Surat Rujukan
Surat Rujukan
Anamnesa
a.
Keluhan : ............................................................................................................................
............................................................................................................................
Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini.
Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
(..............................)
No. SIP:..................
Hasil pemeriksaan :
............................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Diagnosa :
Perawatan yang sudah dilakukan :
............................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Demikian balasan surat rujukan ini kami kirim. Atas perhatian
Bapak/Ibu kami ucapkan terimaksih.
..........Tgl. .........
Hormat Kami,
(.....................)
NO.SIP : No. SIP: P1277665509
SURAT RUJUKAN
Anamnesa :
a. Keluhan : Gigi terasa sakit bila digunakan untuk makan-makanan yang dingin dan
panas
diagnosa sementara : Gigi 3.8 berposisi miring dan perlu dilakukan perawatan
serta pencabutan.
Terapi/Obat yang telah diberikan : Pemberian obat analgetik untuk meredakan rasa
sakit
Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini.
Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Hasil pemeriksaan :
Terdepat gigi impaksi pada gigi 3.8 dan perlu dilakukan perawatan dan operasi untuk pencabutan gigi
3.8.
Diagnosa :
Impaksi gigi 3.8
Perawatan yang sudah dilakukan :
Pemberian obat analgetik untuk meredakan rasa sakit pada gigi.
Demikian balasan surat rujukan ini kami kirim. Atas perhatian Bapak/Ibu kami
ucapkan terimaksih.
Jakarta, 19 November 2011
Hormat Kami,