Lampiran Surat Edaran Mahkamah Agung R.

I Nomor : 1 Tahun 1997

+
SERI: I
NO : 25320

274 2018 XXX Grt

Nomor :…………… ……../
A K T A C E R A I
AC/............../PA../ MSy……….……….……
Panitera Pengadilan Agama/ Mahkamah Syar’iah)………….……………………..…....… Garut
menerangkan bahwa 25 Januari 2018
Kamis pada hari ini ……………... tanggal …………….
………………………..M, bersamaan
08 Jumadil-Ula 1439dengan tanggal ….…………………………..
…………………………………………….....H, Putusan Pengadilan Agama Garut berdasarkan
1705/Pdt.G/2010/PA.Grt
…………………………………………………………………………... 10 Januari 2018 Nomor
…………………………………… Tanggal ………………………………………………..M,
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tepat, telah menjadi perceraian antara :
WULANSARI Binti AGUS DENI 29
……………………………… ………., umur ……….…… tahun. Agama Mengurus
: Islam. Rumah Tangga
Pekerjaan…………………………. …………………………...... Kp. Cipepe
Tempat Tinggal di ……………………………………………….Rt. 002 Rw. 004
……………………...…………………………………… Desa/Kelurahan
...…… Sirnajaya
……………………. …………………...……………………....... Tarogong Kaler
Kecamatan …………. ………………………...……… ..….…… Garut

Kabupaten/Kotamadya *)………. …… ………………………....

Dengan ILHAM SHIDIQ Bin JUJU JUNAEDI 32

……………………………… .……, umur ………....... tahun, Agama : Islam.
Wiraswasta
Pekerjaan ……………………………………………………….. Kp. Cipepe
Tempat Tinggal di ………………………………………………. Rt. 002 Rw. 004
………………………………………………………………........ Desa/Kelurahan Sirnajaya
………………………………………………… ..……….… ….. Tarogong Kaler
Kecamatan …………………………………………… ………… Garut
Kabupaten/kotamadya *)……... …………………………. ..…..

Dengan Cerai Talak/Cerai Gugat *) 1 (Satu)

Perceraian yang ke : ………………
Termohon / Penggugat (bekas istri) dalam keadaan qabla / ba’da dukhul *)
Termohon / Penggugat (bekas istri) dalam suci / haid / hamil *) Tarogong Kidul
Garut 01 Januari 2002
Kutipan Akta Nikah dari KUA Kecamatan …………………………………………………………
Kabupaten / Kotamadya *) ………………………….
05/05/1/2002 Tanggal ……… ……………………….......
Nomor : ………………………………………..

XXXXXXXXXXX
Mahdi,
Demikian dibuat S.H, M.H.
Akta Cerai ini, Ditanda Tangani oleh kami
……………………………...
Garut Panitera Pengadilan Agama / Mahkamah Syar’iah
……………………………………………………………………………………………………… .. Panitera

Sah ke : 12

by Myd

*) coret yang perlu : MAHDI, S.H, M.H :