LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

GASTROENTERITIS AKUT PADA Ny. S

DI KLINIK Dr. SYAIFUL ANAM KOTA PASURUAN

Dosen Pembimbing :
Ns. Ida Zuhroida, S.Kep., M.Kes

Disusun Oleh :
Nadia Ulil Auliya
NIM. 192303102068

PRODI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER KAMPUS KOTA PASURUAN
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
GASRTROENTERITIS AKUT
A.  Defenisi
Gastroenteritis adalah inflamasi membrane mukosa lambung dan usus halus.
Gastroenteritis akut ditandai dengan diare, dan pada beberapa kasus, muntah-muntah
yang berakibat kehilangan cairan dan elektrolit yang menimbulkan dehidrasi dan
gangguan keseimbangan elektrolit. (Lynn Betz,2016).
Gastroenteritis adalah peradangan pada lambung dan usus yang memberikan
gejala diare, dengan atau tanpa disertai muntah, dan seringkali disertai peningkatan suhu
tubuh. Gastroenteritis atau diare akut adalah kekerapan dan keenceran BAB dimana
frekuensinya lebih dari 3 kali perhari dan banyaknya lebih dari 200 – 250 gram.
Gastroenteritis adalah peradangan yang terjadi pada lambung dan usus yang
memberikan gejala diare dengan frekwensi lebih banyak dari biasanya yang disebabkan
oleh bakteri,virus dan parasit yang patogen.
Gastroenteritis (diare akut) adalah inflamasi lambung dan usus yang disebabkan
oleh berbagai bakteri, virus, dan pathogen parasitic. Diare adalah defekasi yang tidak
normal baik frekuensi maupun konsistensinya, frekuensi diare lebih dari 4 kali sehari.

B.  Etiologi
1.    Faktor infeksi
-      Infeksi bakteri: Vibrio, E. Coli, Salmonella, Shigelia Compylobacter, Yersina,
Aeromonas, dan sebagainya.
-      Infeksi virus: Eterovirus (virus ECHO, Coxsackie Poliofelitis), Adenovirus,
Rotavirus, Astrovirus, dan lain-lain.
-      Infeksi parasit: cacing (Ascaris, Triguris, Oxyyuris, Strongyloides), protozoa
(Entamoeba Hstolitica, Glardialambia, Trichomonas Hominis).
2.    Faktor malabsorbsi: Malabsorbsi karbohidrat, lemak, atau protein.
3.    Faktor makanan, Makanan basi, beracun, dan alergi terhadap makanan.
4.    Factor psikologis, Rasa takut dan cemas.
5.    Imunodefisiensi, Dapat mengakibatkan terjadinya pertumbuhan bakteri.
6.    Infeksi terhadap organ lain, seperti radang tonsil, bronchitis, dan radang
tenggorokan.
C.  Klasifikasi
Gastroenteritis (diare) dapat di klasifikasi berdasarkan beberapa faktor :
1.    Berdasarkan lama waktu:
a.    Akut: berlangsung < 5 hari
b.    Persisten: berlangsung 15-30 hari
c.    Kronik: berlangsung > 30 hari
2.    Berdasarkan mekanisme patofisiologik
a.    Osmotik, peningkatan osmolaritas intraluminer
b.    Sekretorik, peningkatan sekresi cairan dan elektrolit
3.    Berdasarkan derajatnya
a.    Diare tanpa dihindrasi
b.    Diare dengan dehidrasi ringan/sedang
c.    Diare dengan dehidrasi berat
4.    Berdasarkan penyebab infeksi atau tidak
a.    Infektif
b.    Non infeksif

D.  Manifestasi Klinik

1.    Diare.
2.    Muntah.
3.    Demam.
4.    Nyeri abdomen
5.    Membran mukosa mulut dan bibir kering
6.    Fontanel cekung
7.    Kehilangan berat badan
8.    Tidak nafsu makan
9.    Badan terasa lemah

