INDONESIA HEALTHCARE

CORPORATION

Surat Keterangan
Nomor :RSDAS/X/SKRS/ / /2021

Yang Bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat / Tgl.Lahir :
Alamat :
No.BPJS :
Pekerjaan :

Benar adanya telah melakukan pemeriksaan di Rumah Sakit Umum Danau Salak pada tanggal
……………………………...dengan diagnosa ………………………………...…, sehingga perlu
di lakukan pemantauan oleh dokter lebih lanjut
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………...
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenar-benarnya .

Danau Salak,
Dokter Penanggung Jawab

( )