LAPORAN PRAKTEK KLINIK

ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN PADA NY. N

DI PRAKTEK MANDIRI BIDAN TANJUNG MULIA

DI SUSUN OLEH :

SULISTYANA 1901003
ISMIA EREA 1901008
ADE IRMA FITRI YANI 1901004
RIRI HERNI PUTRI SIREGAR 1901002

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA HUSADA

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN
2021
 KATA PENGANTAR

Assalammualaikum Warahmatullahi Wb.

Dengan mengucapkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT, atas rahmat
dan karunia-Nya yang telah diberikan kepada penyusun sehingga laporan klinik II
dengan judul “Asuhan Kebidanan Persalinan Pada Ny.N Di Praktek Mandiri
Bidan Tanjung Mulia”, tanpa nikmat yang diberikan oleh-Nya sekiranya
penyusun tidak akan mampu untuk menyelesaikan laporan klinik ini.
Shalawat serta salam selalu tercurahkan kepada-Nya junjungan Nabi
Muhammad. SAW, semoga atas izin Allah SWT penyusun dan teman-teman
seperjuangan semua mendapatkan syafaatnya nanti. Amin Ya Rabbal Alamin.
Penyusunan Laporan ini dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu tugas
kuliah. Penyusun banyak mendapat arahan, bimbingan dan nasehat dari berbagai
pihak dalam menyusun, membuat dan menyelesaikan laporan klinik II ini. Oleh
karena itu, penyusun mengucapkan banyak terima kasih terutama kepada :

1. Ibu Rahmi, S.K.M., M.Kes selaku Ketua STIKes Widya Husada Medan dan
selaku Pembimbing Laporan Klinik II yang telah memberikan banyak ilmu
pengetahuan danbimbingan selama mengikuti pendidikan.
2. Ibu Siti Maryam Hasibuan, S.Tr.Keb, M.K.M selaku Kepala Prodi DIII
Kebidanan STIKes Widya Husada Medan
3. Ibu hj. Dewi Sasmera selaku Pegawai di Klinik Harapan Keluarga, karena
arahan mereka dan bimbingan mereka dapat terciptanya laporan klinik II.

Penyusun menyadari bahwa laporan klinik II jauh dari kesempurnaan, hal

ini bukanlah suatu kesengajaan melainkan karena keterbatasan ilmu dan
kemampuan penyusun. Untuk itu penyusun berharap tanggapan dan kritikan serta
saran yang bersifat membangun dari semua pihak demi kesempurnaan Laporan
Klinik II ini.

i
 Akhir kata, penyusun mengharapkan agar laporan klinik II ini bermanfaat
bagi kita semua, semoga Allah SWT memberikan rahmat dan hidayah kepada kita
semua. Amin.
Wassalammualaikum Warahmatullahi Wb.

Medan, September 2021

Penyusun

ii
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KLINIK II TELAH DISETUJUI UNTUK DI SEMINARKAN

Oleh :
Pembimbing

RAHMI, S.K.M., M.Kes

NIDN: 01.290573.01

Diketahui

Ketua STIKes Widya Husada Medan Kaprodi DIII Kebidanan

RAHMI S.K.M., M.Kes SITI MARYAM HSB S.Tr.Keb., M.K.M

NIDN: 01.290573.01 NIDN:

iii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..............................................................................................i

LEMBAR PENGESAHAN....................................................................................iii

DAFTAR ISI...........................................................................................................iv

BAB 1 PENDAHULUAN.......................................................................................1

1.1 Latar Belakang.............................................................................................1

1.2 Ruang Lingkup Asuhan...............................................................................2

1.3 Tujuan...........................................................................................................2

1.4 Manfaat.........................................................................................................2

1.5 Sasaran, Tempat, dan Waktu......................................................................3

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA..............................................................................4

2.1 Konsep Dasar Persalinan.............................................................................4

2.2 Fisiologis Persalinan.....................................................................................4

2.3 Tanda-Tanda Persalinan.............................................................................6

2.4 Tahapan Persalinan.....................................................................................6

2.5 Asuhan Persalinan Normal..........................................................................7

2.5 Pendokumentasian SOAP Pada Bersalin.................................................11

BAB 3 TINJAUAN KASUS..................................................................................19

3.1 Asuhan Kebidanan Persalinan..................................................................19

3.2 Data Perkembangan Kala I.......................................................................24

3.3 Data Perkembangan Kala I.......................................................................26

3.4 Data Perkembangan Kala I.....................................................................28

3.5 Data Perkembangan Kala II.....................................................................32

3.6 Data Perkembangan Kala III....................................................................36

3.7 Data Perkembangan Kala IV....................................................................38

iv
BAB 4 PENUTUP.................................................................................................40

4.1 Kesimpulan.................................................................................................40

4.2 Saran............................................................................................................40

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................41

DOKUMENTASI..................................................................................................43

DAFTAR TABEL

v
 BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Kehamilan, persalinan dan nifas adalah suatu kondisi yang normal (alamiah)
yang dialami oleh seorang wanita, dalam proses fisiologis tersebut dapat terjadi
beberapa perubahan pada fisik, psikologis, sosial-spriritual. Oleh karena itu, perlu
dilakukan pengawasan agar keadaan tersebut tidak berubah menjadi abnormal
atau patologis. Situasi derajat kesehatan masyarakat dapat tercermin melalui
angka morbiditas, mortalitas dan status gizi. Kondisi ini berkaitan dengan jumlah
Angka Kematian Ibu (AKI) dan juga Angka Kematian Bayi (AKB) (Kementerian
Kesehatan RI, 2020). AKI di Indonesia belum menunjukkan penurunan yang
cukup berarti dan masih tinggi dibandingkan dengan negara Asia lainnya
(Kementerian Kesehatan RI, 2016).
Menurut Media IBI (2020) pelayanan kebidanan di masa pandemi ini tetap
dilakukan sebagaimana mestinya, namun terdapat beberapa aturan atau pedoman
baru yang harus diikuti terkait pandemi Covid-19.

1.2 Ruang Lingkup Asuhan

Ruang lingkup penyusunan laporan klinik ini mengacu pada asuhan

kebidanan ibu bersalin normal di Praktek Mandiri Bidan.

1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Penyusun mampu melakukan Asuhan Kebidanan Persalinan pada Ny. N di
Praktek Mandiri Bidan Tanjung Mulia.
1.3.2 Tujuan Khusus
Setelah melakukan asuhan kebidanan pada Ny. N dengan Persalinan,
penyusun mampu :

a. Memahami tentang konsep dasar persalinan

b. Memahami tentang konsep asuhan kebidanan persalinan (pengkajian-
evaluasi, dan pendokumentasian)
c. Melaksanakan asuhan kebidanan persalinan yang meliputi pengkajian,
diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi
d. Mampu menganalisis proses asuhan kebidanan ibu dengan persalinan
normal.
 2

1.4 Manfaat
1.4.1 Praktis
Agar ibu mendapatkan informasi mengenai kondisinya dengan aman dan
nyaman dalam memberikan Asuhan Persalinan Normal.
1.4.2 Teoritis
Sebagai penyambung Ilmu Asuhan Kebidanan maternitas sehingga dapat
menambah referensi dan acuan dalam memahami Asuhan Kebidanan Persalinan.

1.5 Sasaran, Tempat, dan Waktu

1.5.1 Sasaran
Ny. N usia 25 tahun G1P0A0 dengan memberikan asuhan persalinan normal
1.5.2 Tempat
Di Praktek Mandiri Bidan Jalan Alumunium IV Medan Deli
1.5.3 Waktu
Waktu kunjungan : 25 September 2021
Jam : 11.00 WIB
 3

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar Persalinan

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat dari dalam
uterus ke dunia luar. persalinan mencakup proses fisilogis yang memungkinkan
serangkaian perubahan yang besar pada ibu untuk dapat melahirkan janjinya
melalui jalan lahir. persalinan dan kelahiran normal merupakan proses
pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan ( 37-42 minggu ),
lahir spontan dengan persentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam,
tanpa komplikasi baik pada ibu maupun janin ( Jannah, 2014 ).
Menurut Rohani (2014), Persalinan adalah proses pergerakan keluarnya janin,
plasenta, dan membran dari dalam rahim melalui jalan lahir yang berawal dari
pembukaan dan dilatasi serviks oleh kekuatan his.

2.2 Fisiologis Persalinan

1. Perubahan Fisiologi Persalinan Kala I

Perubahan fisiologis persalinan kala I menurut Jannah(2014) yaitu:
a. Uterus
Uterus terdiri atas dua komponen fungsional utama yaitu miometrium dan
serviks.Kontraksi uterus bertanggung jawab terhadap penipisan dan
pembukaan serviks, serta pengeluaran bayi dalam persalinan.Kontraksi
uterus saat persalinan merupakan kontraksi otot yang menimbulkan rasa
yang sangat sakit, kontraksi ini bersifat involunter yang bekerja dibawah
kontrol saraf. Kontraksi berawal dari fundus, kemudian menyebar
kesamping dan ke bawah. Kontraksi terbesar dan terlama adalah dibagian
fundus, namun pada puncaknya kontraksi dapat mencapai seluruh bagian
uterus
b. Serviks
Kala I persalinan ditandai dengan perubahan serviks secara progresif. Kala
I dibagi menjadi fase laten dan dase aktif. Fase laten berlangsung mulai
dari pembukaan serviks 0 cm sampai 3 cm. Pada fase ini, kontraksi uterus
kontraksi berlangsung 10-20 menit selama 15-20 detik. Fase aktif dimulai
pembukaan serviks 4 cm sampai 10 cm. Pada fase ini, kontraksi uterus
menjadi efektif. Di fase aktif kontraksi berlangsung 2-3 menit sekali
selama 60 detik.
c. Tekanan Darah
Tekanan darah meningkat selama kontraksi uterus, sistol meningkat 15
mmHg dan diastol meningkat 5-10 mmHg. Tekanan darah di antara
 4

