INI ADALAH CONTOH LAYOUT MOU ANTARA DOKTER

KELUARGA DAN BIDAN PRAKTEK MANDIRI SEBAGAI SALAH

SATU SYARAT UNTUK MELAKUKAN KERJASAMA DENGAN
PIHAK BPJS

PERJANJIAN KERJASAMA BIDAN

No.

Kamis, 24 Oktober 2019 bertempat di …………….., dibuat dan

ditandatangani perjanjian kerjasama Bidan Praktek Mandiri ( selanjutnya disebut
PERJANJIAN) oleh dan antara :

1. Dr. X yang beralamatkan di Jl. X. Berdasarkan Surat Izin Praktek :

000/SIPD/BPPT-PM.II/II/2019 sebagai dokter keluarga (selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA)
2. Y, Am.Keb,. yang beralamatkan di Jl. X. Berdasarkan Surat Izin Praktek
Bidan NO. 000/SIPB/BPPT-PM.II/II/2019 sebagai Bidan praktek mandiri
(selanjutnya disebut PIHAK KEDUA).

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama

disebut “PARA PIHAK”, dengan terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai
berikut:

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar

peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan
dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap
orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.
2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya
disingkat BPJS kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk
menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan.
3. Pesera adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling
singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran.
4. Kartu Peserta adalah identitas yang diberikan kepada setip peserta dan
anggota keluarganya sebagai bukti peserta yang sah dalam memperoleh
pelayanan kesehatan sesuai denan ketentuan perundang-undangan.
5. Fasilitas kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya
pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun
rehabilitatif yang dilakukan oleh pemerintah, pemerintah daerah, dan/atau
Masyarakat.
6. Pelayanan Kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan
rawat jalan dan rawat inap.
7. Rawat jalan tingkat pertama (RJTP) adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik yang dilaksanakan pada Faskes
tingkat pertama untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan,
dan/atau pelayanan kesehatan lainnya.
8. Rawat inap tingkat pertama adlah pelayanan perorangan yang bersifat
nonspesialistik dan dilaksanakan pada puskesmas perawatan, untuk
keperluan obsevasi, perawatan, diagnosis, pengobatan dan/atau pelayanan
medis lainnya, dimana peserta dan/atau anggota keluarganya dirawat inap
paling singkat 1 (satu) hari.
9. Formulir pengajuan klaim yang selanjutnya disebut FPK adalah formulir
baku yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA yang wajib diisi oleh
PIHAK KEDUA dan disertakan sebagai salah satu syarat dalam
pengajuan klaim/tagihan atas biaya pelayanan kesehatan.
10. Tindakan medis adalah tindakan yang bersifat operatif maupun non
operatif yang dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun
pengobatan.
11. Pelayanan obat adalah pmberian obat-obatan sesuai kebutuhan medis bagi
peserta baik pelayanan obat rawat jalan tingkat pertama (RJTP) dan rawat
inap tingkat pertama (RITP).
12. Kontak pertama (first contact) adalah fungsi faskes tingkat pertama dan
jaringannya sebagai tempat pertama yang dikunjungi peserta pertama
setiap kali mendapat masalah kesehatan.
13. Kontinuitas pelayanan (continuity) adalah hubungan Faskes tingkat
pertama dengan peserta berlangsung secara terus menerus sehingga
penanganan penyakit dapat berjalan optimal.
14. Komprehensif (comprehensiveness) adalah fungsi Faskes tingkat pertama
memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk pelayanan
promotif dan preventif.
15. Koordisasi (sebagai care manager) adalah fungsi faskes tingkat pertama
yang berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk
mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya.
16. Rate kunjungan adalah indikator rate yang berguna untuk memantau
tingkat utilisasi pelayanan dalam satu populasi tertentu (per 1000 jiwa).
 17. Bidan Praktek Mandiri adalah Praktek bidan swasta perorangan.

PASAL 2

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud perjanjian ini adalah adanya kesepakatan PARA PIHAK untuk

melakukan kerja sama dalam penyediaan layanan kesehatan bagi peserta
dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini.
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk mengikat PARA PIHAK dalam
memberikan pelayanan kesehatan bagi peserta.