E.   Patofisiologi
Penyebab gastroenteritis akut adalah masuknya virus (Rotravirus, Adenovirus
enteris, VirusNorwalk), Bakteri atau toksin (Compylobacter, Salmonella, Escherihia
Coli, Yersinia dan lainnya), parasit (Biardia Lambia, Cryptosporidium). Beberapa
mikroorganisme patogen ini menyebabkan infeksi pada sel-sel, memproduksi
enterotoksin atau Cytotoksin dimana merusak sel-sel, atau melekat pada dinding usus
pada gastroenteritis akut.
Penularan gastroenteritis bisa melalui fekal-oral dari satu klien ke klien yang
lainnya. Beberapa kasus ditemui penyebaran patogen dikarenakan makanan dan
minuman yang terkontaminasi.
Mekanisme dasar penyebab timbulnya diare adalah gangguan osmotik (makanan
yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus
meningkat sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus, isi rongga
usus berlebihan sehingga timbul diare). Selain itu menimbulkan gangguan sekresi akibat
toksin di dinding usus, sehingga sekresi air dan elektrolit meningkat kemudian terjadi
diare. Gangguan mutilitas usus yang mengakibatkan hiperperistaltik dan hipoperistaltik.
Akibat dari diare itu sendiri adalah kehilangan air dan elektrolit (dehidrasi) yang
mengakibatkan gangguan asam basa (asidosis metabolik dan hipokalemia), gangguan
gizi (intake kurang, output berlebih), hipoglikemia dan gangguan sirkulasi darah.

F. PATHWAY
 G. ASUHAN
KEPERAWATAN
1. Pengkajian

Langkah awal pada proses keperawatan melalui kegiatan pengumpulan data yang
akurat dari pasien untuk mengetahui berbagai permasalahan yang ada, perawat
harus dapat mengetahui berbagai masalah yang ada, perawat harus dapat
menciptakan hubungan saling membantu membangun kepercayaan dalam
melakukan pengkajian atau melakukan pemeriksaan fisik keperawatan ( Hidayat
Alimun, 2012 )
 Keluhan utama
Buang air besar (Bab) lebih dari 3 kali sehari, Bab < 4 kali dan cair (GE
tanpa dehidrasi), Bab 4-10 kali dan cair (dehidrasi ringan/sedang), atau
Bab > 10 kali (dehidrasi berat). Apabila GE berlangsung < 14 hari maka
GE tersebut adalah GE akut, sementara apabila langsung selama 14 hari
atau lebih adalah GE persisten.
 Riwayat penyakit sekarang
 a. Keadaan umum klien. suhu badan mungkin meningkat, nafsu makan
menuru atau tidak ada, dan kemungkinan timbul GE.
b. Tinja makin cair, mungkin disertai lendir atau lendir dan darah.
Warna tinja berubah menjadi kehijauan karena bercampur empedu.
c. Anus dan daerah sekitarnya timbul lecet karena sering defekasi dan
sifatnya makin lama makin asam.
d. Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah GE.
e. Apabila telah banyak kehilangan cairan dan elektrolit, maka gejala
dehidrasi
f. Diuresis: terjadi oliguri (kurang 1 ml/kg/BB/jam) bila terjadi
dehidrasi.
 Riwayat Kesehatan
a. Riwayat alergi terhadap makanan atau obat-obatan (antibiotik)
karena factor ini merupakan salah satu kemungkinan penyebab GE.
b. Riwayat penyakit yang terjadi sebelum, selama, atau setelah GE.
Informasi diperlukan untuk melihat tanda dan gejala infeksi lain
yang menyebabkan GE.

 Riwayat nutrisi
Riwayat pola makanan sebelum sakit GE meliputi:
a) Konsumsi makanan penyebab GE, pantangan makanan atau makanan
yang tidak biasa dimakannya.
b) Perasaan haus. Pada pasien yang GE tanpa dehidrasi tidak merasa haus
(minum biasa). Pada dehidrasi ringan/sedang pasen merasa haus dan ingin
minum banyak. Sedangkan pada dehidrasi berat, sudah malas minum atau
tidak mau minum.
 Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
1) Baik, sadar (tanpa dehidrasi)
2) Gelisah, (dehidrasi ringan atau sedang)
3) Lesu, lemah ,lunglai atau tidak sadar (dehidrasi berat)
b. Kulit Untuk mengetahui elastisitas kulit, dapat dilakukan pemeriksaan
turgor, yaitu dengan cara mencubit daerah perut atau tangan
menggunakan kedua ujung jari (buka kedua kuku). Apabila turgor
kembali dengan cepat (Kurang dari 2 detik), berarti GE tersebut tanpa
dehidrasi. Apabila turgor kembali dengan lambat (cubit kembali dalam
waktu 2 detik), ini berarti GE dengan dehidrasi ringa/sedang. Apabila
turgor kembali sangat lambat (cubitan kembali lebih dari 2 detik), ini
termasuk GE dengan dehidrasi berat.
c. Kepala Pada klien dewasa tidak di temukan tanda – tanda tapi pada
anak berusia di bawah 2 tahun yang mengalami dehidrasi, biasanya
ubun – ubun cekung kedalam.
d. Mata. Kelopak mata tampak cekung bila dehidrasi berat saja
e. Mulut dan lidah
1) Mulut dan lidah basah (tanpa dehidrasi)
2) Mulut dan lidah kering (dehidrasi ringan/sedang)
3) Mulut dan lidah sangat kering (dehidrasi berat)
f. Abdomen kemungkinan mengalami distensi kram dan bising usus
yaitu:
 Inspeksi : melihat permukaan abdomen simetris atau tidak dan
tanda lain
 Auskultasi : Terdengar bising usus meningkat > 30 x/ menit
 Perkusi : biasanya Terdengar bunyi tympani / kembung
 Palasi :Ada tidak nyeri tekan epigastrium kadang juga terjadi
distensi perut
g. Anus, apakah terdapat iritasi pada kulitnya
h. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium penting artinya
dalam meningkatkan diagnosis yang tepat, sehingga dapat
memberikan terapi yang tepat pula. Pemeriksaan yang perlu
dilakukan pada klien yang mengalami GE, yaitu:
 Pemeriksaan tinja, baik secara mikroskopis maupun
mikroskopi dengan kultur
 Test malabsorbsi yang meliputi karbohidrat (ph, Clini Test)
dan lemak
 2. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut
 Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan
berintesitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
 Penyebab
a. Agen pencedera fisiologis ( mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma )
b. Agen pencedera kimiawi ( mis, terbakar, bahan kimia iritan )
c. Agen pencedera fisik ( mis, abses, amputasi, terbakar, terpotong )
 Gejala dan tanda mayor

