PEMECAHAN MASALAH DILEMA ETIK KEPERAWATAN

Kasus :
Seorang wanita berusia 30 tahun mempunyai 2 orang anak yang ber umur
6 dan 4 tahun. Saat ini wanita tersebut dirawat di ruang kandungan RS. sejak 2
hari yang lalu. Sesuai hasil pemeriksaan wanita tersebut positif menderita kanker
Rahim grade III, dan dokter merencanakan klien harus dioperasi untuk dilakukan
operasi pengangkatan kanker rahim, karena tidak ada tindakan lain yang dapat
dilakukan. Wanita tersebut bingung, karena selain dalam keadaan ekonomi yang
lemah(miskin), Wanita tersebut juga masih ingin untuk memiliki keturunan
mengingat usianya juga masih muda Menurut dokter kalau tidak segera dlakukan
oprasi pengangkatan, dampaknya dapat menyebabkan kanker menyebar ke organ
tubuh lainnya. Menjelang hari operasinya wanita tersebut mengatakan menolak
untuk dilakukan operasi karena dapat menghilangkan kodratnya sebagai wanita
selain itu mereka masih ingin punya anak.
Kasus di atas merupakan salah satu contoh masalah dilema etik (ethical
dilemma). Sebelum seorang perawat memutuskan tindakan apa yang harus
dilakukan untuk memecahkan masalah dilema etik, seorang perawat harus
memahami terlebih dahulu mengenai konsep dilema etik dan cara pemecahan
masalah etik tersebut. Dilema etik merupakan suatu masalah yang sulit dimana
tidak ada alternatif yang memuaskan atau suatu situasi dimana alternatif yang
memuaskan dan tidak memuaskan sebanding. Dalam dilema etik tidak ada yang
benar atau salah. Untuk membuat keputusan yang etis, seseorang harus tergantung
pada pemikiran yang rasional dan bukan emosional.

PEMECAHAN KASUS DILEMA ETIK

1. Mengembangkan data dasar :
Mengembangkan data dasar disini adalah dengan mencari lebih lanjut
informasi yang ada mengenai dilema etik yang sedang dihadapi.
Mengembangkan data dasar melalui
a. Menggali informasi lebih dalam terhadap pihak pihak  yang
terlibat meliputi:
1) Klien
Klien adalah orang pertama yang berhak untuk menentukan dan
memilih perawatan apa yang akan dilakukan terhadap dirinya.
2) Orang kedua yang berhak terlibat dalam pemberian persetujuan
tindakan adalah orang yang memiliki hubungan hukum terdekat
dengan pasien seperti suami, isteri, ayah atau ibu kandung, anak-anak
kandung, saudara-saudara kandung atau pengampunya. 1 Dalam kasus
ini pasien berjenis kelamin Perempuan dan memiliki suami, jadi pihak
lain yang terlibat adalah suami klien.
3) Dokter, dan perawat
b. Tindakan yang diusulkan : Operasi pengangkatan rahim (Histerektomi)
Dalam hal ini perawat menerapkan prinsip Otonomi kepada klien, dimana
klien mempunyai hak untuk membuat keputusan tentang perawatan
dirinya. Dalam hal ini klien tidak mau menjalankan perawatan dan
membiarkan penyakit menggerogoti tubuhnya walaupun sebenarnya bukan
hal itu yang di inginkannya. Namun dalam hal ini, perawat mempunyai
peran dalam pemberi asuhan keperawatan, peran advocad (pendidik) serta
sebagai konselor yaitu membela dan melindungi klien tersebut untuk
hidup dan menyelamatkan jiwa klien dari ancaman kematian
c. Maksud dari tindakan tersebut : Perawat harus memberikan pendidikan
kesehatan, konselor, dan advokasi dengan harapan klien dapat menerima
serta dapat membuat keputusan yang tepat agar tidak membahayakan diri
klien.
d. Konsekuensi tindakan yang diusulkan
konsekuensi-konsekuensi yang mungkin timbul dari tindakan yang
diusulkan. Misalnya pada kasus wanita yang mengidap kanker rahim dan
harus dilakukan pengangkatan rahim.
Bila operasi dilaksanakan:
 1) Biaya : Membutuhkan biaya yang cukup besar.
2) Psikososial: Pasien merasa bersyukur diberi umur yang panjang (bila
operasi itu lancar dan baik) namun klien juga dihadapkan
pada kecemasan akan kelanjutan hidupnya bila ternyata
operasi itu gagal.
3) Psikologis : Tindakan histerektomi akan menyebabkan perempuan
kehilangan organ reproduksi yang sangat berharga.
Kehilangan tersebut akan mempengaruhi keadaan
psikologi mereka seperti cemas, ketakutan dan akhirnya
mengalami depresi. (Farooqi, 2007 dan Baryam dan Beiji,
2009).
4) Fisik : Klien akan kehilangan rahim, gangguan menstruasi dan
gangguan fungsi seksual. Begitu juga sebaliknya jika
operasi tidak dilaksanakan kanker akan menggerogoti
tubuhnya.