PASAL 3

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup kerjasama adalah meliputi pembayaran PIHAK KEDUA

terhadap PIHAK PERTAMA pada pelayanan persalinan.

PASAL 4

HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

I. HAK PIHAK PERTAMA

1. Mendapatkan data dan informasi tnetang sumber daya manusia dan sarana
prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada
peserta (termasuk melihat rekam medis untuk kepentingan kesehatan
peserta) yang dianggap perlu atas seizin peserta oleh PIHAK
PERTAMA.
2. Melihat kartu status dan bukti pelayanan peserta.
3. Menerima laporan pelayanan bulanan yang mencakup pencatatan atas
jumlah kunjungan peserta, jumlah rujukan dan diagnosis untuk laporan
pelayanan rawat jalan tingkat pertama.
4. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan
PIHAK KEDUA.

II. KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Menyediakan data awal nama peserta terdaftar dan perubahan data peserta
secara berkala setiap bulan.
2. Menyediakan informasi tentang tata cara pemberian pelayanan kesehatan
kepada peserta.
3. Menyediakan format pencatatan laporan pada faskes yang masih
melaksanakan pelaporan secara manual.
4. Menyediakan daftar faskes rujukan yang bekerjasama dengan Badan
Pengelola Jaminan Sosial Kesehatan.
5. Membayar biaya pelayanan kesehatan peserta yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA.

III. HAK PIHAK KEDUA

1. Mendapatkan data awal nama peserta terdaftar dan perubahan data peserta
secara berkala setiap bulan.
2. Memperoleh informasi tentang tata cara pemberian pelayanan kesehatan
kepada peserta.
3. Memperoleh format pencatatan pelaporan.
4. Memperoleh pembayaran biaya atas pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada peserta.
5. Memperoleh daftar faskes rujukan yang ditunjuk atau bekerjasama dengan
Badan Pengelola Jaminan Sosial Kesehatan.

IV. KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. Memberikan data dan informasi tentang daftar sumberdaya manusia dan
sarana prasarana PIHAK KEDUA serta informasi lain tentang pelayanan
kepada peserta (termasuk melihat rekam medis untuk kepentingan
kesehatan peserta) yang dianggap perlu.
2. Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan kesehatan yang
dilaksanakan PIHAK PERTAMA.
3. Memberikan pelayanan kesehatan termasuk pelayanan pada fasilitas gawat
darurat kepada peserta sesuai standar kompetensi profesi.
4. Melakukan fungsi gate keeper sebagai kontak pertama (first contact),
kontinuitas pelayanan (continuity), pelayanan comprehensif
(comprehensiveness) dan koordinasi (sebagai care manager).
5. Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikan.
 PASAL 5

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

PELAYANAN KESEHATAN

Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan sesuai dengan peraturan dan
klaim BPJS yang berlaku.

PASAL 6

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal delapan belas bulan
empat tahun dua ribu enam belas (18-04-2016) dan berakhir pada tanggal
delapan belas bulan empat tahun dua ribu tujuh belas (18-04-2017).
2. Selambat-lambatnya 3(tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu
perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk melakukan evaluasi pelaksanaan
perjanjian ini.
3. Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud ayat (2) pasal ini :
PIHAK PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK
KEDUA atas :
a. Fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan.
b. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama hangka waktu perjanjian.
c. Kepatuhan dan komitmen terhadap perjanjian.

PASAL 7

EVALUASI DAN PENILAIAN

PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

1. PARA PIHAK sepakat melakukan evaluasi dan penialaian

penyelenggaraan perjanjian kerjasama ini secara berkala.
2. Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain : Rate Kunjungan dan Rasio
Kunjungan, fungsi.kinerja gate keeper yang diperoleh dari hasil walk
trough audit dan utilisasi review, absensi laporan (ketepatan dan
keakuratan data) yang dikirim ke BPJS kesehatan, dan kepatuhan serta
komitmen terhadap perjanjian ini.
3. Hasil evaluasi dan penilailan sebagaimana ayat (1) dan ayat (2) pasal ini
akan disampaikan hasil evaluasi dan penilaian disertai rekomendasi
(apabila diperlukan).