kontraksi kembali normal seperti sebelum persalinan. Rasa sakit, takut,

dan cemas dapat juga meningkatkan tekanan darah.
d. Jantung
Pada setiap kontraksi 400ml darah dikeluarkan dari uterus dan masuk ke
dalam systemvaskuler ibu, hal ini menyebabkan peningkatan curah
jantung sebesar 10-15%.
e. Suhu Tubuh
Suhu tubuh dapat sedikit naik (0,5-10C) selama persalinan dan segera
turun setelah persalinan. Hal ini menunjukkan adanya peningkatan
metabolisme dalam tubuh.
f. Sistem Pernafasan
Peningkatan aktivitas fisik meningkat dan pemakaian oksigen terlibat dari
peningkatan frekuensi pernapasan. Hiperventilasi dapat menyebabkan
alkalosis respiratorik (pH meningkat), hipoksia, dan hipokapnea (CO2
menurun).
g. Psikologis
Seorang wanita yang sedang dalam masa persalinan mengalami
perubahan–perubahan fisiologis dan psikologis yang bermacam-macam,
Pada fase laten biasanya ibu merasa lega dan bahagia karena masa
kehamilannya akan segera berakhir. Pada fase aktif rasa khawatir ibu
semakin meningkat. Kontrasi menjadi semakin kuat dan frekuensinya
semakin sering. Dalam keadaan ini ibu ingin didampingi orang lain karena
takut tidak mampu beradaptasi dengan kontraksinya.

2. Perubahan Fisiologis kala II

Menurut Walyani, Purwoastuti, (2016) perubahan fisiologis kala II yaitu
a. Uterus
Perbedaan keadaan Segmen Atas Rahim (SAR) dan Segmen Bawah
Rahim (SBR) tampak lebih jelas. SAR dibentuk oleh korpus uteri
dimana dndingnya bertambah tebal dengan majunya persalinan.
Sedangkan SBR dibentuk oleh isthimust uteri yang sifatnya makin
tipis disebabkan oleh regangan. Dengan kata lain SAR dan SBR
mengadakan relaksasi dan dilatasi.
b. Serviks
Perubahan pada serviks pada kala II ditandai dengan pembukaan
lengkap, pada pemeriksaan dalam tidak teraba lagi bibir portio,
segmen bawah rahim (SBR), dan serviks.
c. Vagina dan dasar panggul
Setelah pembukaan lengkap dan ketuban telah pecah terjadi perubahan
terutama pada dasar panggul yang diregangkan oleh bagian depan
janin sehingga menjadi saluran yang dindingnnya tipis sampai ke
vulva, lubang vulva menghadap kedepan atas, anus menjadi terbuka,
 5

perineum menonjol dan tidak lama kemudian kepala janin tampak

pada vulva
3. Perubahan Fisiologis Pada Kala III
Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta yang
berlangsung tidak lebih dari 30 menit.Setelah bayi lahir uterus teraba keras
dengan fundus uteri agak diatas pusat beberapa menit kemudian uterus
berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya
plasenta lepas daalam 6 menit-15 menit setelah bayi lahir dan keluar
spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta,
disertai dengan pengeluaran darah.Komplikasi yang dapat timbul pada
kala II adalah perdarahan akibat atonia uteri, retensio plasenta, dan tanda
gejala tali pusat (Walyani, Purwoastuti, 2016).
4. Perubahan Fisiologis Pada Kala IV
Kala IV adalah kala pengawasan dari 1-2 jam setelah bayi dan plasenta
lahir. Hal yang perlu diperhatikan adalah kontraksi uterus sampai uterus
kembali dalam bentuk normal. Hal ini dapat dilakukan dengan masase.
Perlu dipastikan bahwa plasenta telah lahir lengkap dan tidak ada tersisa
dalam uterus serta bener-bener dijamin tidak terjadi perdarahan.
Pemantauan tanda vital dimulai segera setelah plasenta lahir. Kandung
kemih harus kosong saat setelah plasenta keluar agar uterus dapat
berkontarksi dengan kuat. Hal ini berguna untuk menghambat terjadinya
perdarahan lanjut. Kemudian yang harus diperhatikan ialah robekan
perineum. Robekan perineum dapat dihindari dan dikurangi dengan cara
menjaga jangan sampai dasar panggul dilalui oleh kepala janin.

2.3 Tanda-Tanda Persalinan

Menurut Jannah, (2014) tanda persalinan yang sudah dekat ditandai dengan
adanya lightening atau settling atau dropping dan terjadi his palsu. Persalinan itu
sendiri ditandai dengan his persalinan, yang mempunyai ciri seperti :
a. pinggang terasa sakit yang menjalar ke depan
b. his bersifat teratur
c. mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
d. semakin beraktivitas semakin bertambah kekuatan kontraksinya.
Selain his, persalinan ditandai juga dengan pengeluaran lendir karena
terjadinya pembukaan dan pengeluran darah dikarenakan kapiler pembuluh darah
pecah. Persalinan juga dapat disebabkan oleh pengeluaran cairan ketuban yang
pecah dengan sendirinya.

2.4 Tahapan Persalinan

a. Persalinan Kala I
Kala I atau kala pembukaan berlangsung dari pembukaan nol (0 cm)
sampai pembukaan lengkap (10 cm). Kala I untuk primigravida berlangsung
 6

12 jam, sedangkan multigravida sekitar 8 jam.Pembukaan primigravida 1

cm/jam dan pembukaan multigravida 2 cm/jam.
Kala pembukaan dibagi menjadi dua fase :
1) Fase laten
Pembukaan serviks berlangsung lambat
Pembukaan 0 sampai pembukaan 3 cm
Berlangsung dalam 7-8 jam
2) Fase aktif
Berlangsung selam 6 jam dan dibagi menjadi tiga subfase,
Periode akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm.
Periode dilatasi maksimal : selama 2 jam, pembukaan berlangsung cepat
menjadi 9 cm
Periode deselerasi : berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan
menjadi 10 cm atau lengkap.
b. Persalinan Kala II
Kala II atau disebut juga kala ―pengusiran‖, dimulai dengan pembukaan
lengkap dari serviks (10 cm) dan berakhir dengan kelahiran bayi. Kala II
ditandai dengan :
1) His terkoordinasi, kuat, cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit
sekali
2) Kepala janin telah turun masuk ruang panggul sehingga
terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara
reflektoris menimbulkan rasa mengejan
3) Tekanan pada rektum dan anus terbuka, serta vulva membuka
dan perineum meregang.
c. Persalinan Kala III
Kala III atau kala pelepasan uri adalah periode yangdimulai ketika bayi
lahir dan berakhir pada saat plasenta seluruhnya sudah dilahirkan. Lama kala
III pada primigravida dan multigravida hampir sama berlangsung ± 10 menit.
d. Persalinan Kala IV
Dimulai dari lahir plasenta sampai dua jam pertama postpartum untuk
mengamati keadaan ibu terutama terhadap perdarahan postpartum. Kala IV
pada primigravida dan multigravida sama-sama berlangsung selama dua jam.
Observasi yang dilakukan pada kala IV meliputi :
1) Evaluasi uterus
2) Pemeriksaan dan evaluasi serviks, vagina, dan perineum
3) Pemeriksaan dan evaluasi plasenta, selaput dan tali pusat
4) Penjahitan kembali episiotomi dan laserasi (jika ada)
5) Pemantauan dan evaluasi lanjut tanda vital, kontraksi uterus, lokea,
perdarahan, kandung kemih.
 7

2.5 Asuhan Persalinan Normal

Asuhan persalinan adalah asuhan yang diberikan selama persalinan,dalam
upaya mencapai pertolongan persalinan yang bersih dan amandengan
memperhatikan aspek sayang ibu dan sayang bayi (Rohani, dkk, 2014). Dalam
asuhan persalinan terdiri dari empat kala yaitu sebagai berikut :
1) Asuhan Persalinan Kala I
Asuhan persalinan kala II yaitu asuhan yang diberikan dimulai dari inpartu
yang ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah karena serviks
mulai membuka dan mendatar hingga mencapai pembukaan lengkap
(Rohani dkk, 2014). Menurut Jannah (2014)
2) Asuhan Persalinan Kala II, III, IV
Tanda-tanda kala II persalinan :
a. Ibu merasa ingin meneran (dorongan meneran/doran)
b. Perineum menonjol (perjol)
c. Vulva vagina membuka (vulka)
d. Adanya tekanan pada spinter anus (teknus) sehingga ibu merasa
ingin BAB
e. Jumlah pengeluaran air ketuban meningkat
f. Meningkatnya pengeluaran darah dan lendir
Beberapa hal yang perlu diperhatikan pada kala II :
a. Pemantauan ibu
b. Pemantauan janin
c. Persiapan penolong persalinan
Asuhan persalinan kala II, III, IV merupakan kelanjutan data yang
dikumpulkan dan dievaluasi selama kala I yang dijadikan data dasar untuk
menentukan kesejahteraan ibu dan janin selama kala II, III, IV persalinan. Kala II
persalinan dimulai ketika pembukaan serviks lengkap ( 10 cm) dan berakhir dari
keluarnya bayi, Kala III dari bayi lahir hingga plasenta lahir dan Kala IV dimulai
dari lahirnya plasenta hingga 2 jam postpartum.
Asuhan Persalinan Normal (APN) merupakan asuhan yang diberikan secara
bersih dan aman selama persalinan berlangsung.Menurut (Prawirohardjo,2016).
APN terdiri dari 58 langkah yaitu :
1. Mendengar & Melihat Adanya Tanda Persalinan Kala Dua.
2. Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk mematahkan
ampul oksitosin & memasukan alat suntik sekali pakai 2½ ml ke dalam
wadah partus set.
3. Memakai celemek plastik.
4. Memastikan lengan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan dgn sabun &
air mengalir.
5. Menggunakan sarung tangan DTT pada tangan kanan yg akan digunakan
untuk pemeriksaan dalam.
 8