2. Mengidentifikasi konflik akibat situasi tersebut :

Mengidentifikasi konflik yang terjadi berdasarkan situasi tersebut -
Untuk memutuskan apakah tindakan dilakukan pada klien,perawat
dihadapkan pada konflik tidak menghormati otonomi klien. - Apabila
tindakan tidak di lakukan perawat dihadapkan pada konflik seperti tidak
melaksanakan sumpah profesi, tidak melaksanakan kode etik profesi dan
prinsip moral serta tidak melaksanakan perannya sebagai pemberi asuhan
keperawatan. Konflik yang terjadi adalah :
a. Tidak melakukan tindakan operasi berarti melanggar prinsip
Beneficience-Nonmaleficience
b. Tidak memenuhi keinginan klien terkait penolakan tindakan tersebut
berkaitan dengan pelanggaran hak klien yang dapat melanggar
nilai autonomy.
3. Tindakan alternatif tentang rangkaian tindakan yang direncanakan
dan konsekuensi tindakan tersebut
Membuat tindakan alternatif tentang rangkaian tindakan yang
direncanakan dan mempertimbangkan hasil akhir atau konsekuensi
tindakan tersebut. Mengusulkan dalam tim yang terlibat dalam masalah
yang dihadapi klien untuk dilakukannya tindakan atau tidak. Mengangkat
dilema etik kepada komisi etik keperawatan yang lebih tinggi untuk
mempertimbangkan apakah dilakukan atau tidak suatu tindakan.
a. Melakukan oprasi pengangkatan rahim
Konsekuensi :
1) Tidak mempercepat kematian klien
2) Klien akan kehilangan rahim
3) Pelanggaran terhadap hak pasien untuk menentukan nasibnya
sendiri (Melanggar prinsip otonomy)
4) Keluarga dan pasien cemas dengan situasi tersebut
b. Menuruti keinginan klien untuk tidak dilakukan oprasi pengangkatan
rahim tetapi justru mencoba memilih pengobatan alternatif dahulu.
Konsekuensinya:
1) Jika obat alternatif tidak berhasil dapat memperburuk kondisi dari
klien,
2) Jika obat alternatif tidak berhasil menyebabkan kanker tersebut
menyebar lebih luas lagi ke s eluruh tubuh dan dapat menyebabkan
terjadinya perdarahan hebat.
4. Menentukan siapa pengambil keputusan yang tepat :
Pada kasus di atas Klien adalah pihak yang membuat keputusan,
karena klien mempunyai hak untuk memutuskan perawatan apa yang akan
dilakukan terhadap dirinya. Namun hal ini perlu didiskusikan dengan klien
dan keluarganya mengenai dampak yang diakibatkan jika pengangkatan
rahim tidak segera dilaksanakan. Perawat membantu klien dan keluarga
klien dalam membuat keputusan bagi dirinya. Perawat selalu
 mendampingi pasien dan terlibat langsung dalam asuhan keperawatan
yang dapat mengobservasi mengenai respon nyeri yang dirasakan pada
punggung bawah dan perut bagian bawah, kontrol emosi dan mekanisme
koping klien, mengajarkan manajemen nyeri, sistem dukungan dari
keluarga, dan lain-lain.
5. Mendefinisikan kewajiban perawat
a. Memfasilitasi klien dalam manajemen tindakan
b. Membantu proses adaptasi klien terhadap tindakan histerektomy

