PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS I MENDOYO
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS I MENDOYO
Alamat : Jl. Denpasar – Gilimanuk Km 90, Desa Pergung, Kec. Mendoyo UPTD PUSKESMAS I MENDOYO Alamat : Jl. Denpasar – Gilimanuk Km 90, Desa Pergung, Kec. Mendoyo
Telp. (0365) 4501626, Email : puskesmas1mendoyo@gmail.com Telp. (0365) 4501626, Email : puskesmas1mendoyo@gmail.com
Kode Puskesmas. P5101030201 Kode Puskesmas. P5101030201

Alamat : Jl Denpasar – Gilimanuk Km. 90, Desa Pergung, Kec. Mendoyo

Telp. (0365) 4501626, Email : puskesmas1mendoyo@gmail.com

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

AUDIT KLINIS
DI UPTD PUSKESMAS I MENDOYO

I. Pendahuluan
Di era globalisasi sekarang ini upaya-upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan
harus dilaksanakan secara berkesinambungan untuk menjamin bahwa setiap pasien akan
mendapatkan pelayanan terbaik berdasarkan kaidah-kaidah medis yang berlaku. Salah satu
prinsip upaya peningkatan mutu pelayanan medis adalah perbaikan kualitas yang terus
menerus melalui penerapan standar pelayanan medis dan standar pelayanan medis profesi
yang dalam pelaksanaannya perlu dilaksanakan evaluasi melalui kegiatan medis atau
kegiatan audit internal.
Audit Medis/Klinis adalah Analisis/pemeriksaan yang sistematis dan independen
tentang asuhan klinis, untuk menentukan jika aktifitas dan hasilnya sesuai dengan
pengaturan yang telah di implementasikan secara efektif dan cocok untuk mencapai
tujuan, termasuk prosedur-prosedur untuk diagnosis, tindakan medis, perawatan,
pemanfaatan sumber daya yang terkait, dan outcome serta kualitas hidup pasien sebagai
hasil dari prosedur-prosedur tersebut.

II. Latar Belakang

Audit klinis adalah salah satu bagian dari manajemen mutu pelayanan medis. Dengan
audit klinis, kita bisa mengetahui apakah pelayanan medis dilakukan sudah sesuai dengan
standar yang ditetapkan. Audit klinis yang dilaksanakan di UPTD Puskemas I Mendoyo
berupa evaluasi kesesuaian penangan pasien dengan SOP, penilaian keterampilan klinik
masing-masing karyawan, pembahasan kasus near miss, kasus rujukan terbanyak, kasus
kematian, atau kasus kasus yang menarik yang terjadi sepanjang tahun berjalan di UPTD
Puskesmas 1 Mendoyo.
III. Tujuan Umum Dan Khusus

Tujuan umum :
Untuk memelihara dan meningkatkan mutu pelayanan yang diberikan kepada pasien
sesuai dengan standar pelayanan profesi dan etika profesi kedokteran.
Tujuan khusus :
1. melakukan evaluasi mutu pelayanan medis
2. membahas kasus –kasus medis penting
3. mengetahui penerapan standar pelayanan medis
4. mengetahui perbaikan-perbaikan pelayanan medis sesuai kebutuhan pasien
5. mengetahui kualitas pemberi layanan medis
6. peningkatan pengetahuan para klinisi

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1 Evaluasi kesesuaian penangan
pasien dengan prosedur yang
ditetapkan, dilakukan setiap 6
bulan dengan menentukan kasus
penyakit yang akan di bahas
(sesuai 10 penyakit
terbanyak/rujukan terbanyak)
- Pemilihan topik audit,
- Penetapan kriteria dan standar,
- Pengumpulan data,
- Analisis data,
- Menetapkan perubahan
- Reaudit,

2 Penilaian keterampilan klinik - Penetapan Instrumen

masing-masing karyawan - Penilaian Karyawan
dilakukan dengan driling - Mengisi hasil penilaian
penanganan kasus-kasus - Tim UKP merekap hasil penilaian,
emergensi atau kasus-kasus yang menganalisa dan mengevaluasi hasil penilaian
sering terjadi (setiap 6 bulan
ketrampilan klinik.
untuk masing masing tenaga
- Rencana tindak lanjut
medis dan para medis)
- Melaporkan hasil penilaian
 3 Pembahasan kasus near miss, - Penentuan Topik,
kasus rujukan terbanyak, kasus - Instrumen
kematian, atau kasus-kasus yang - Pembahasan kasus
menarik yang terjadi sepanjang - Rencana Tindak lanjut,
tahun berjalan di UPTD
Puskesmas 1 Mendoyo dilakukan
setiap bulan