6. Mengambil alat suntik dengan tangan yang bersarung tangan, isi dengan
oksitosin dan letakan kembali kedalam wadah partus set.
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas basah dengan gerakan
vulva ke perineum.
8. Melakukan pemeriksaan dalam - pastikan pembukaan sudah lengkap dan
selaput ketuban sudah pecah.
9. Mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan ke dalam larutan klorin
0,5%, membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya
dalam larutan klorin 0,5%.
10. Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus selesai – pastikan
DJJ dalam batas normal (120 – 160 x/menit).
11. Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik,
meminta ibu untuk meneran saat ada his apabila ibu sudah merasa ingin
meneran.
12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran
(Pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia
merasa nyaman.
13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat
untuk meneran.
14. Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi
nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60
menit.
15. Meletakan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala
bayi telah membuka vulva dengan diameter 5 – 6 cm.
16. Meletakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bawah bokong ibu
17. Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan
bahan
18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
19. Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5 – 6 cm, memasang
handuk bersih untuk menderingkan janin pada perut ibu.
20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin
21. Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara
spontan.
22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental.
Menganjurkan kepada ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut
gerakan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu depan muncul dibawah
arkus pubis dan kemudian gerakan arah atas dan distal untuk melahirkan
bahu belakang.
23. Setelah bahu lahir, geser tangan bawah kearah perineum ibu untuk
menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas
untuk menelusuri dan memegang tangan dan siku sebelah atas.
 9

24. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung kearah
bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan
ari telinjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin)
25. Melakukan penilaian selintas :

a. Apakah bayi menangi kuat dan atau bernapas tanpa kesulitan?

b. Apakah bayi bergerak aktif ?
26. Mengeringkan tubuh bayi nulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya
kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah
dengan handuk/kain yang kering. Membiarkan bayi atas perut ibu.
27. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam
uterus.
28. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitasin agar uterus berkontraksi
baik.
29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM
(intramaskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi
sebelum menyuntikan oksitosin).
30. Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm
dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit
kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama.
31. Dengan satu tangan. Pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut
bayi), dan lakukan pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut.
32. Mengikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian
melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul
kunci pada sisi lainnya.
33. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan memasang topi di kepala
bayi.
34. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 -10 cm dari vulva
35. Meletakan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk
mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat.
36. Setelah uterus berkontraksi, menegangkan tali pusat dengan tangan kanan,
sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati kearah doroskrainal.
Jika plasenta tidak lahir setelah 30 – 40 detik, hentikan penegangan tali pusat
dan menunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan mengulangi prosedur.
37. melakukan penegangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta terlepas,
minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar
lantai dan kemudian kearah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan
tekanan dorso-kranial).
38. Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan
hati-hati. Bila perlu (terasa ada tahanan), pegang plasenta dengan kedua
tangan dan lakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran plasenta
dan mencegah robeknya selaput ketuban.
 10

39. Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri dengan
menggosok fundus uteri secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari
tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras)
40. Periksa bagian maternal dan bagian fetal plasenta dengan tangan kanan
untuk memastikan bahwa seluruh kotiledon dan selaput ketuban sudah lahir
lengkap, dan masukan kedalam kantong plastik yang tersedia.
41. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Melakukan
penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan.
42. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan
pervaginam.
43. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling
sedikit 1 jam.
44. Setelah satu jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata
antibiotik profilaksis, dan vitamin K1 1 mg intramaskuler di paha kiri
anterolateral.
45. Setelah satu jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi Hepatitis
B di paha kanan anterolateral.
46. Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam.
47. Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai
kontraksi.
48. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.
49. Memeriksakan nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama
1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca
persalinan.
50. Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan
baik.
51. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk
dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah di dekontaminasi.
52. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.
53. Membersihkan ibu dengan menggunakan air DDT. Membersihkan sisa
cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai memakai pakaian
bersih dan kering.
54. Memastikan ibu merasa nyaman dan beritahu keluarga untuk membantu
apabila ibu ingin minum.
55. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%.
56. Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5% melepaskan
sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan
klorin 0,5%
57. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.
58. Melengkapi partograf.
 11

2.5 Pendokumentasian SOAP Pada Bersalin

Menurut Rukiyah, 2012 pendokumentasian SOAP pada ibu bersalin, yaitu :
A. Kala I (dimulai dari his persalinan yang pertama sampai pembukaan
serviks menjadi lengkap).
Subjektif (S)
Data subjektif yaitu menggambarkan pendokumentasian hasil
pengumpulan data klien melalui anamnesa. Data subjektif ibu bersalin kala I
atau data yang diperoleh dari anamnesis, anatara lain: Biodata, data
demografi, riwayat kesehatan, termasuk factor herediter dan kecelakaan,
riwayat menstruasi, Riwayat obstetri dan ginekologi, termasuk nifas dan
laktasi,biopsikospiritual,pengetahuan klien.
Di kala I pendoukmentasian data subjektif yaitu ibu mengatakan mules-
mules sering dan teratur, pengeluaran pervaginam berupa lendir dan darah,
usia kehamilan, dengan cukup bulan atau sebaiknya tidak cukup bulan, haid
terakhir, waktu buang air kecil, waktu buang air besar, riwayat kehamilan,
persalinan dan nifas yang lalu, riwayat riwayat penyakit dan riwayat yang
diderita keluarga.
Objektif (O)
Data objektif yaitu data yang menggambarkan pendokumentasian hasil
pemeriksaan fisik klien, labortorium dan tes diagnosis lain yang dirumuskan
dalam data focus yang mendukung assessment. Di kala I pendoumentasian
data objektif yaitu keadaan umum, kesadaran, tanda vital, pemeriksaan
kebidanan dengan leopod, palpasi, tinggi fundus uteri, punggung janin,
presentasi, penurunan, kontraksi denyut jantung janin, pergerakan,
pemeriksaan dalam: keadaan dinding vagina, portio, pembukaann serviks,
posisi portio, konsistensi, ketuban negatif atau positif, penurunan bagian
terendah, pemeriksaan laboratorium, Hb, urine, protein reduksi.
Pengakajian lainnya adalah pemeriksaan fisik, yang bertujuan untuk
menilai kondisi kesehatan ibu dan bayinya, serta tingkat kenyamanan fisi ibu
bersalin. Hasil yang didapat dari pemeriksaan fisik dan anamnesis dianalisis
untuk membuat keputusan klinis, menegakkan diagnosa, dan mengembangkan
rencana asuhan atau perawatan yang paling sesuai dengan kondisi ibu.
1. Sebelum melakukan tindakan sebaiknya dijelaskan terlebih dahulu pada ibu
dan keluarganya tentang apa yang akan dilakukan selama pemeriksaan dan
apa alasannya. Pemeriksaan Abdomen, Pemeriksaan abdomen dilakukan
untuk mengetahui :
a) Menentukan tinggi fundus uteri
b) Memantau kontraksi uterus.
c) Memantau denyut jantung janin
d) Menentukan presentasi
e) Menetukan penurunan bagian terbawah janin
2. Pemeriksaan Dalam
 12

Sebelum melakukan pemeriksaan dalam, cuci tangan dengan sabun dan air
bersih dengan air yang menggalir, kemudian keringkan dengan haduk kering
dan bersih. Minta ibu untuk berkemih dan mencuci daerah genetalia (jika ibu
belum melakukannya), dengan sabun dan air bersih.pastikan privasi ibu
selama pemeriksaan dilakukan.
Langkah-langkah dalam melakukan pemriksaan dalam :
a) Tutupi badan ibu dengan sarung atau selimut
b) Minta ibu untuk berbaring terlentang dengan lutut ditekuk dan paha
dibentangkan
c) Gunakan sarung tangan DTT atau steril saat melakukan pemeriksaan
d) Gunakan kassa gulungan kapas DTT yang dicelupkan di air DTT.
e) Basuh labia mulai dari depan ke belakang untuk menghindarkan
kontaminasi feses.
f) Periksa genetalia ekstremina, perhatian ada luka atau massa (benjolan)
termasuk kondilumata atau luka parut di perenium.
g) Nilai cairan vagina dan tentukan apakah adakah bercak darah pervaginam
atau meconium. Pisahkan labio mayor dengan jari manis dan ibu jari
dengan hati-hati(gunakan sarung tangan pemeriksa). Masukkan (hati-hati),
jari telunjuk yang diikuti jari tengah. Jangan mengeluarkan kedua jari
tersebut sampai selesai dilakukan. Jika selaput ketuban belum pecah,
jangan lakukan amniotomi (merobeknya karena amniotomi sebelum
waktunya dapat meningkatkan resiko terhadap ibu dan bayi serta gawat
janin.
h) Nilai vagina. Luka parut divagina mengindikasikam adanya riwayat
robekan perinium atau tindakan episiotomi sebelumnya. Nilai pembukaan
dan penipisan serviks.
i) Pastikan tali pusat atau bagian-bagian terkecil (tangan atau kaki) tidak
teraba pada saat melakukan periksa dalam.
j) Nilai penurunan bagian terbawah janin dan tentukan apakah bagian
tersebut sudah masuk kedalam rongga panggul.
k) Jika bagian terbawah adalah kepala, pastikan penunjuknya (ubun-ubun
kecil, ubun-ubun besar), dan celah (sutura) sagitalis untuk menilai derajat
penyusupan atau timpang tindih kepala dan apakah ukuran kepala janin
sesuai dengan ukuran janin lahir.
l) Jika pemeriksaaan sudah lengkap, keluarkan kepala jari pemeriksa (hati-
hati), celupkan sarung tangan kedalam larutan untuk dokumentasi,
lepaskan kedua sarung tangan tadi secara terbalik dan rendam dalam
larutan dokumentasi selama10 menit.
m) Bantu ibu untuk mengambil posisi yang lebih nyaman.
n) Jelaskan hasil-hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga.
3. Pemeriksaan Janin
Kemajuan pada kondisi janin :
 13