Subyektif Obyektif
Menyeluh nyeri  Tampak meringis
 Bersikap protektif
 Gelisah
 Frekuensi nadi
 meningkat
 Sulit tidur

 Gejala tanda minor

Subyektif Obyektif
-  Tekanan darah meningkat
 Pola nafas berubah
 Pola nafsu makan berubah
 Proses berpikir terganggu
 Menarik diri
 Berfokus pada diri sendiri
 Diaforesis
  Kondisi klinis terkait
a. Kondisi pembedahan
b. Cedera traumatis
c. Infeksi
d. Sindrom koroner akut
e. Glaukoma

2. Deficit nutrisi
 Definisi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
 Penyebab
a. Ketidakmampuan menelan makanan
b. Ketidakmampuan mencerna makanan
c. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
d. Peningkatan kebutuhan metabolisme
e. Faktor ekonomis ( mis, finansial tidak mencukupi )
f. Faktor psikologis ( mis, stres, keengganan untuk makan )

 Gejala dan tanda mayor

Obyekif
a. Berat badan menurut minimal 10% di bawah rentang ideal
 Gejala dan tanda minor

Subyektif
 Cepat kenyang setelah
makan
 Kram/nyeri abdomen
 Nafsu makan menurun
Obyektif
 Bising usus hiperaktif
 Otot pengunyah lemah
 Otot menelan lemah
 Membran mukosa pucat
 Sariawan
  Serum albumin turun
 Rambut rontok berlebihan
 Diare

 Kondisi klinis terkait

a. Stroke
b. Parkinson
c. Mobius syndrome
d. Cerebral palsy
e. Cleft lip
f. Kerusakan neuromuskular
3. Rencana tindakan keperawatan
1. Nyeri akut
 Tujuan keperawatan
Tingkat nyeri ( L.08066 )
Definisi : pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau
lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan.
 Keluhan nyeri menurun
 Meringis menurun
 Sikap protektif menurun
 Gelisah menurun
 Kesulitan tidur menurun
 Menarik diri menurun
 Rencana tindakan keperawatan
Manajemen nyeri ( I.08238 )
Definisi : mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau fungsional dengan
onset mendadak atau lambat dan berintesitas ringan hingga berat dan konstan.
Observasi

 Lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

  Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik

Terapeutik

 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.

TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
 Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi

 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

2. Deficit Nutrisi

 Tujuan keperawatan
 Status nutrisi ( L.03030 )

Definisi : keadekuatan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan

metabolisme

 Porsi makan yang dihabiskan

 Berat badan meningkat
 IMT meningkat
 Nafsu makan meningkat
 Bising usus membaik
 Membran mukosa membaik

 Rencana tindakan keperawatan

Manajemen nutrisi ( I.03119 )

Definisi : mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang seimbang

Observasi

 Identifikasi status nutrisi

 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 Identifikasi makanan yang disukai
 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
 Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

Terapeutik

 Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu

 Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida makanan)
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
 Berikan makan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
 Berikan suplemen makanan, jika perlu
  Hentikan pemberian makan melalui selang nasigastrik jika
asupan oral dapat ditoleransi

