonstrasikan tekhnik
relaksasi nafas dalam jika mengurangi nyeri
P : lanjutkan intervensi :
- Kaji karakteristik nyeri pada pasien dengan
(P,Q,R,S,T)
- Lakukan pengukuran TTV
- Kolaborasi dalam pemberian analgetik

S:
- pasien mengatakan pusing bertambah berat jika
posisi kepala lebih rendah atau lebih tinggi dari
kepala, pasien mengatakan lebih nyaman Dian
dengan posisi kepala netral
- pasien mengatakan bersedia untuk dilakukan
pemeriksaan suhu tubuh
- pasien mengatakan intake minum di rumah ±
600cc/hari jam dan BAK ± 800 cc/hari

O:
- pasien tampak nyaman dengan posisi kepala
yang netral, sejajar dengan tubuh
- suhu tubuh pasien 36,5C

23
 - pasien tampak lemas sambil memegangi kepala
- KU: Lemah
- Kesadaran Composmentis dengan GCS
E4V5M6 (total 15)

A : masalah Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

teratasi sebagian, dibuktikan dengan
- Pasien meningkatkan atau mempertahankan
kesadaran saat ini
- TTV dalam batas normal

P : lanjutkan intervensi :
- Ukur suhu tubuh pasien tiap 4 jam sekali
- Lakukan pengukur asupan dan haluaran pasien

S:
- keluarga mengatakan jika pasien ada beban
pikiran seperti tugas/ terdapat masalah pribadi,
pasien merasa stress dan berujung pada nyeri
kepala
- keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien Dian
pernah opname di Dr. Oen selama 5 hari dan
mengkonsumsi obat

O:
- KU: Lemah
- Kesadaran: composmentis
- Jalan tampak sempoyongan sambil memegangi
kepala saat periksa ke IGD RSDM
- Klien terlihat aman setelah di pasang pengaman
pada tempat tidur
A: Masalah resiko Jatuh teratasi sebagian dibuktikan
dengan Klien terlihat aman setelah di pasang
pengaman pada tempat tidur

P: Lanjutkan intervensi
- Identifikasi faktor penyebab terjadinya cedera
Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang kebutuhan
penerangan yang aman
Discharge Planning
Klien setelah dilakukan motivasi tim medis memilih untuk rawat inap ke ruang
Cendana kelas 2, dengan kondisi kesadaran composmentis dengan GCS: E4V5M6.
Klien telah mendapatkan tindakan di IGD yaitu: pemasangan infus RL 20 tpm pada
tangan kanan kanan, injeksi ketorolac 30 mg, injeksi ranitidin 50 mg, dan TTV dengan
hasil TD: 120/80 mmHg, N: 78x/mnt, RR: 21x/mnt, S: 36,5 oC. Klien telah di pindah ke
cendana kelas 2.

24