a) Jika didapati denyut jantung janin tidak normal (kurang dari 100 atau lebih
dari 180 denyut permenit), curigai adanya gawat jain.
b) Posisi atau presentasi selain oksipu anterior dengan ferteks oksiput
sempurna digolongk kedalm malposisi dan malpretasi.
c) Jika didapat kemanjuan yang kurang baik dan adanya persalina yang
lama, sebaiknya segera tangani penyebab tersebut.
Assesment (A)
Assesment yaitu menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan
interpretasi data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi atau masalah
potensial. Di Kala I pendokumentasian Assesment yaitu Ibu G1P0A0 hamil
aterm, premature,postmaatur,partus kala1 fase aktif dan laten.
1. Diagnosa pada kala I:
Sudah dalam persalinan (inpatu), ada tanda-tanda persalinan :
a) pembukaan serviks >3 cm, his adekuat (teratur, minimal 2 kali
dalam 10 menit selama 40 detik), lendir darah dari vagina.
b) Kemajuan persalinan normal, yaitu kemajuan berjalan sesuai
dengan partograf.
c) Persalinan bermasalah, seperti kemajuan persalinan yang
tidak sesuai dengan partograf, melewati garis waspada.
d) Kegawatdaruratan saat persalinan, seperti eklampsia, perdarahan,
gawat janin
Contoh :
Diagnosis G2P1A0 hamil 39 minggu. Inpartu kala I fase aktif
Masalah : Wanita dengan kehamilan normal.
Kebutuhan : beri dukungan dan yakinkan ibu,beri informasi tentang
proses dan kemajuan persalinannya.
Planning (P)
Planning yaitu menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan dan
evaluasi berdasarkan assessment. Di kala I pendokumentasian planning yaitu :
a) Menghadirkan orang yang dianggap penting oleh ibu seperti suami,
keluarga pasien atau teman dekat.
b) Mengatur aktivitas dan posisi ibu seperti posisi sesuai dengan keinginan
ibu namun bila ibu ingin ditempat tidur sebaiknya tidak dianjurkan tidur
dalam posisi terlentang lurus.
c) Membimbing ibu untuk rileks sewaktu ada his seperti ibu diminta
menarik napas panjang, tahan napas sebentar, kemudian dilepaskan
dengan cara meniup sewaktu ada his.
d) Menjaga privasi ibu seperti penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam
persalinan, antara lain menggunakan penutup atau tirai, tidak
menghadirkan orang lain tanpa sepengetahuan dan seizin pasien/ibu.
 14

e) Penjelasan tentang kemajuan persalinan seperti perubahan yang terjadi

dalam tubuh ibu, serta prosedur yang akan dilaksanakan dan ha sil-hasil
pemeriksaan.
f) Menjaga kebersihan diri seperti memperbolehkan ibu untuk mandi,
menganjurkan ibu membasuh sekitar kemaluannya seusai buang air
kecil/besar.
g) Mengatasi rasa panas seperti menggunakan kipas angin atau AC dalam
kamar.
h) Masase, jika ibu suka, lakukan pijatan/masase pada punggung atau
mengusap perut dengan lembut.
i) Mempertahankan kandung kemih tetap kosong.
j) Sentuhan, seperti keinginan ibu, memberikan sentuhan pada salah satu
bagian tubuh yang bertujuan untuk mengurangi rasa kesendirian ibu
selama proses persalinan.

B. Kala II (dimulai dari pembukaan lengkap sampai lahirnya bayi)

Subjektif (S)
Data subjektif yaitu menggambarkan pendokumentasian hasil
pengumpulan data klien melalui anamnesa. Data subjektif ibu bersalin kala II
atau data yang diperoleh dari anamnesa, antara lain: ibu mengatakan mules-
mules yang sering dan selalu ingin mengedan, vulva dan anus membuka,
perineum menonjol, his semakin sering dan kuat.
Data subjektif yang mendukung bahwa pasien dalam persalinan kala II
adalah pasien mengatakan ingin meneran.
Objektif (O)
Data objektif yaitu data yang menggambarkan pendokumentasian hasil
pemeriksaan fisik klien, labortorium dan tes diagnosis lain yang dirumuskan
dalam data focus yang mendukung assessment. Di kala II pendoumentasian
data objektif yaitu Dilakukan pemeriksaan dalam dengan hasil yaitu dinding
vagina tidak ada kelahiran, portio tidak teraba, pembukaan 10 cm (lengkap),
ketuban negative, presentasi kepala, penurunan bagian terendah di hodge III,
posisi ubun-ubun kecil.
Assesment (A)
Assesment yaitu menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan
interpretasi data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi atau masalah
potensial. Di Kala II pendokumentasian Assesment yaitu Ibu G1P0A0
(aterm,preterm,posterm) inpartu kala II. Diagnosis Persalinan kala II
ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan
pembukan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan
diameter 5-6 cm.
Planning (P)
 15

Planning yaitu menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan dan

evaluasi berdasarkan assessment. Di kala II pendokumentasian planning yaitu
memantau keadaan umum ibu dengan observasi tanda-tamda vital
menggunalan partograf, berikan support mental, pimpin ibu meneran,
anjurkan ibu unutk minum dan mengumpulkan tenaga diantara kontraksi,
lahirkan bayi pervagianm spontan.
Pada tahap ini pelaksanaan yang dilakukan bidan adalah:
a) Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan mendampingi
ibu agar merasa nyaman dengan menawarkan minum atau memijat ibu.
b) Menjaga kebersihan ibu agar terhindar dari infeksi. Bila terdapat darah
lendir atau cairan ketuban segera dibersihkan.
c) Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau
ketakutan ibu dengan cara menjaga privasi ibu, menjelaskan proses dan
kemajuan persalinan, menjelaskan tentang prosedur yang akan dilakukan,
dan keterlibatan ibu.
d) Mengatur posisi ibu dan membimbing mengejan dengan posisi berikut:
jongkok, menungging, tidur miring, dan setengah duduk.
e) Mengatur posisi agar rasa nyeri berkurang, mudah mengejan, menjaga
kandung kemih tetap kosong, menganjurkan berkemih sesering mungkin,
memberikan cukup minum untuk memberi tenaga dan mencegah
dehidrasi.

C. Kala III (dimulai dari lahirnya bayi sampai lahirnya plasenta)

Subjektif (S)
Data subjektif yaitu menggambarkan pendokumentasian hasil
pengumpulan data klien melalui anamnesa. Data subjektif ibu bersalin kala III
atau data yang diperoleh dari anamnesa antara lain ibu mengatakan perutnya
masih mules, bayi sudah lair, plasenta belum lahir, tinggi fundus uteri,
kontraksi baik atau tidak, Volume perdarahan pervagianm, keadaan kandung
kemih kosong.
Data subjektif
1. Pasien mengatakan bahwa bayinya telah lahir melalui vagina
2. Pasien mengatakan bahwa ari arinya belum lahir
3. Pasien mengatakan perut bagian bawahnya terasa mules
Objektif (O)
Data objektif yaitu data yang menggambarkan pendokumentasian hasil
pemeriksaan fisik klien, labortorium dan tes diagnosis lain yang dirumuskan
dalam data focus yang mendukung assessment. Di kala II pendoumentasian
data objektif yaitu keadaan umum ibi, pemeriksaan tanda-tanda
vital,palpasi abdomen, periksa kandung kemih dan kontraksi dan ukur TFU.
Assesment (A)
 16

Assesment yaitu menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan

interpretasi data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi atau masalah
potensial. Di Kala Iii pendokumentasian Assesment yaitu P1AO partus kala
III. Diagnosis pada kala III menurut Saifuddin, (2015)
1. Kehamilan dengan janin normal hidup tunggal, Persalinan spontan
melalui vagina pada bayi tuggal, cukup bulan
2. Bayi normal, Tidak ada tanda-tanda kesulitan pernafasan, APGAR
lebih dari tujuh, tanda-tanda vital stabil, berat badan besar dari dua
ribu lima ratus gram.
Planning (P)
Planning yaitu menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan dan
evaluasi berdasarkan assessment. Di kala II pendokumentasian planning yaitu
observasi keadaan umum ibu, observasi pelepasan plasenta, melakukan
peregangan tali pusat terkendali, lakukan manajemen kala III, massase uterus,
lahirkan plasenta spontan dan periksa kelengkapannya. NIlai volume
perdarahan, observasi tanda-tanda vital dan keadaan ibu.
Berdasarkan perencaan yang telah dibuat berikut adalah realisasi asuhan
yang akan dilaksanakan terhadap pasien.
1. Melakukan palpasi uterus untuk memastikan ada tidaknya janin kedua
2. Memberikan suntikkan oksitosin 0,5 cc secara IM di otot sepertiga luar
paha dalam waktu kurang dari satu menit setelah bayi lahir
3. Melibatkan keluarga dalam pemberian minum kepada pasien. Pemberian
minum (hidrasi) sangat penting dilakukan umuk mengembalikan
kesegaran pasien yang telah kehilangan banyak cairan dalam proses
persalinan kala II
4. Melakukan penjepitan dan pemotongan tali pusat
5. Melakukan PTT (penegangan tali pusat trekendali)
6. Melahirkan plasenta

D. Kala IV (dimulai plasenta lahir sampai 1 jam)

Subjektif (S)
Data subjektif yaitu menggambarkan pendokumentasian hasil
pengumpulan data klien melalui anamnesa. Data subjektif ibu bersalin kala IV
atau data yang diperoleh dari anamnesa yaitu ibu mengatakan sedikit lemas,
lelah, dan tidak nyaman, ibu mengatakan darah yang keluar banyak seperti
hari pertama haid.
Objektif (O)
Data objektif yaitu data yang menggambarkan pendokumentasian hasil
pemeriksaan fisik klien, labortorium dan tes diagnosis lain yang dirumuskan
dalam data focus yang mendukung assessment. Di kala IV pendoumentasian
data objektif yaitu plasenta sudah lahir, keadaan umum ibu baik, tanda-tanda
vital dalam batas normal.
 17