c. Mengoptimalkan sistem dukungan

d. Membantu klien untuk menemukan mekanisme alternative lain

terhadap masalah yang sedang dihadapi

e. Membantu klien untuk lebih mendekatkan diri kepada Tuhan Yang

Maha Esa sesuai dengan keyakinannya apakah ia yakin keputusannya
tersebut.
6. Membuat keputusan
Dalam kasus di atas terdapat dua tindakan yang memiliki risiko dan
konsekuensi masing-masing terhadap klien. Perawat dan dokter perlu
mempertimbangkan pendekatan yang paling menguntungkan / paling
tepat untuk klien. Namun upaya alternatif tindakan lain perlu dilakukan
terlebih dahulu misalnya pengobatan alternatif, transfer energi tenaga
dalam(ilmu prana) dan minuman herbal. Apabila terbukti efektif
diteruskan namun apabila alternatif tindakan tidak efektif maka keputusan
yang sudah ditetapkan antara petugas kesehatan dan klien/ keluarganya
akan dilaksanakan.

A. Teori Dilema Etik

1. Pengertian Dilema Etik
 Dilema etik merupakan suatu masalah yang sulit dimana alternatif
yang memuaskan atau situasi dimana alternatif yang memuaskan atau
tidak memuaskan sebanding. Dalam dilema etik tidak ada yang benar
tidak ada yang salah. Untuk membuat keputusan yang etis, seorang
perawat tergantung pada pemikiran yang rasional bukan emosional
(Wulan, 2011).
Pada dilema etik ini sukar untuk menentukan yang benar atau
salah dan dapat menimbulkan stress pada perawat karena dia tahu apa
yang harus dilakukan, tetapi banyak rintangan untuk melakukannya.
Dilema etik biasa timbul akibat nilai-nilai perawat, klien atau lingkungan
tidak lagi menjadi kohesif sehingga timbul pertentangan dalam
mengambil keputusan.

2. Prinsip moral dalam menyelesaiakan masalah etik  

Menurut Nasrullah (2014), prinsip etik keperawatan adalah
menghargai hak dan martabat manusia, tidak akan berubah. Prinsip-
prinsip moral yang harus diterapkan  oleh perawat dalam pendekatan
penyelesaian masalah / dilema etis adalah :
a. Otonomi
      Prinsip otonomi didasarkan pada keyakinan bahwa individu
mampu berpikir logis dan memutuskan. Orang dewasa dianggap
kompeten dan memiliki kekuatan membuat keputusan sendiri,
memilih dan memiliki berbagai keputusan atau pilihan yang
dihargai. Prinsip otonomi ini adalah bentuk respek terhadap
seseorang, juga dipandang sebagai persetujuan  tidak memaksa dan
bertindak secara rasional. Praktek profesional merefleksikan otonomi
saat perawat menghargai hak hak pasien dalam membuat keputusan
tentang perawatan dirinya.
b. Benefisiensi
       Benefisiensi berarti hanya mengerjakan sesuatu yang baik.
Kebaikan juga memerlukan pencegahan dari kesalahan atau
kejahatan, penghapusan kesalahan atau kejahatan dan peningkatan
kebaikan oleh diri  dan orang lain. Kadang-kadang dalam situasi
pelayanan kesehatan kebaikan menjadi konflik dengan otonomi.
c. Keadilan (justice)
      Prinsip keadilan dibutuhkan untuk terapi yang sama dan adil
terhadap orang lain yang menjunjung prinsip-prinsip moral, legal
dan kemanusiaan . Nilai ini direfleksikan dalam praktek profesional
ketika perawat bekerja untuk terapi yang benar sesuai hukum,
standar praktek dan keyakinan yang benar untuk memperoleh
kualitas pelayanan kesehatan.
d. Nonmalefisien
Prinsip ini berarti tidak menimbulkan bahaya / cedera secara
fisik dan psikologik. Segala tindakan yang dilakukan pada klien.
e. Veracity (kejujuran)
      Prinsip veracity berarti penuh dengan kebenaran. Nilai ini
diperlukan oleh pemberi layanan kesehatan untuk menyampaikan
kebenaran pada setiap pasien dan untuk meyakinkan bahwa pasien
sangat mengerti. Prinsip veracity berhubungan dengan kemampuan
seseorang untuk mengatakan kebenaran. Informasi harus ada agar
menjadi akurat, komprehensif  dan objektif  untuk memfasilitasi
pemahaman dan penerimaan materi yang ada, dan mengatakan
yang sebenarnya kepada pasien   tentang segala sesuatu yang
berhubungan dengan keadaan dirinya salama menjalani perawatan.
Walaupun demikian terdapat beberapa argument mengatakan
adanya batasan untuk kejujuran seperti jika kebenaran akan
kesalahan prognosis pasien untuk pemulihan, atau adanya
hubungan paternalistik bahwa “doctor knows best” sebab individu
memiliki otonomi, mereka memiliki hak untuk mendapatkan
 informasi penuh tentang kondisinya. Kebenaran adalah
dasar  dalam membangun hubungan saling percaya.