PASAL 8

MONITORING DAN PENGENDALIAN

1. Dalam rangka melakukan monitoring dan pengendalian, PARA PIHAK

secara langsung atau dengan menunjuk pihak lain dapat melakukan
monitoring terhadap pengelola jaminan kesehatan dan penyelenggara
pelayanan kesehatan yang dilakukan.
2. Apabila ternyata dalam pengelolaan jaminan kesehatan, ditemukan
penyimpangan terhadap perjanjian yang dilakukan PARA PIHAK, maka
PARA PIHAK dapat menyampaikan pendapat, menegur secara tertulis
sebanyak banyaknya 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu 7(tujuh) hari
kerja.
3. Setelah melakukan teguran tertulis sebanyak 3 (tiga) kali sebagaimana
dimaksud dalam ayat (2) pasal ini dan tidak ada tanggapan atau perbaikan
dari PARA PIHAK, maka PARA PIHAK akan meninjau kembali
perjanjian ini.

PASAL 9

SANKSI

1. Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal

sebagai berikut
a. Tidak melayani peserta sesuai dengan kewajibannya
b. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan peserta sesuai
haknya.
c. Memungut biaya tabahan kepada peserta, dan/atau
d. Melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam perjanjian ini.
2. Teguran tertulis sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini akan
disampaikan PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA sebanyak
maksimal 3(tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.
3. PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali perjanjian ini apabila
ternyata dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan setelah
adanya
 teguran sebanyak maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam ayat
(2) pasal ini.
4. Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang dengan
melakukan kegiatan moral hazard atau fraud sehingga terbukti merugikan
pihak lainnya, maka pihak yang menyalahgunakan wewenang tersebut
berkewajiban untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang
dirugikan dapat membatalkan perjanjian ini secara sepihak.
5. Pengakhiran perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat
(4) pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan
sebagaimana tertuang pada pasal 6 perjanjian ini dan tidak membebaskan
PARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban masing-masing yang
masih ada kepada pihak lainnya.

PASAL 10

PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh para pihak sebelum berakhirnya Jangka
Waktu Perjanjian, apabila :
1. Salah satu pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih
ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak memenuhi
atau tidak berusaha untuk memperbaikinya setelah menerima surat
peringatan/ teguran tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan
tenggang waktu masing-masing surat peringatan/ teguran tertulis
minimal 7 (tujuh) hari kerja sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat
(3) dan Pasal 9 ayat (3) Perjanjian ini. Pengakhiran berlaku efektif
secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran
Perjanjian ini dari pihak yang dirugikan;
2. Ijin usaha atau operasional PIHAK PERTAMA atau ijin praktek
PIHAK KEDUA dicabut oleh pemerintah atau asosiasi profesi.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal pencabutan ijin usaha atau
operasional pihak atau ijin praktek yang bersangkutan oleh pemerintah
atau asosiasi profesi.
3. Penjamin PIHAK PERTAMA melakukan merger, konsolidasi atau
diakuisisi oleh perusahaan lain. Pengakhiran berlaku efektif pada
tanggal disahkannya pelaksanaan merger, konsolidasi atau akuisisi
tersebut oleh Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia;
4. Penjamin PIHAK PERTAMA dalam keadaan likuidasi. Pengakhiran
berlaku efektif pada tanggal pihak yang bersangkutan telah dinyatakan
 dilikuidasi secara sah menurut ketentuan dan prosedur hukum yang
berlaku.
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini
secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK
KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK
PERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga)
bulan sebelumnya.
(3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya
ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh
yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau penetapan Hakim/
Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/ mengakhiri suatu
Perjanjian.
(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang
telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan
kewajibannya tersebut.

LAIN-LAIN

(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian
maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan
persetujuan tertulis.
(2) Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak
sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan peraturan
perundangan yang berlaku, maka PARA PIHAK sepakat melaksanakan
Perjanjian ini sesuai peraturan perundangan.
(3) Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan
suatu Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang
ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.
(4) Batasan Tanggung Jawab
PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas
dan pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta dan
terhadap kerugian maupun hukum Republik Indonesia.
(5) Hukum yang Berlaku
Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini
adalah menurut hukum Republik Indonesia.
(6) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian
ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari
Perjanjian ini.

Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing sama

bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan
hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

DOKTER BIDAN PRAKTEK MANDIRI
KERJASAMA

NAMA BIDAN
NAMA BIDAN
DOKTER

DOKTER