Assesment (A)
Assesment yaitu menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan
interpretasi data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi atau masalah
potensial. Di Kala IV pendokumentasian Assesment yaitu ektif yaitu P1 A0
partus kala IV.
Diagnosis pada kala IV menurut Saifuddin, (2015): Involusi normal yaitu
uterus berkontraksi, fundus uteri di bawah umbilicus, perdarahan tidak
berlebihan, cairan tidak berbau.
Planning (P)
Planning yaitu menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan dan
evaluasi berdasarkan assessment. Di kala IV pendokumentasian planning yaitu
observasi keadaan umum, kesadaran, suhu, tekanan darah, nadi, keadaan
kandung kemih, tinggi fundus uteri, kontraksi, volume perdarahan yang
keluar.
 BAB 3
TINJAUAN KASUS
3.1 Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Persalinan
Pengkajian Data
Tanggal : 25 November 2020 Jam: 12:00
Tempat: Praktek Mandiri Bidan Tanjung Mulia

Identitas/Biodata
Nama Istri : Ny. N Nama Suami : Tn. T
Umur : 25 thn Umur : 28 thn
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMK
Pekerjaan : IRT Pekejaan : Karyawan swasta
Alamat : Jl. Alfaka IV

I. Data Subjektif
1. Alasan masuk kamar bersalin : ibu telah mengeluarkan lendir bercampur darah
dan sudah adanya pembukaan.
2. Keluhan Utama: perut terasa sakit dan mulas sejak jam 05.00 WIB pada
tanggal 25 September 2021.
3. Tanda-tanda persalinan
a. Kontraksi uterus sejak tanggal……………jam………WIB
Frekuensi :
Durasi :
Kekuatan :
Lokasi ketidaknyamanan di :
b. Pengeluaran pervagina
Lender darah : ya/tidak
Air ketuban : ya/tidak, banyaknya…….cc, warna…….
Darah : ya/tidak, banyaknya…….cc, warna…….
4. Riwayat sebelum masuk ruang bersalin
5. Riwayat kehamilan sekarang

20
 21

6. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir……….kali

7. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
8. Riwayat kontrasepsi yang digunakan
9. Riwayat kesehatan
10. Makan terakhir tanggal…………..jam………jenis………..
11. Buang air besar terakhir tanggal ……………jam………………
12. Istirahat/tidur malam dalam satu hari terakhir………..jam
13. Keadaan psiko sosial spritual

E. Riwayat Obstetri dan Ginekologi

a. Riwayat Menstruasi
1. Menarche :12 tahun
2. Siklusnya : 30 hari
3. Lamanya : 5 hari
4. Dismenorhoe : Tidak Pernah
5. Banyaknya : 2 kali ganti doek
6. Teratur/Tidak : Teratur
7. HPHT : 18 Desember 2021
8. HPL : 25 September 2021
9. Usia kehamilan : 38 minggu
F. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu : G1 P0 A0
Usia Usia Jenis Penolon Jenis B Panjan Keadaa Laktas Nifas
anak kehamila persalina g kelami B g badan n i
sekaran n n n
g
H A M I L I N I
1. Riwayat Kehamilan Sekarang
Adanya gerakan janin pertama kali pada kehamilan 29 minggu dengan frekuensi
+- 20 kali/ 24jam.
2. Pola Eliminasi
a. Buang Air Kecil (BAK)
Ibu mengatakan buang air kecil 10- 12 kali/ hari dan tidak ada masalah pada
saat buang air kecil.
a. Buang Air Besar (BAB)
 22

Ibu mengatakan buang air besar lebih sering 1 kali/ dan tidak ada masalah
ketika buang air besar.
3. Pola Aktivitas Sehari-Hari
a. Pola Makan
Ibu makan 3 kali sehari, jenis makanan yang di makan yaitu:
1) Pagi : 1 Piring Nasi, 2 potong tempe, 1 mangkuk sayur, 1 gelas susu
2) Siang : 1 Piring Nasi, 1 potong ayam, 1 mangkuk sayur
3) Sore : 1 piring Nasi, 1 potong Ikan, 1 mangkuk sayur, 1 gelas susu
4) Minum : > 8 gelas/ Hari
b. Istirahat dan Tidur
Ibu istirahat 1 jam dan tidur malam 8 jam.
c. Personal hygiene
Ibu mandi 2 kali sehari, menggosok gigi, mencuci rambut, 2 kali dalam
seminggu dan mengganti pakaian yang basah karena keringat terutama
pakaian dalam yang basah karena sering buang air kecil.
d. Imunisasi
Ibu mengatakan pernah mendapatkan imunisasi TT1 dan TT2.
G. Keadaan Psikososial Spiritual
a. Kelahiran ini : Diinginkan
b. Penerimaan terhadap kehamilan saat ini : Diinginkan
c. Tanggapan keluarga terhadap kehamilan : Didukung

II. Data Objektif

1. Pemeriksaan
a. Keadaan umum : keadaan ibu baik
b. TB : 155 cm
c. BB sebelum hamil : 55 kg
d. BB sesudah hamil : 68 kg
e. LILA : 25 cm
2. Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
b. Denyut Nadi : 75x /menit
c. Pernafasan : 24x/menit
d. Suhu : 36,5 C
3. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
kepala : Distribusi rambut merata, kulit kepala berisih dan tidak rontok
wajah : Tidak oedem,tidak pucat dan tidak ada cloasma gravidarum.
Mata : Konjungtiva merah muda dan seklera tidak ikterus
 23

Hidung : Bersih, tidak ada pengelaran dan tidak ada peradangan pada
polpi.
Mulut : Bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada karies, tidak ada gigi
berlubang, tidak ada peradangan pada faring dan laring.
Telinga : Bersih, tidak ada pengeluaran.
Leher : Tidak ada luka bekas operasi,tidak ada pembesaran kelenjar
thyroid dan kelenjar limfe.
Payudara : Ada pembesaran, bentuk simetris, dan puting susu menonjol.
Abdomen : Adaya pembesaran uterus sesuai usia kehamilan.
Leopold I : Pada fundus teraba bagian lunak membulat(bokong), dan TFU 38
cm
Leopold II : Sebelah kiri ibuteraba bagian kosong dan terkecil janin (jari dan
tangan janin), sebelah kanan ibu teraba bagian memanjang dan
datar (punggung janin).
Leopold III : Bagian terbawah janin teraba bagian keras dan bulat, bagian
bawah perut ibu (presentasi kepala) masih bisa digoyangkan.
Leopold IV : Sudah masuk PAP
b. Palpasi
Leher : Tidak ada pembengkakan pada kelenjar thyroid dan limfe
Aksilla : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Payudara : Tidak ada benjolan pada kedua payudara dan kolostrum sudah
keluar
4. Auskultasi DJJ : (11+10+13) x 4 =136x/ menit
Puctum Maksimum: Kadar kanan bawah pusat ibu
5. Pemeriksaan panggul luar : ( - )
6. Perkusi
Refleks patella :(+)
CVAT :(-)
7. Pemeriksaan Penunjang
(Lab) :(-)
8. Pemeriksaan Dalam (Pukul 11.00)
a. Pembukaan serviks : 2 cm
b. Ketuban : Utuh
c. Molase : Tidak Ada
d. Denominator : UUK Ki-Dep
e. Penurunan Kepala : Hodge II
f. Konsistensi serviks : Elastis dan Lunak

III ANALISA
 24

Diagnosa : Ny. N G1P0A0, inpartu kala I fase laten, usia kehamilan

36-38 minggu, punggung kanan (PU- KA), presentasi
kepala, janin tunggal, hidup, intrauterin, bagian kepala
janin sudah masuk PAP (Divergen), keadaan ibu dan janin
baik.
Masalah : Ibu merasa nyeri pada saat kontraksi datang
Kebutuhan : Pemberian support (dukungan) dari suami dan keluarga.

IV. PENATALAKSANAAN
Hari/Tanggal : Sabtu, 25 September 2021 Pukul : 11.00 WIB
1. Menginformasikan proses kemajuan persalinan dan memberitahu kondisi ibu dan
janin serta memantau perkembangan TTV, His, DJJsetiap ½ jam (pada lembar
partograf).
TD : 100/80 mmHg His : 2x/10‘/25‖
RR : 24x/i Pemb : 2 cm
Pols : 78x/i Suhu : 36,50C
Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaannya dan janinnya.
2. Memberi dukungan kepada ibu, bahwa ibu mampu menghadapi persalinan
dan meminta suami/keluarga untuk selalu mendampingi ibu dan memberi
makan/minum kepada ibu.
 25

Suami mendampingi ibu dan sudah memberi makan dan minum. Ibu mau makan dan
minum yang diberikan suaminya.
3. Menganjurkan ibu untuk banyak berjalan dan jongkok agar kepala bayi semakin
turun. Jika merasa lelah ibu akan beristirahat sebentar lalu berjalan-jalan kembali.
Suami mendampingi ibu untuk berjalan dan jongkok dan ibu mau untuk berjalan
dan jongkok.
4. Melakukan observasi dan memantau kemajuan persalinan.
 26

3.2 Data Perkembangan Kala I

Hari/Tanggal : Sabtu, 25 September 2021 Pukul : 15.00 WIB
3.2.1 Subjektif
Ibu mengatakan perutnya semakin mules sampai menjalar ke pinggang.
Ibu mengatakan adanya pengeluaran lendir bercampur darah dari
kemaluannya.
3.2.2 Objektif

1. Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg Pols : 78 x/i

RR : 23 x/I Suhu : 36,40C
2. Pemeriksaan Kebidanan II
a. Abdomen

1) HIS : 3x/10‘/35
2) DJJ : 140 x/i
b. Pemeriksaan Dalam (Pukul 15.00)
1) Pembukaan : 4 cm
2) Penurunan kepala : Hodge III
3) Molase : Tidak Ada
4) Ketuban : Utuh
5) Konsistensi serviks : Elastis dan Lunak
6) Denominator : UUK Ki-Dep
3.2.3 Analisa
Diagnosa :
Ny. N G1P0A0, inpartu kala I fase aktif, usia kehamilan 36-38 minggu, punggung
kanan (PU- KA), presentasi kepala, janin tunggal, hidup, intrauterin, bagian
kepala janin sudah masuk PAP (Divergen), keadaan ibu dan janin baik.
Masalah : Ibu merasa nyeri pada saat kontraksi datang
Kebutuhan : Pemberian support (dukungan) dari suami dan keluarga.