f. Fidelity
Prinsip fidelity dibutuhkan individu untuk menghargai janji dan
komitmennya terhadap orang lain.  Perawat  setia pada
komitmennya dan menepati janji serta  menyimpan rahasia pasien.
Ketaatan, kesetiaan  adalah kewajiban seeorang untuk
mempertahankan komitmen yang dibuatnya. Kesetiaan itu
menggambarkan kepatuhan perawat terhadap kode etik
yang  menyatakan bahwa tanggung jawab dasar dari
perawat   adalah untuk meningkatkan kesehatan, mencegah
penyakit, memulihkan kesehatan dan meminimalkan penderitaan.
g. Kerahasiaan (confidentiality)
      Aturan dalam prinsip kerahasiaan ini adalah bahwa informasi
tentang klien harus dijaga privasi-nya. Apa yang terdapat dalam
dokumen catatan kesehatan klien hanya boleh dibaca dalam rangka
pengobatan klien. Tak ada satu orangpun dapat memperoleh
informasi tersebut kecuali jika diijin kan oleh klien dengan bukti
persetujuannya. Diskusi tentang klien diluar area pelayanan,
menyampaikannya pada teman atau keluarga tentang klien dengan
tenaga kesehatan lain harus dicegah.
h. Akuntabilitas (accountability)
      Prinsip ini berhubungan erat dengan fidelity yang berarti bahwa
tanggung jawab pasti pada setiap tindakan dan dapat digunakan
untuk menilai   orang lain. Akuntabilitas merupakan standar yang
pasti yang mana tindakan seorang professional dapat dinilai dalam
situasi yang tidak jelas atau tanpa terkecuali.
3. Langkah-langkah penyelesaian masalah / dilema etik
 Kerangkan pemecahan dilema etik banyak diutarakan dan pada
dasarnya menggunakan kerangka proses keperawatan / pemecahan
masalah secara ilmiah.

a. Langkah penyelesaian dilema etik menurut Tappen (2005) adalah :