V. Cara Melaksanakan Kegiatan

No Kegiatan Pokok Cara Melaksanakan Kegiatan

1. Evaluasi kesesuaian penangan - Penetapan kriteria dan standar, yang
pasien dengan prosedur yang digunakan adalah SOP yang telah disusun
ditetapkan, dilakukan setiap 6 oleh tim UUKP untuk penanganan kasus
bulan dengan menentukan yang dipilih sesuai dengan Panduan
kasus penyakit yang akan di praktek klinis PMK 514 tahun 2015.
bahas (sesuai 10 kasus Instrumen yang digunakan adalah dari
terbanyak) SOP dengan topik yang digunakan.
- Pengumpulan data, dilakukan dengan
melakukan penilaian terhadap karyawan
dalam melakukan ketrampilan medis
- Analisis data, dengan penilaian kesesuain
penangan pasien dengan SOP yang tertera
dalam rekam medis, analisis dengan
menggunakan alat bantu tabel dengan
kriteria penanganan perkasus, yang diberi
nilai 1 untuk yang sesuai dan 0 yang tidak
sesuai, kemudian hasilnya di analisa
- Menetapkan perubahan, bagian paling
penting dalam audit klinis adalah
implementasi perubahan menuju
peningkatan mutu klinis. Implementasi
perubahan dapat dilaksanakan sebagai
berikut: pertama, hendaknya analisis data
yang telah disimpulkan tersebut dijadikan
dasar dalam membuat plan of action atau
rencana tindak lanjut (RTL). Rencana
tindak lanjut ini sebaiknya disusun
bersama oleh pihak-pihak yang
 berkompeten dan berkepentingan terhadap
hasil audit ini. Batas waktu implementasi
perubahan ini juga sebaiknya dikerjakan
dalam lingkup waktu yang spesifik dan
terukur. Komunikasi yang elegan antara
pelaksana audit dan sejawatnya sangat
menentukan keberhasilan tahap
perencanaan dan implementasi perubahan
ini.
- Reaudit, Prosedur reaudit sama dengan
prosedur audit kecuali tentu pemilihan
topik, kriteria, dan standar. Hasil reaudit
seharusnya lebih baik daripada hasil audit
sebelumnya karena reaudit dilakukan
setelah implementasi perubahan dilakukan.
Apabila hasilnya sama saja, analisis dan
perencanaan perubahan perlu diperbaiki
lebih lanjut.

- Penetapan Instrumen penilaian

keterampilan klinik, intrumen yang
digunakan adalah intrumen alat pantau
ketrampilan klinik yang terdiri dari:
- Penilaian ketrampilam klinik
maternal: manajemen aktif kala III,
pengelolaan PEB/Eklamsia,
penatalaksanaan perdarahan
Pospartum/syok
- Penilaian ketrampilan klinik
neonatal: ketrampilan inisisiasi
menyusu dini, perawatan matoda
kangguru, resusitasi neonatus dasar
- Penilaian ketrampilan klinik
emergensi untuk pasien tidak sadar:
penanganan bantuahan hidup dasar.
- Penilaian Karyawan (Dokter, Bidan,
Perawat): dilakukan dengan cara
melakukan simulasi klinik, masing-
masing, mempraktekan ketrampilan klinik
yang di nilai, kemudian ada dua orang
pengamat yang satu melihat alat pantau
ketrampilan klinik dan melihat serta
menyamakan yang dilakukan yang dinilai
Penilaian keterampilan klinik
 masing-masing karyawan dengan alat pantau, satu orang sebagai
2. dilakukan dengan driling pengamat untuk kemudian diakhir
penanganan kasus kasus penilaian memberikan komentar atau
emergensi atau kasus-kasung gambaran jalannya kegiatan.
yang sering terjadi (setiap 6 - Mengisi hasil penilaian di alat pantau
bulan untuk masing masing ketrampilan klinik.
tenaga medis dan para medis)
- Tim UUKP merekap hasil penilaian,
menganalisa dan mengevaluasi hasil
penilaian ketrampilan klinik. Rekapan
berupa rangkuman hasil penilaian masing
masing karyawan kemudian dianalisa
gambaran tingkat ketrampilan seluruh
karyawan klinis dan dievalusi jika masih
dibawah standar, dicari akar penyebab
masalahnya.
- Rencana tindak lanjut dari hasil penilaian
ketrampilan klinik, RTL dapat berupa
rencana peningkatan ketrampilan bagi
karyawan yang nilainya masih dibawah
rata-rata, pelaksanaan inhouse training
untuk kasus-kasus yang masih rendah
ketrampilannya. Inhouse training yang
diselenggarakan Puskesmas dengan
pembicara dapat dari Puskesmas sendiri
atau memanggil pelatih dari luar dari
lembaga yang kompeten
Pembahasan kasus near miss,
- Melaporkan hasil penilaian pada Kepala
kasus rujukan terbanyak,
Puskesmas
3. kasus kematian, atau kasus-
kasus yang menarik yang
- Penentuan Topik, pembahasan kasus near
terjadi sepanjang tahun
miss, kasus rujukan terbanyak, kasus
berjalan di UPTD Puskesmas
kematian, atau kasus-kasus yang menarik
1 Mendoyo dilakukan setiap
yang terjadi sepanjang tahun berjalan di
bulan
UPTD Puskesmas 1 Mendoyo.
- Instrumen yang digunakan, kasus yang
akan dibahas dibuatkan resume kronologis
kasus, jika kasus kebidanan maka
dibuatkan resume klinis sesuai format
kebidanan, jika kasus non kebidanan
dibuatkan resume sesuai kasusnya, dan jika
kasus kematian baik kematian ibu atau
kematian bayi dibuatkan audit kematian.
- Pembahasan kasus, dilakukan pada
 pertemuan rutin setiap hari sabtu minggu
ke empat, dihadiri seluruh karyawan,
terutama medis dan para medis,
pembahasan kasus dilakukan tanpa nama,
tanpa alamat baik pasien ataupun
petugasnya. Pembahasan mulai dari pra-
Puskesmas, penanganan di Puskesmas,
penanganan Prarujukan (jika dirujuk),
pasca Puskesmas (dirumah atau di Rumah
sakit)
- Rencana Tindak lanjut, jika ditemukan
hal-hal yang menyimpang, maka perlu
adanya perencanaan perbaikan.