3.2.4 Penatalaksanaan.
Hari/Tanggal : Sabtu, 25 September 2021 Pukul : 15.00 WIB
1. Menginformasikan proses kemajuan persalinan dan memberitahu
kondisi ibu dan janin serta memantau perkembangan TTV, His setiap ½
jam (pada lembar partograf).
TD : 120/80 mmHg Suhu : 36,40C
RR : 23x/i His : 3x/10‘/35‖
Pols : 78x/I Pemb : 4 cm
Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaannya dan janinnya.
 27

2. Menganjurkan keluarga untuk memberikan ibu minum untuk

menambah tenaga ibu agar ibu tetap kuat dan tidak terlalu lemas saat
persalinan nanti. Ibu sudah diberikan minum oleh keluarganya.
3. Memberi dukungan kepada ibu, bahwa ibu mampu menghadapi
persalinan dan menjelaskan kepada ibu tentang posisi yang nyaman bagi
ibu saat persalinan nanti yaitu posisi jongkok, setengah duduk, berdiri,
miring kanan/kiri, dan berbaring/litotomi. Ibu sudah mengerti tentang
posisi yang nyaman saat persalinan nanti.
4. Mengingatkan ibu untuk tetap banyak berjalan dan jongkok agar
kepalabayi semakin turun. ibu banyak berjalan dan berjongkok, dan
jika merasa lelah ibu akan beristirahat sebentar lalu berjalan-jalan
kembali.
5. Memberi ibu dukungan dengan mengelus punggung atau pundak
sertamemberikan pijatan ringan di atas perut ibu.
Ibu terlihat nyaman dengan tindakan yang dilakukan.
6. Mempersiapkan tempat, alat-alat dan perlengkapan ibu dan bayi
untukproses persalinan. Alat-alat untuk menolong persalinan yaitu
bakinstrumen steril berisi 2 buah arteri klem, 1 buah gunting tali pusat,
1buah stand doek, 2 pasang handscoon steril, 1 buah benang tali
pusat,kassa steril sudah disiapkan. Peralatan bayi yang disiapkan yaitu
bedong, baju, popok, gurita, sarung tangan, sarung kaki dan topi bayi.
7. Melakukan observasi dan memantau kemajuan persalinan dengan
partograf. Partograf terlampir.
 28

3.3 Data Perkembangan Kala I

Hari/Tanggal : Sabtu, 25 September 2021 Pukul : 19.00 WIB

3.3.1 Subjektif
Ibu mengatakan perutnya semakin mules sampai menjalar ke pinggang.
Ibu mengatakan adanya pengeluaran lendir bercampur darah dari kemaluannya.

3.3.2 Objektif

1. Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg Pols : 80 x/i

RR : 24 x/I Suhu : 36,50C
2. Pemeriksaan Kebidanan II
a. Abdomen

1) HIS : 4x/10‘/40‖
2) DJJ : 140 x/i
b. Pemeriksaan Dalam (Pukul 19.00)
1) Pembukaan : 8 cm
2) Penurunan kepala : Hodge III
3) Molase : Tidak Ada
4) Ketuban : Utuh
5) Konsistensi serviks : Tipis
6) Denominator : UUK Ki-Dep

3.3.3 Analisa
Diagnosa :
Ny. N G1P0A0, inpartu kala I fase aktif, usia kehamilan 36-38 minggu, punggung
kanan (PU- KA), presentasi kepala, janin tunggal, hidup, intrauterin, bagian
kepala janin sudah masuk PAP (Divergen), keadaan ibu dan janin baik.
Masalah : Ibu merasa nyeri pada saat kontraksi datang
Kebutuhan : Pemberian support (dukungan) dari suami dan keluarga.
 29

3.3.4 Penatalaksanaan
Tanggal : Sabtu, 25 September 2021
1. Menginformasikan proses kemajuan persalinan dan memberitahu kondisi ibu dan
janin serta memantau perkembangan TTV, His, DJJ setiap ½ jam.
TD : 120/80 mmHg Suhu : 36,50C
RR : 24x/i His : 4x/10‘/40‖
Pols : 80x/I Pemb : 8 cm
Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaannya dan janinnya.
2. Menganjurkan keluarga untuk memberikan ibu minum untuk menambah tenaga
ibu agar ibu tetap kuat dan tidak terlalu lemas saat persalinan nanti.
Ibu sudah diberikan minum oleh keluarganya.
3. Menganjurkan ibu untuk menarik nafas panjang ketika kontraksi datang dan
jangan mengedan sebelum di anjurkan.
Ibu mengerti dan telah melakukannya.
4. Memberi ibu dukungan dengan mengelus punggung atau pundak, memberikan
pijatan ringan di atas perut ibu dan memberi dukungan kepada ibu, bahwa ibu
mampu menghadapipersalinan.
Ibu terlihat nyaman dengan tindakan yang dilakukan dan ibu tampak sabar dan
semangat.
5. Melakukan observasi dan memantau kemajuan persalinan dengan partograf.
Partograf terlampir.
 30

3.4 Data Perkembangan Kala I

Hari/Tanggal : Sabtu, 25 September 2021 Pukul : 21.00 WIB
3.4.1 Subjektif
Ibu mengatakan adanya keinginan untuk buang air besar (BAB).
3.4.2 Objektif
1. Tanda- tanda vital
TD : 120/80 mmHg Suhu : 36,50C
RR : 24x/i Pols : 80x/i
2. Pemeriksaan Kebidanan II
2.1 Abdomen
1) HIS : 5x/10‘/45‖
2) DJJ : 148 x/i
2.2 Genetalia
1) Perineum menonjol
2) Vulva membuka
3) Adanya tekanan pada anus
4) Pengeluaran/vaginam darah

3. Pemeriksaan Dalam (Pukul 21.00)

a. Pembukaan : 10 cm (lengkap)
b. Penurunan kepala : Hodge IV
c. Molase 0
d. Ketuban : Selaput ketuban pecah dan air ketuban
jernih.
3.4.3 Analisa
Diagnosa :
Ny. N G1P0A0, inpartu kala II, usia kehamilan 36-38 minggu, punggung kanan
(PU-KA), presentasi kepala, janin tunggal, hidup, intrauterin, bagian kepala janin
sudah masuk PAP (Divergen), keadaan ibu dan janin baik.
Masalah : Ibu merasa nyeri pada saat kontraksi datang
Kebutuhan : Pemberian support (dukungan) dari suami dan keluarga
serta minuman dan makanan ditengah proses persalinan.

3.4.4 Penatalaksanaan
Hari/Tanggal : Sabtu, 25 September 2021
1. Menginformasikan proses kemajuan persalinan dan memberitahu kondisi ibu
dan janin serta memantau perkembangan TTV, His, DJJ setiap ½ jam (pada lembar
partograf).
TD : 120/80 mmHg Suhu : 36,50C
 31

RR : 24x/i His : 4x/10‘/40‖

Pols : 80x/i Pemb : 10 cm
Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaannya dan janinnya
2. Memastikan semua alat-alat sudah lengkap. Semua alat-alat yang diperlukan
sudah lengkap.
3. Memakai alat perlindungan diri (APD) dan mendekatkan partus set. APD sudah
dipakai dan partus set sudah lengkap.
4. Mengamati tanda dan gejala persalinan kala dua.
a. Ibu mempunyai keinginan untuk meneran
b. Ibu merasa tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan/atau
vaginanya.
c. Perineum menonjol
d. Vulva dan sfingter ani membuka
5. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap, ketuban sudah pecah, dan
keadaan janin baik. Membantu ibu berada dalam posisi yang nyaman
sesuaikeinginannya.
6. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran.
(Pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa
nyaman).
7. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuatuntuk
meneran :
a. Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinginanuntuk
meneran.
b. Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran.
c. Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (tidak
meminta ibu untuk berbaring terlentang).
d. Menganjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi.
e. Menganjurkan suami dan keluarga untuk mendukung dan memberi
semangatpada ibu.
f. Menganjurkan ibu minum untuk menambah tenaga ibu saat meneran.
Meletakkan handuk bersih di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi.
Handuk sudah diletakkan.
8. Meletakkan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu
9. Membuka partus set.
10. Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan.
11. Saat kepala bayi tampak 5-6 cm di depan vulva, lindungi perineum dengan satu
tangan dan tangan yang dilapisi kain bersih dan kering dantangan yang lain menahan
kepala bayi dengan tekanan yang lembut agartidak terjadi defleksi secara tiba-tiba
dan membiarkan kepala keluarsecara perlahan-lahan. Menganjurkan ibu untuk
 32

meneran perlahan-lahanatau bernapas cepat saat kepala lahir.