Edukasi

 Anjurkan posisi duduk, jika mampu

 Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda

nyeri, antiemetik), jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu

4. Implementasi keperawatan

Implementasi keperawatan adalah inisiatif dari rencana Tindakan yang spesifik

untuk membantu pasien mencapai tujuan yang diharapkan ( Nuralam,2014).
Implementasi merupakan pelaksanaan perencanaan keperawatan oleh perawat
dan klien. Hal-hal yang harus diperhatikan Ketika melakukan implementasi
adalah intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi,
penguasaan keterampilan interpersonal, intelektual, dan teknikal. Intervensi harus
dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat. Keamanan fisik dan
psikologi dilindungi dan dokumentasi keperawatan berupa pencatatan dan
pelaporan. Tujuan dari pelaksanaan adalan membantu klien dalam mencapai
tujuan yang ditetapkan, yang mencakup peningkatan Kesehatan, pencegahan
penyakit, pemulihan Kesehatan dan memfasilitasi koping ( Gaffar, 2002).
5. Evaluasi

Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang merupakan

perbandingan yang sistematis dan terencana antara hasil akhir yang teramati dan
tujuan atau kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan. Evaluasi dilakukan
secara berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya.
Jika hasil evaluasi menunjukkan tercapainya tujuan dan kriteria hasil, klien dapat
keluar dari siklus proses keperawatan. Jika sebaliknya, klien akan masuk kembali
 ke dalam siklus tersebut mulai dari pengkajian ulang. Secara umum, evaluasi
ditujukan untuk:
1) Melihat dan menilai kemampuan klien dalam mencapai tujuan.
2) Menentukan apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau belum.
3) Mengkaji penyebab jika tujuan asuhan keperawatan belum tercapai (Asmadi,
2008).
Langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur respons klien terhadap
tindakan keperawatan dan kemajuan klien kearah pencapaian tujuan. Evaluasi
keperawatan adalah mengkaji respon pasien setelah dilakukan intervensi
keperawatan dan mengkaji ulang asuhan keperawatan yang telah diberikan
(Deswani, 2009).

DAFTAR PUSTAKA

Nur Kholis Fahmi.2016.Asuhan Keperawatan Dengan Diare Pada AN.A di Ruang

Flamboyan RSI Pekajangan Kabupaten Pekalongan. Stikes Muhammadiyah
Pekajangan.Pekalongan Tahun 2016.

Syaifuddin. 2006. Anatomi Fisiologi: Untuk Mahasiswa Keperawatan, Edisi 3. Jakarta :

EGC. 135

PPNI,T.P. 2017. Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi dan

Indikator Diagnostik ((cetakan III) I ed). Jakarta:DPP PPNI .

PPNI,T.P. 2017. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi dan

 Tindakan Keperawatan ((cetakan II) I ed). Jakarta:DPP PPNI .

PPNI,T.P. 2017. Standart Luaran Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi dan

Kriteria Hasil Keperawatan ((cetakan III) I ed). Jakarta:DPP PPNI .

FORMAT PENGKAJIAN
DATA KEPERAWATAN

BIODATA
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 38 tahun
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat : Mayangan
No. Register : 0014xx
 Tanggal MRS : 06-07-2021 jam : 10.00
Tanggal pengkajian : 06-07-2021 jam : 10.00

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit:

Pasien mengeluh pusing, nyeri perut,diare 5x sehari, mual, muntah 3x, dan nafsu
makan menurun.

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengatakan merasa pusing, nyeri pada perut, mual muntah,nafsu makannya
menurun dan diare cair 5 kali , pasien mengatakan keluhan ini dirasakan sejak
tanggal 04 Juli 2021 sampai akhirnya suami pasien membawa pasien ke IGD klinik
Dr. Syaiful Anam pada tanggal 06 Juli 2021 jam 10.00 WIB.
P : nyeri ketika perut terisi makanan
Q : diremas – remas
R : perut
S:6
T : hilang timbul

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Pasien mengatakan belum pernah mengalami diare dan belum pernah dirawat di
rumah sakit. Klien juga mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit seperti DM
dan hipertensi

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit turunan seperti TBC, DM,
Hepatitis, HIV dan AIDS

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ITIRAHAT

1. Waktu Tidur :
SMRS : malam : 21.00 siang : tidak bisa tidur
2. Waktu Bangun :
SMRS : pagi : 04.00
3. Masalah Tidur :
SMRS : pasien terbangun saat dirasa nyeri dan ingin BAB

4. Hal-hal yang mempermudah tidur :

SMRS : saat merasa lelah dan mengantuk
5. Hal-hal yang mempermudah pasien terbangun :
SMRS : saat perutnya terasa nyeri
B. POLA ELIMINASI