VI. Sasaran

1. Terlaksananya evaluasi mutu pelayanan medis

2. Kasus-kasus medis penting dapat dibahas dan ada rencana perbaikannya
3. Terlaksananya penerapan standar pelayanan medis
4. Perbaikan-perbaikan pelayanan medis sesuai kebutuhan pasien dapat diketahui
dengan baik
5. Terlaksananya penilaian kualitas pemberi layanan medis
6. Adanya peningkatan pengetahuan para klinisi
VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

TAHUN 2019
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
jan feb mar apr mei jun jul aug sep okt nov des
1 Evaluasi kesesuaian - Pemilihan topik
penangan pasien dengan audit,
Prosedur yang ditetapkan, - Penetapan kriteria
dilakukan setiap 6 bulan dan standar,
dengan menentukan kasus - Pengumpulan
penyakit yang akan di data,
bahas (sesuai 10 penyakit
- Analisis data,
terbanyak/rujukan
- Menetapkan
terbanyak)
perubahan
- Reaudit (3 bulan
kemudian)
2 Penilaian keterampilan - Penetapan
klinik masing-masing Instrumen
karyawan dilakukan - Penilaian
dengan driling Karyawan
penanganan kasus-kasus - Mengisi hasil
emergensi atau kasus- penilaian
kasus yang sering terjadi
- Tim UKP merekap
(setiap 6 bulan untuk
hasil penilain,
masing-masing tenaga
menganalisa dan
medis dan para medis)
mengevaluasi
hasil penilaian
ketrampilan klinik.
 - Rencana tindak
lanjut
- Melaporkan hasil
penilaian
3 Pembahasan kasus - Penentuan Topik,
nearmiss, kasus rujukan - Instrumen
terbanyak, kasus - Pembahasan kasus
kematian, atau kasus - Rencana Tindak
kasus yang menarik yang lanjut,
terjadi sepanjang tahun
berjalan di Puskesmas
Cikembar dilakukan
setiap bulan
VIII. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Evaluasi kegiatan dilakukan pada saat persiapan proses dan akhir kegiatan, dengan
pelaporan pelaksanaan setiap kegiatan audit klinis.

IX. Pencatatan Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Dilakukan pencatatan terhadap hasil-hasil yang dicapai dari hasil audit klinis.
Kemudian di buatkan laporan hasil audit klinis. Hasil audit klinis kemudian dianalisis
oleh tim UKP kemudian di buat rencana tindak lanjutnya.

Dilakukan pelaporan hasil analisi audit klinis oleh penanggung jawab kegiatan kepada
kepala Puskesmas.

Pergung, 28 Februari 2019

Penanggung Jawab UKP Penanggung Jawab Audit Klinis

dr. I G.P Kusumawardana dr. Naufal Kurnia Ramadhan, MMR

Mengetahui,
Kepala Puskesmas I Mendoyo

dr. Kadek Ayu Dewi Damayanti

NIP. 19800612 201101 2 011