12. Dengan lembut menyeka muka, mulut dan hidung bayi dengan kain atau kassa
yang bersih.
13. Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jikahal itu
terjadi. Kepala lahir tanpa adanya lilitan tali pusat.
14. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secaraspontan.
15. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, memposisikan tangansecara
biparietal. Menganjurkan ibu untuk meneran saat ada kontraksiberikutnya. Dengan
lembut dengan menariknya ke arah bawah dan kearah keluar hingga bahu anterior
muncul di bawah arkus pubis dan kemudian dengan lembut menarik ke arah atas dan
ke arah luar untukmelahirkan bahu posterior.
16. Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayiyang
berada di bagian bawah ke arah perineum tangan, membiarkan bahu dan lengan
posterior lahir ke tangan tersebut. Mengendalikankelahiran siku dan tangan bayi saat
melewati perineum, gunakan lengan bagian bawah untuk menyangga tubuh bayi saat
dilahirkan.Menggunakan tangan anterior (bagian atas) untuk mengendalikan sikudan
tangan anterior bayi saat keduanya lahir.
17. Setelah tubuh dari lengan lahir, menelusurkan tangan yang ada di atas (anterior)
dari punggung ke arah kaki bayi untuk menyangganya saat punggung dan kaki lahir.
Memegang kedua mata kaki bayi dengan hati-hati membantu kelahiran kaki.
18. Menilai bayi dengan cepat, bayi lahir bugar pada tanggal 20 September 2021
pukul 10.30 WIB dengan keadaan sehat, menangis kuat, jenis kelamin perempuan.
19. Mengeringkan bayi menggunakan handuk yang ada di atas perut ibu untuk
mencegah bayi hipotermi.
Bayi sudah dikeringkan.
20. Mengganti handuk yang basah dengan handuk baru yang kering untuk menjaga
kehangatan bayi.Handuk sudah diganti dengan handuk yang kering.
21. Memeriksa kembali perut ibu untuk memastikan tidak ada janin kedua. Hasilnya
setelah diperiksa janin tunggal.
22. Memberitahu ibu bahwa akan disuntikkan oksitosin 10 IU di 1/3 paha lateral
secara IM yang bertujuan untuk mempercepat lahirnya plasenta dan mencegah
terjadinya perdarahan.
Ibu sudah mengetahui bahwa plasenta akan lahir dan bersedia untuk disuntik
oksitosin, suntikan oksitosin 10 IU sudah diberikan
23. Menjepit tali pusat dengan menggunakan klem kira-kira 3 cm dari pusatbayi.
Melakukan urutan pada tali pusat ke arah ibu dan memasang klem kedua 2 cm dari
klem pertama. 2 cm dari klem.
Penjepitan tali pusatsudah dilakukan.
24. Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari guntingdan
 33

memotong tali pusat di antara dua klem tersebut dan mengikat talipusat dengan
benang tali pusat yang steril.
Tali pusat sudah diikatdengan kuat dan tidak ada perdarahan.
25. Meletakkan bayi di atas dada ibu dengan posisi tengkurap atau melakukan inisiasi
menyusui dini (IMD) dan tetap diselimuti dari atas untuk menjaga kehangatan bayi.
Ibu sudah melakukan IMD.

3.5 Data Perkembangan Kala II

Hari/Tanggal : Sabtu, 25 September 2021 Pukul : 21.00 WIB
3.5.1 Subjektif
 34

Ibu mengatakan adanya keinginan untuk buang air besar (BAB).

3.5.2 Objektif
1. Tanda- tanda vital
TD : 120/80 mmHg Suhu : 36,50C
RR : 24x/i Pols : 80x/i
2. Pemeriksaan Kebidanan II
a. Abdomen
1) HIS : 5x/10‘/45‖
2) DJJ : 148 x/i
b. Genetalia
1) Perineum menonjol
2) Vulva membuka
3) Adanya tekanan pada anus
4) Pengeluaran/vaginam darah

3. Pemeriksaan Dalam (Pukul 21.00)

a. Pembukaan : 10 cm (lengkap)
b. Penurunan kepala : Hodge IV
c. Molase :0
d. Ketuban : Selaput ketuban pecah dan airketuban jernih.
3.5.3 Analisa
Diagnosa :
Ny. N G1P0A0, inpartu kala II, usia kehamilan 36-38 minggu,
punggung kanan (PU-KA), presentasi kepala, janin tunggal, hidup,
intrauterin, bagian kepala janin sudah masuk PAP (Divergen), keadaan
ibu dan janin baik.
Masalah : Ibu merasa nyeri pada saat kontraksi datang
Kebutuhan : Pemberian support (dukungan) dari suami dan keluarga.

3.5.4 Penatalaksanaan
Hari/Tanggal : Sabtu, 25 September 2021
1. Menginformasikan proses kemajuan persalinan dan memberitahu kondisi ibu
dan janin serta memantau perkembangan TTV, His, DJJ setiap ½ jam (pada
lembar partograf).
TD : 120/80 mmHg Suhu : 36,50C
RR : 24x/i His : 4x/10‘/40‖
Pols : 80x/i Pemb : 10 cm
Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaannya dan janinnya
 35

2. Memastikan semua alat-alat sudah lengkap. Semua alat-alat yang diperlukan

sudah lengkap.
3. Memakai alat perlindungan diri (APD) dan mendekatkan partus set. APD sudah
dipakai dan partus set sudah lengkap.
4. Mengamati tanda dan gejala persalinan kala dua.
a. Ibu mempunyai keinginan untuk meneran
b. Ibu merasa tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan/atau
vaginanya.
c. Perineum menonjol
d. Vulva dan sfingter ani membuka
5. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap, ketuban sudah pecah, dan
keadaan janin baik. Membantu ibu berada dalam posisi yang nyaman sesuai
keinginannya.
6. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran. (Pada
saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa
nyaman).
7. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuatuntuk
meneran :
a. Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinginanuntuk
meneran.
b. Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran.
c. Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya
(tidak meminta ibu untuk berbaring terlentang).
d. Menganjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi.
e. Menganjurkan suami dan keluarga untuk mendukung dan memberi
semangat pada ibu.
f. Menganjurkan ibu minum untuk menambah tenaga ibu saat meneran.
8. Meletakkan handuk bersih di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi. Handuk
sudah diletakkan.
9. Meletakkan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu
10. Membuka partus set.
11. Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan.
12. Saat kepala bayi tampak 5-6 cm di depan vulva, lindungi perineum dengan satu
tangan dan tangan yang dilapisi kain bersih dan kering dantangan yang lain
menahan kepala bayi dengan tekanan yang lembut agartidak terjadi defleksi
secara tiba-tiba dan membiarkan kepala keluarsecara perlahan-lahan.
Menganjurkan ibu untuk meneran perlahan-lahanatau bernapas cepat saat kepala
lahir.
13. Dengan lembut menyeka muka, mulut dan hidung bayi dengan kain atau kassa
 36

yang bersih.
14. Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jikahal itu
terjadi. Kepala lahir tanpa adanya lilitan tali pusat.
15. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secaraspontan.
16. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, memposisikan tangansecara
biparietal. Menganjurkan ibu untuk meneran saat ada kontraksiberikutnya.
Dengan lembut dengan menariknya ke arah bawah dan kearah keluar hingga bahu
anterior muncul di bawah arkus pubis dan kemudian dengan lembut menarik ke
arah atas dan ke arah luar untukmelahirkan bahu posterior.
17. Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayiyang
berada di bagian bawah ke arah perineum tangan, membiarkan bahu dan lengan
posterior lahir ke tangan tersebut. Mengendalikankelahiran siku dan tangan bayi
saat melewati perineum, gunakan lengan bagian bawah untuk menyangga tubuh
bayi saat dilahirkan.Menggunakan tangan anterior (bagian atas) untuk
mengendalikan sikudan tangan anterior bayi saat keduanya lahir.
18. Setelah tubuh dari lengan lahir, menelusurkan tangan yang ada di atas (anterior)
dari punggung ke arah kaki bayi untuk menyangganya saat punggung dan kaki
lahir. Memegang kedua mata kaki bayi dengan hati-hati membantu kelahiran
kaki.
19. Menilai bayi dengan cepat, bayi lahir bugar pada tanggal 20 September 2021
pukul 10.30 WIB dengan keadaan sehat, menangis kuat, jenis kelamin
perempuan.
20. Mengeringkan bayi menggunakan handuk yang ada di atas perut ibu untuk
mencegah bayi hipotermi.
Bayi sudah dikeringkan.
21. Mengganti handuk yang basah dengan handuk baru yang kering untuk menjaga
kehangatan bayi.Handuk sudah diganti dengan handuk yang kering.
22. Memeriksa kembali perut ibu untuk memastikan tidak ada janin kedua. Hasilnya
setelah diperiksa janin tunggal.
23. Memberitahu ibu bahwa akan disuntikkan oksitosin 10 IU di 1/3 paha lateral
secara IM yang bertujuan untuk mempercepat lahirnya plasenta dan mencegah
terjadinya perdarahan.
Ibu sudah mengetahui bahwa plasenta akan lahir dan bersedia untuk disuntik
oksitosin, suntikan oksitosin 10 IU sudah diberikan
24. Menjepit tali pusat dengan menggunakan klem kira-kira 3 cm dari pusatbayi.
Melakukan urutan pada tali pusat ke arah ibu dan memasang klem kedua 2 cm
dari klem pertama. 2 cm dari klem.
Penjepitan tali pusat sudah dilakukan.
25. Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari guntingdan
 37

memotong tali pusat di antara dua klem tersebut dan mengikat talipusat dengan
benang tali pusat yang steril.
Tali pusat sudah diikatdengan kuat dan tidak ada perdarahan.
26. Meletakkan bayi di atas dada ibu dengan posisi tengkurap atau melakukan inisiasi
menyusui dini (IMD) dan tetap diselimuti dari atas untuk menjaga kehangatan
bayi.
Ibu sudah melakukan IMD.
 38