1. BAB :
SMRS : 5x/hari, konsistensi encer, warna kuning, bau khas
feses
2. BAK :
SMRS : 3-4x/hari , warna kuning jernih
3. Kesulitan BAB/BAK : tidak ada kesulitan BAB BAK

4. Upaya/cara mengatasi masalah tersebut : tidak ada upaya untuk mengatasi

C. POLA MAKAN DAN MINUM

1. Jumlah dan jenis makanan :

SMRS : 2x sehari, nasi, lauk, sayur. porsi tidak habis
2. Waktu pemberian makan :
SMRS : pagi, siang, malam, atau merasa lapar
3. Jumlah dan jenis cairan :
Kurang lebih 1200 cc perhari, air putih
4. Waktu pemberian cairan :
Saat pasien haus dan setelah makan
5. Pantangan : makanan pedas, makanan tinggi serat
6. Masalah makan dan minum
a. Kesulitan mengunyah : tidak ada kesulitan mengunyah
b. Kesulitan menelan : tidak ada gangguan menelan
c. Mual dan muntah : pasien merasa mual saat setelah makan
d. Tidak dapat makan sendiri : pasien mengatakan mampu makan sendiri
7. Upaya mengatasi masalah : memberikan injeksi ondansetron untuk
Mengurangi mual dan muntah

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE

1. Pemeliharaan badan :
SMRS : Pasien mandi 2x sehari
2. Pemeliharaan gigi dan mulut :
SMRS : pasien sikat gigi 2x sehari
3. Pemeliharaan kuku :
SMRS : psaien selau menggunting kuku saat
merasa panjang

E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN:

SMRS : Pasien melakukan aktivitas ibu rumah tangga

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komuniasi :
Pasien dapat menjawab pertanyaan yang diberikan dengan baik
 B. Orang yang paling dekat dengan klien :
Suami dan anak pasien

C. Rekreasi
Hobby : tidak dikaji
Penggunaan waktu senggang : tidak dikaji

D. Dampak dirawat di RS : pasien tidak bisa melakukan aktivitas ibu rumah tangga

E. Hubungan dengan orang lain/interaksi sosial : pasien dapat merespon dengan

baik saat diajak berbicara

F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : suami dan anak pasien

DATA SPIRITUAL
A. Ketaataan beribadah : pasien belum melakukan ibaadah

B. Keyakinan terhadap sehat/sakit : pasien yakin sehat atau sakit itu titipan Allah

C. Keyakinan terhadap penyembuhan : pasien yakin bahwa pasien akan sembuh

PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan Umum/Keadaan Umum: Lemah
B. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 36,5 ºC Nadi : 82x/menit
Tekanan darah : 120/80 mmHg Respirasi : 22x/menit
Tinggi badan : 157 cm Berat badan : SMRS :52 kg
MRS : 46 kg

C. Pemeriksaan kepala dan leher:

1. Kepala dan rambut
a. Bentuk kepala : simetris
Ubun-ubun : sedikit teraba
Kulit kepala : bersih
b. Rambut : pendek
Penyebaran dan keadaan rambut : rambut merata
Bau : tidak ada
Warna : hitam

c. Wajah : simetris, wajah tampak meringis

Warna kulit : sawo matang
Struktur wajah : tidak ada kerutan

2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap dan simestris
b. Kelopak mata (palpebra) : kelopak mata tidak edema
c. Konjumgtiva dan sclera : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak
 ikterik
d. Pupil : isokor
e. Kornea dan iris : tidak ada peradangan pada kornea, tidak
ada lesi pada iris
f. Ketajaman penglihatan/visus : tidak dikaji
g. Tekanan bola mata : tidak ada nyeri tekan

3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : tidak ada fraktur, posisi septum
simetris

b. Lubang hidung : tidak ada radang, simetris

c. Cuping hidung : tidak ada pernafasan cuping hidung

4. Telinga
a. Bentuk telinga : simestris
b. Ukuran telinga : normal
c. Ketegangan telinga : tidak tegang
d. Lubang telinga : tidak ada serumen
e. Ketajaman pendengaran : pasien dapat mendengar dengan jelas

5. Mulut dan faring

a. Keadaan bibir : mukosa bibir kering dan pucat
b. Keadaan gusi dan gigi : gusi tidak ada pembengkakan, gigi bersih
c. Keadaan lidah : kotor
d. Orofarings : tidak ada pembengkakan

6. Leher
a. Posisi trachea : simetris
b. Tiroid : tidak ada pembesaran tiroid
c. Suara : jelas
d. Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
e. Vena jugularis : tidak ada distensi pada vena jugularis
f. Denyut nadi carotis : teraba