1) Pengkajian
Hal pertama yang perlu diketahui perawat adalah “adakah
saya terlibat langsung dalam dilema?”. Perawat perlu
mendengar kedua sisi dengan menjadi pendengar yang
berempati. Target tahap ini adalah terkumpulnya data dari
seluruh pengambil keputusan, dengan bantuan pertanyaan yaitu
a) Apa yang menjadi fakta medik ?
b) Apa yang menjadi fakta psikososial ?
c) Apa yang menjadi keinginan klien ?
d) Apa nilai yang menjadi konflik ?
2) Perencanaan
Untuk merencanakan dengan tepat dan berhasil, setiap orang
yang terlibat dalam pengambilan keputusan harus masuk dalam
proses. Thomson and Thomson (1985) mendaftarkan 3 (tiga) hal
yang sangat spesifik namun terintegrasi dalam perencanaan, yaitu :
a) Tentukan tujuan dari treatment.
b) Identifikasi pembuat keputusan
c) Daftarkan dan beri bobot seluruh opsi / pilihan.
3) Implementasi
Selama implementasi, klien/keluarganya yang menjadi
pengambil keputusan beserta anggota tim kesehatan terlibat mencari
kesepakatan putusan yang dapat diterima dan saling
menguntungkan. Harus terjadi komunikasi terbuka dan kadang
diperlukan bernegosiasi. Peran perawat selama implementasi adalah
menjaga agar komunikasi tak memburuk, karena dilema etis
 seringkali menimbulkan efek emosional seperti rasa bersalah,
sedih / berduka, marah, dan emosi kuat yang lain. Pengaruh
perasaan ini dapat menyebabkan kegagalan komunikasi pada para
pengambil keputusan. Perawat harus ingat “Saya disini untuk
melakukan yang terbaik bagi klien”. Perawat harus menyadari
bahwa dalam dilema etik tak selalu ada 2 (dua) alternatif yang
menarik, tetapi kadang terdapat alternatif tak menarik, bahkan tak
mengenakkan. Sekali tercapai kesepakatan, pengambil keputusan
harus menjalankannya. Kadangkala kesepakatan tak tercapai karena
semua pihak tak dapat didamaikan dari konflik sistem dan nilai.
Atau lain waktu, perawat tak dapat menangkap perhatian utama
klien. Seringkali klien / keluarga mengajukan permintaan yang sulit
dipenuhi, dan di dalam situasi lain permintaan klien dapat
dihormati.
4) Evaluasi
Tujuan dari evaluasi adalah terselesaikannya dilema etis
seperti yang ditentukan sebagai outcome-nya. Perubahan status
klien, kemungkinan treatment  medik, dan fakta sosial dapat dipakai
untuk mengevaluasi ulang situasi dan akibat treatment perlu untuk
dirubah. Komunikasi diantara para pengambil keputusan masih
harus dipelihara.
b. Kozier et. al (2004) menjelaskan kerangka pemecahan dilema etik
sebagai berikut :
1) Mengembangkan data dasar
2) Mengidentifikasi konflik
3) Membuat tindakan alternatif tentang rangkaian tindakan yang
direncanakan dan mempertimbangkan hasil    akhir atau
konsekuensi tindakan tersebut
4) Menentukan siapa pengambil keputusan yang tepat
5) Mendefinisikan kewajiban perawat
 6) Membuat keputusan
c. Langkah-langkah menurut Thompson & Thompson ( 1981)
1) Meninjau situasi untuk menentukan masalah kesehatan, keputusan
2) yangdiperlukan, komponen etis dan petunjuk individual.
3) Mengumpulkan nformasi tambahan untuk mengklasifikasi situasi
4) Mengidentifikasi Issue etik
5) Menentukan posisi moral pribadi dan professional
6) Mengidentifikasi posisi moral dari petunjuk individual yang terkait.
7) Mengidentifikasi konflik nilai yang ada
d. Model Pemecahan masalah ( Megan, 1989 )
Ada lima langkah-langkah dalam pemecahan masalah dalam dilema
etik.
1) Mengkaji situasi
2) Mendiagnosa masalah etik moral
3) Membuat tujuan dan rencana pemecahan
4) Melaksanakan rencana
5) Mengevaluasi hasil
e. Model Murphy dan Murphy
1) Mengidentifikasi masalah kesehatan
2) Mengidentifikasi masalah etik
3) Siapa yang terlibat dalam pengambilan keputusan
4) Mengidentifikasi peran perawat
5) Mempertimbangkan berbagai alternatif-alternatif yang mungkin
dilaksanakan
6) Mempertimbangkan besarkecilnya konsekuensi untuk setiap
alternatif keputusan
7) Memberi keputusan
8) Mempertimbangkan bagaimanan keputusan tersebut hingga sesuai
denganfalsafah umum untuk perawatan klien
9) Analisa situasi hingga hasil aktual darikeputusan telah tampak dan
menggunakan informasi tersebut untuk membantumembuat
keputusan berikutnya.

GAMBAR KERANGKA PEMECAHAN MASALAH

Masalah ditemukan

Mengembangkan data dasar

Mengidentifikasi
konflik

Alternatif pemecahan masalah dan

pertimbangkan konsekuensi tindakan
tersebut

Tentukan siapa pengambil

keputusan yang tepat

Mendefinisikan kewajiban perawat

Membuat keputusan

Implementasi
alternatif tindakan
yang dipilih

Evaluasi
 DAFTAR PUSTAKA

1. Njoto H. Pertanggungjawaban Dokter Dan Rumah Sakit Akibat Tindakan Medis

Yang Merugikan Dalam Perspektif UU No 44 Th 2009 Tentang Rumah Sakit. DIH: Jurnal
Ilmu Hukum. 2011;7(14).