3.6 Data Perkembangan Kala III

Hari/Tanggal : Sabtu, 25 September 2021 Pukul : 21.30 WIB
3.6.1 Subjektif
1. Ibu
mengatakan merasa lelah karena meneran.
2. Ibu
mengatakan perutnya masih mules dan merasakan adanya keluar darah dari
kemaluannya.
3.6.2 Objektif
1. Uteru
s teraba bulat dan keras.
2. Kand
ung kemih kosong.
3. Tamp
ak tali pusat menjulur di vulva pada saat dilakukan PTT.
4. Adan
ya semburan darah.
3.6.3 Analisa
Ny. N P1A0, inpartu kala III, keadaan ibu dan bayi sehat dan baik.
3.6.4 Penatalaksanaan
Hari/Tanggal : Sabtu, 25 September 2021
1. Menginformasikan kepada ibu dan suami bahwa saat ini waktu untuk
pengeluaran uri/plasenta.
Ibu sudah mengetahui keadaannya.
2. Memindahkan klem tali pusat 5-10 cm dari vulva. Potong tali pusat dan ikat tali
pusat.
3. Meletakkan satu tangan diatas kain yang ada di perut ibu, tepat diatas tulang
pubis, dan menggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi kontraksi dan
menstabilkan uterus.
4. Pukul 10.30 WIB dilakukan PPT dengan memegang tali pusat dan klem dengan
tangan yang lain. Menunggu uterus berkontraksi kemudian melakukan
penegangan ke arah bawah pada tali pusat dengan lembut. Lakukan tekanan yang
berlawanan arah pada bagian bawah uterus secara dorso kranial dengan hati-hati
untuk membantu mencegah terjadinya inversio uterinamun uteri masih belum
terlepas seluruhnya.
5. Pukul 10.35 WIB dilakukan PTT kedua, setelah dilakukan penegangan tali
plasenta terjadi tanda-tanda pelepasan plasenta dengan tali plasenta bertambah
panjang dan keluar semburan darah tiba-tiba lalu plasenta terlihat di introitus
vagina, melanjutkan kelahiran plasenta dengan menggunakan kedua tangan.
 39

Memegang plasenta dengan dua tangan dan dengan hati-hati memutar plasenta
hingga selaput ketuban terpilin dengan lembut perlahan melahirkan selaput
ketuban tersebut.
6. Plasenta lahir pada pukul 10.35 WIB.
7. Segera melakukan massase uterus menggunakan telapak tangan di fundus dan
melakukan masase dengan gerakan melingkar searah jarum jam selama 15
detikdan mengajarkan ibu dansuami untuk melakukan masase sendiri. Kontraksi
baik, uterus bulat dan keras, TFU 2 jari di bawah pusat.
Ibu sudah mengetahui cara masasse uterus dan kontraksi uterus baik.
8. Memeriksa kelengkapan plasenta dan mengevaluasi adanya laserasi pada
perineum dan vagina. Kotiledon lengkap, selaput ketuban utuh, panjang tali pusat
50 cm.
9. Evaluasi laserasi jalan lahir pada vagina dan perineum. Tidak terdapat laserasi
pada jalan lahir.
 40

3.7 Data Perkembangan Kala IV

Hari/Tanggal : Sabtu, 25 September 2021 Pukul : 22.00 WIB

3.7.1 Subjektif
Ibu tampak senang dan mengatakan lega karena bayi lahir normal dan
plasentajuga sudah lahir. Ibu mengatakan perutnya masih mules. Ibu
mengatakan lapar dan haus dan ingin makan dan minum.
3.7.2 Objektif
1. Keadaan umum : Baik
2. Tanda-tanda vital : TD : 110/80 mmHg Pols : 78 x/i
RR : 24 x/i Suhu : 36,50C

3. Pemeriksaan Kebidanan
a. Abomen
1) TFU : 2 jari di bawah pusat
2) Kontraksi : Baik
3) Kandung kemih : Kosong
b. Genetalia
1) Laserasi : Tidak ada
2) Perdarahan : ± 100 cc
3.7.3 Analisa
Ny. N P1A0, kala IV, keadaan ibu dan bayi sehat dan baik.
3.7.4 Penatalaksanaan
Hari/Tanggal : Sabtu, 25 September 2021
1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga.

TD : 110/80 mmHg Pols : 78 x/i

RR : 24 x/i Suhu : 36,50C
TFU : 2 jari di bawah pusat Perdarahan : ± 100 cc
Kontraksi : Baik Kandung kemih : Kosong
Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaannya.
2. Mengajarkan ibu dan keluarga cara melakukan massase uterus, yaitu dengan cara
 41

meletakkan telapak tangan diatas perut dan melakukan gerakan melingkar searah
jarum jam.
Ibu dan suami sudah mengerti dan mempraktekkannya dengan benar dihadapan
petugas.
3. Membersihkan ibu menggunakan washlap dan air DTT dan memasang doek dan
celana dalam ibu serta mengganti pakaian ibu. Dan mendekontaminasi peralatan
bekas pakai ke dalam larutan klorin 0,5%. Membuang bahan-bahan yang
terkontaminasi ke dalam tempat sampah yang sesuai.
Ibu sudah dibersihkan dan peralatan bekas pakai telah di rendam dalam larutan
klorin 0,5 %
4. Menganjurkan ibu untuk memulai memberikan ASI dengan melakukanIMD
Inisiasi Menyusui Dini) dan bayi tetap diselimuti dan memakaitopi untuk
menjaga kehangatan bayi
IMD berhasil selama 1 jam. Kolostrum sudah keluar dan daya hisap bayi kuat.
5. Memindahkan ibu ke ruang nifas dan menganjurkan suami atau keluarga untuk
memberi asupan makan dan minum untuk memulihkan tenaga ibu.
Ibu dan keluarga sudah mengerti dan mau memperhatikan asupan makanan dan
minum untuk memulihkan tenaga ibu.
6. Memantau keadaan ibu setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan memantau
keadaan ibu setiap 30 menit pada 1 jam kedua.

Diketahui :

Praktek Mandiri Bidan Pelaksana Asuhan

Ibu Hj. Dewi Sasmera, S.Tr. Keb Penyusun

 BAB 4
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Asuhan yang diberikan mulai dari kala I sampai dengan kala IV pada Ny. N
diberikan sesuai dengan asuhan pada ibu bersalin, bayi lahir spontan, BUGAR,
IMD dilakukan, tidak dijumpai penyulit mulai persalinan kala I sampai kala IV.
4.2 Saran
1. Bagi Bidan
Diharapkan bidan melaksanakan standar 10T dalam pemberian asuhan
kehamilan, memakai APD secara lengkap dalam menolong persalinan agar
terhindar dari masalah yang mungkin terjadi seperti penyakit menular.
2. Bagi Klinik
Diharapkan dapat memberikan layanan yang lebih baik mengenai 58
langkah APN dengan standart yang ditetapkan, apabila hal tersebut
berjalan dengan lancar maka, kemungkinan dapat membantu menurunkan
AKI dan AKB.
3. Bagi Pembaca
Menjadikan motivasi dan pembelajaran untuk rutin memperhatikan gejala
atau tanda-tanda akan persalinan, dan sebagai referensi bacaan untuk
mahasiswa kebidanan

DAFTAR PUSTAKA
Astutik. 2015. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Masa Nifas Dan Menyusui.
Jakarta: Trans Info Media
Dinkes Sumatera Utara. 2016. Profil Kesehatan Sumatera Utara Tahun 2016.
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara
Kusmiyati dan Wahyuningsih. 2013. Asuhan Ibu Hamil. Yogyakarta: Fitramaya
Mandriawati dan Ariani. 2017. Asuhan Kebidanan Kehamilan Berbasis
Kompetensi. Jakarta: EGC
Maryanti.D,.dkk.2011.Neonatus, Bayi dan Balita.Jakarta:Trans Info Media.
Nurrezki, dkk. 2014. Asuhan Kebidanan I Kehamilan. Yogyakarta: Nuha Medika
Prawirohardjo Sarwono. 2016. Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT. Bina Pustaka
Sarwono Prawihardjo Profil Kesehatan Indonesia. 2016.
Rohani, dkk. 2015. Asuhan Kebidanan Pada Masa Persalinan. Jakarta: Salemba
Medika
Rukiah A.Y, dkk. 2013. Asuhan Kebidanan 1 Kehamilan Edisi Revisi. Jakarta:
CV. Trans Info Media
Rukiyah A.Y, dkk. 2013. Asuhan Neonatus, Bayi dan Anak Balita. Jakarta: Trans
Info Media
Rukiah A. Y, dkk. 2016. Asuhan Kebidanan I Kehamilan Edisi Revisi. Jakarta:
CV. Trans Info Media Saleha ,dkk 2013 . Asuhan Kebidana Pada
Kunjungan Masa Nifas . jakarta : CV info media
Sari, A., I. Mardiatul, dan R. Daulay. 2015. Asuhan Kebidanan Pada
Kehamilan untuk Mahasiswa Kebidanan. Bogor: In Media.
Sari, dan K. Rimandini. 2014. Asuhan Kebidanan Persalinan (Intranatal Care).
Jakarta: TIM. Walyani. 2015. Asuhan Kebidanan Pada Kehamilan.
Yogyakarta: Pustaka Baru Press.
Walyani, dan E. Purwoastuti. 2015. Asuhan Kebidanan Masa Nifas Dan
Menyusui. Yogyakarta: Pustaka Baru Press.
Sondakh.J.2013.Asuhan Kebidanan Persalinan dan Bayi Baru Lahir.Malang:
Erlangga.
Sukarni dan Margareth. 2013. Kehamilan, Persalinan, dan Nifas. Yogyakarta:
Nuha Medika Walyani E.S.2015. Asuhan Kebidanan Pada Kehamilan.
Yogyakarta: PUSTAKA BARUPRESS Walyani E.S, Purwoastuti E.
2015. Asuhan Kebidanan Persalinan & Bayi Baru Lahir.
Yogyakarta: PUSTAKA BARUPRESS
Walyani E.S, Purwoastuti E. 2015. Asuhan Kebidanan Masa Nifas &
Menyusui. Yogyak arta: PUSTAKA BARUPRESS
DOKUMENTASI