D. Pemeriksaan Integumen (kulit)

a. Kebersihan : bersih
b. Kehangatan : akral hangat .
c. Warna : sawo matang
d. Tekstur : halus
e. Kelembaban : kering
f. Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit

E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

a. Ukuran dan bentuk payudara : tidak terkaji
b. Warna payudara dan areola : tidak terkaji
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting : tidak terkaji
d. Axilla dan clavicula : tidak terkaji
F. Pemeriksaan Thorax/Dada
a. Inspeksi Thorax
a. Bentuk thorax : normal chest
b. Pernafasan
Frkewensi : 22x/menit
Irama : reguler

c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : Tidak ada kesulitan bernafas

2. Pemeriksan Paru
a. Palpasi getaran suara (vokal fremitus) : vocal fremitus kanan dan kiri
sama
b. Perkusi : sonor
c. Asukultasi :
Suara nafas : suara nafas vesikuler
Suara ucapan : jelas
Suara tambahan : tidak ada suara nafas tambahan

3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspkesi dan palpasi
Pulsasi : tidak ada pulsasi
Ictus cordis : Berada pada ics v pada linea mid clavicula selebar 1cm
b. Perkusi
Batas-batas jantung :
 Kanan atas : ICS II linea parasternal dextra
 Kanan bawah : ICS IV linea parasternal dextra
 Kiri atas : ICS II linea parasternal sinistra
 Kiri bawah : ICS V linea parasternal sinistra

c. Auskultasi
Bunyi jantung I : ICS IV linea sternalis (trikuspidalis)
ICS V linea mid clavicula/apek (mitral)
Bunyi jantung II : ICS II linea sternalis dekstra (aorta),
ICS II line sternalis sinistra/ ICS III
sternalis dekstra
Bunyi jantung tambahan : Tidak ada bunyi jantung tambahan
Bising/murmur : Tidak ada murmur
Frekwensi denyut jantung : 82x/menit

G. Pemeriksaan Abdomen:
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : cembung
Benjolan/massa : tidak ada benjolan/massa
Bayangan pembuluh darah abdomen : tidak terlihat pembuluh darah
b. Auskultasi
Peristaltik usus : bising usus meningkat
Bunyi jantung anak/BJA : tidak ada
c. Palpasi
 Tanda nyeri tekan : terdapat nyeri tekan
P : Nyeri ketika perut terisi makanan
Q : di remas – remas
R : pada perut
S:6
T : hilang timbul

Benjolan/massa : tidak ada benjolan/massa

Tanda-tanda ascites : tidak ada tanda-tanda ascites/pembesaran
Hepar : tidak ada pembesaran hepar
Lien : tidak ada lien
Titik McBurney : tidak ada nyeri pada titik Mc.Burney

d. Perkusi
Suara abodmen : timphany
Pemeriksaan ascites : tidak ada peradangan, perut tidak ada ascites

H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

a. Genetalia
Rambut pubis : tidak dikaji
Meathus urethra : tidak dikaji
Kelainan-kelainan pada genelatia eksterna dan daerah inguinal : tidak dikaji

b. Anus dan perineum

Lubang anus : tidak dikaji
Kelainan pada anus: tidak dikaji
Perineum : tidak dikaji

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstremitas)

a. Kesimetrisan otot : simetris
b. Pemeriksaan oedem : tidak ada Oedem
c. Kekuatan otot : 5 5
5 5
d. Kelainan-kelainan pada ekstremitas dan kuku : tidak ada kelainan ekstermitas

J. Pemeriksaan Neurologi
a. Tingkat kesadaran (secara kwantitatif)/GCS : Compos mentis GCS 15
(E4V5M6 )

b. Tanda-tanda rangsangan otak (meningeal sign) :

Mual (+) pusing (+) kejang (-) muntah (+) panas (-) kaku kuduk (-)

c. Syaraf otak (nervus cranialis) :

Olfaktorius (+) Optikus (+) Oculamotorius (+) throkelearis (+) abdusen (+)
vasialis (+) Auditorius (+) Galssofaringeal (+) Vagus (+) Accesarious (+)
Hipoglosus (+)

d. Fungsi motorik
 Dapat menggerakan ekstremitas atas dan bawah dengan baik

e. Fungsi sensorik
Panca indera dapat berfungsi dengan baik

f. Refleks
Refleks fisiologis : bisep (+), trisep (+), brakiokardialia (+) patella (+)
achilles (+)
Refleks patologis : Babinski (-) Openheim (-) Chaddock (-) Gonda (-)
Scuffer (-) Bing (-)

