RS.

PENDIDIKAN PERSIAPAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS LAMPUNG

Jl. Prof Dr. Soemantri Brojonegoro No. 1 Telp/Fax (0721) 773797 Bandar

REKAM MEDIK

NAMA SENDIRI NAMA KELUARGA NO. RM

JENIS / NO. IDENTITAS

ALAMAT : Kampung / Desa :

JALAN : Kecamatab :
RT/RW :
Kabupaten/Kota :
Nomor Rumah :
Provinsi :
Telepon :

TEMPAT/TGL. LAHIR USIA L/P STATUS AGAMA PEKERJAAN

ALERGI TERHADAP :

Diperiksa Dokter : Tanggal : Pukul: wib s.d Pukul :

wib
Dikrim Oleh : ……………………………. Diantar Oleh : ……………………..
Jenis Kasus Bedah Anak THT
Interna Syaraf Kulit Kelamin
Obgyn Mata Jiwa
Lainnya …..
Tanggal &
Dokter
Jam Anamnesis & Pemeriksaan Diagnosis & Terapi
 RS. PENDIDIKAN PERSIAPAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS LAMPUNG

Jl. Prof Dr. Soemantri Brojonegoro No. 1 Telp/Fax (0721) 773797 Bandar

REKAM MEDIK

IDENTITAS PASIEN

Nama :
Tanggal Lahir :
Usia :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Alamat :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :

ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang:

Riwayat Penyakit Dahulu :

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum :

Kesadaran :

Tanda Vital

Tekanan darah : Laju Respirasi :

Nadi : Suhu :

Kepala/Leher

Mulut

Thorax

Abdomen

Extremitas

Diagnosis Kerja

Diagnosis Banding

Treatment
 RS. PENDIDIKAN PERSIAPAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMPUNG
Jl. Prof Dr. Soemantri Brojonegoro No. 1 Telp/Fax (0721) 773797 Bandar
SURAT RUJUKAN

NO.
YTH. T.S
RS

Mohon pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut terhadap penderita

Nama Pasien :
Hub. Keluarga : P/I/S/A Umur: ………. Kelamin : L/P
Nama Peserta :
Nomor KPK :
Alamat Rumah :

Anamnesa:

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Pemeriksaan Fisik :

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Diagnosa Sementara:

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

PPK Pengirim

………………………………………….. Salam Sejawat,

……………………………………………

Lembar 1 : Untuk Dokter Spesialis dituju

Lembar 2 : Untuk Apotik

Lembar 3 : Untuk Peeserta

Lembar 4 : Arsip PPK Pengirim