K. Pemeriksaan Status Mental:

a. Kondisi emosi/perasaan : pasien tampak gelisah

b. Orientasi : Mampu mengenal tempat, waktu dan orang

c. Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) : Baik, pasien dapat

bercerita saat ditanya

d. Motivasi (kemampuan) : Pasien sangat semangat untuk sembuh

e. Persepsi : Baik

f. Bahasa : Indonesia

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis: Gastroenteritis Akut (GEA)

B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang medis:

1. Laboratorium : tidak dilakukan
2. Rotgen : tidak dilakukan
3. ECG : tidak dilakukan
4. USG : tidak dilakukan
5. Lain-lain :-

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Hari/
kandungan Fungsi dan
Tangga Jenis Terapi Dosis farmakologi
06-07-2021 Infus RL 20 tpm Kristaloid Untuk mengganti
cairan yang hilang
 Injeksi ondan 4 mg Ondansetron HCL Mengatasi mual dan
3x1 dihydrate 2,5 mg muntah
Injeksi : 1000 mg Metamizole 1 gram/2 ml Meredakan nyeri
Antrain 3x1
Injeksi : 25 mg Ranitidine HCL 25 mg Menghambat sekresi
Ranitidin 2x1 asam lambung
berlebihan

Inamid 2 mg Loperamide hidroksida Untuk mengobati diare

3x1 2 2 mg

Perawat

Nadia Ulil Auliya

NIM: 192303102068

ANALISIS DATA

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 38 tahun
NO. REGISTER : 0014xx

DATA PENUNJANG INTERPRETASI DATA MASALAH

Diare Nyeri akut
DS: Pasien mengatakan
↓
nyeri perut dan kembung
BAB sering dengan
P : nyeri ketika perut terisi konsistensi cair
 ↓
makanan
Q : diremas – remas Reflek spasme otot dinding
perut
R : perut
↓
S:6
Nyeri akut
T : hilang timbul
DO:
 Pasien terlihat
meringis menahan
sakitnya
 Pasien terlihat
gelisah

DS: Inflamasi saluran Deficit nutrisi

pencernaan
 Pasien mengatakan ↓
mual, muntah 3x ,nafsu
Mual muntah dan sering
makannya menurun defekasi
dan diare cair 5 x ↓
DO: Ketidakmampuan
 mukosa bibir kering mengabsorbsi nutrien
↓
 berat badan menurun
BB Sebelum sakit: 52 kg Deficit nutrisi
BB sakit : 48 kg

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 38 Tahun
NO. REGISTER : 0014xx

NO TGL MUNCUL DIAGNOSA TGL TT

KEPERAWATAN TERATASI
1. 06-07-2021 Nyeri akut berhubungan dengan
agen pencedera fisik dibuktikan
dengan nyeri pada perut dengan
skala 6, pasien terlihat meringis
 dan gelisah
2. 06-07-2021 Deficit nutrisi berhubungan
dengan Ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrien dibuktikan
dengan mual, muntah 3x, nafsu
makan menurun, diare 5x dan
berat badan turun 6kg
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 38 Tahun
NO. REGISTER : 0014xx

TGL NO. DIAGNOSA TUJUAN RENCANA TINDAKAN TT

KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN

06- 1 Nyeri akut Tingkat Nyeri Manajemen nyeri

07- berhubungan Tujuan : Setelah Obeservasi
2021 dengan agen dilakukan tindakan 1. Identifikasi lokasi,
pencedera fisik keperawatan karakteristik, durasi,
dibuktikan dengan selama 2x24 jam frekuensi, kualitas,
nyeri pada perut diharapkan : intensitas nyeri
dengan skala 6, 2. Identfikasi skala
pasien terlihat  Keluhan nyeri nyeri
meringis dan menurun 3. Identfikasi faktor
gelisah  Skala nyeri dari yang memperberat
6 menjadi 3 dan memperingan
 Pasien tampak nyeri
rileks 4. Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas
hidup
Terapeutik
1. Berikan terapi
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (kompres
hangat dan relaksasi
nafas dalam)
Edukasi
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
2. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian analgesic
2. Deficit nutrisi Luaran utama : Intervesi utama :
berhubungan Status nutrisi Manajemen Nutrisi
dengan Tujuan : Setelah Observasi
Ketidakmampuan dilakukan tindakan 1. Mengidentifikasi
mengabsorbsi keperawatan status nutrisi
nutrien dibuktikan selama 2x24 jam 2. Mengidentifikasi
dengan mual, diharapkan : alergi dan intoleransi
muntah 3x, nafsu makanan
makan menurun,  Porsi makan 3. Memonitoring asupan
diare 5x dan berat yang dihabiskan makanan
badan turun 6kg membaik 4. Memonitoring berat
 Berat badan badan
meningkat 1 Kg Terapeutik
 Frekuensi 1. Memberikan makanan
makan tinggi serat untuk
membaik mencegah konstipasi
 Nafsu makan 2. Memberikan makanan
meningkat tinggi kalori dan tinggi
 Diare menurun protein
3. Memberikan suplemen
makanan
Edukasi
- 1. Ajarkan diet yang di
programkan
-
Kolaborsi
- 1. Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
( mis. Pereda nyeri,
antimetic) jika perlu
 CATATAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 38 Tahun
NO. REGISTER : 0014xx

NO TGL/JA NO. TINDAKAN TT

M DX.
KEP
1. 06-07-21 1. - Melakukan BHSP
- Memperkenalkan diri
10.00 - Menyampaikan tujuan

10.15 - Identifikasi riwayat alergi obat

( pasien tidak memiliki alergi obat )

10.25 - Memonitor TTV

TD : 120/80 MmHg
N : 82x/menit
RR : 22x/menit
S : 36,5˚C

10.45 - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas, intensitas nyeri tiap 6 jam
P : nyeri ketika perut terisi makanan
Q : diremas – remas
R : perut
S:6
T : hilang timbul

- Mengajarkan teknik nafas dalam

11.00
- Memberikan posisi nyaman
11.15
- Berkolaborasi dengan dokter pemberian
terapi : Injeksi Antrain 1 g

06-07-21 2
- Melakukan BHSP
10.00
 Memperkenalkan diri
 Menyampaikan tujuan
-
10.20 - Identifikasi riwayat alergi obat
( pasien tidak memiliki alergi obat )

10.35 - Monitor berat badan

 BB : 46 Kg

10.45 - Identifikasi alergi dan intoleransi makanan

- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis

10.50 nutrien

- Pemberian injeksi
11.00  Infus RL 500 cc
 Inj. Ondan 4 mg / IV
 Inj. Ranitidin 25 mg / IV

- Memonitor TTV
2. 07-07-21 1. TD : 110/80 MmHg
N : 80x/menit
07.00 RR : 22x/menit
S : 35,8˚C

- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,

07.20 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri tiap 6 jam
P : nyeri ketika perut terisi makanan
Q : diremas – remas
R : perut
S:3
T : hilang timbul

07.30 - Mengajarkan teknik nafas dalam

07.35 - Memberikan posisi nyaman

07.45 - Pemberian Injeksi Antrain 1 g

07-07-21 2.
07.00 - Memonitoring asupan makanan
07.10
- Monitor berat badan
07.20
- Memberikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
07.30
- Memberikan makanan tinggi kalori dan
protein
07. 40
- Pemberian injeksi
  Inj. Ondan 4 mg / IV
 Inj. Ranitidin 25 mg / IV
 Inamid tablet 2 mg / oral

7.50 - Mengajarkan pasien makan sedikit tapi sering

 EVALUASI

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 38 Tahun
NO. REGISTER :0014xx
NO. TANGGAL TANGGAL
DX 06-07-2021 07-07-2021
KEP.
1. S : Pasien mengatakan masih nyeri perut S : Pasien mengatakan nyeri perut sudah
P : Nyeri ketika perut terisi makanan berkurang
Q : Diremas-remas P : nyeri ketika perut terisi makanan
R : Perut Q : Diremas-remas
S : Skala nyeri 6 R : Perut
T : Hilang Timbul S : Skala nyeri 3
T : Hilang Timbul
O:
- K/U : Lemah O:
- Pasien tampak menyeringai dan kesakitan - K/U : cukup
- Pasien tampak mulai rileks
A : Masalah teratasi sebagian
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
P : Hentikan Intervensi
Observasi
2. Identfikasi skala nyeri

Terapuetik
2. Berikan terapi nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(kompres hangat dan relaksasi nafas
dalam)

Kolaborasi
1. Pemberian injeksi Antrain

2.
S : Pasien mengatakan mual, muntah 3x
S : Pasien mengatakan sudah tidak mual,
,nafsu makannya menurun dan diare cair 5 tidak muntah, nafsu makan sedikit
bertambah, diare lembek 1x
kali
O : K/U : Lemah O : K/U : cukup
- Mukosa bibir kering - Mukosa bibir agak lembab
BB sebelum sakit : 52 kg BB sekarang : 47 kg
BB sakit : 46 kg
 A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi Sebagian

P : Lanjutkan intervensi P : Hentikan intervensi

Observasi
1. Mengidentifikasi status nutrisi

Edukasi
- 1. Ajarkan diet yang di programkan

Kolaborsi
1. Pemberian injeksi ( Inj. Ondan Inj.
ranitidin, inamid )