LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA ALL

(Akut Limfositik Leukimia)
Konsep Dasar Penyakit
1. DEFINISI
Istilah leukemia pertama kali dijelaskan oleh Virchow sebagai darah
putih pada tahun 1874 yang merupakan penyakit neoplastik yang ditandai
dengan diferenstasi dan poliferasi sel induk hematopoetik.

Leukemia adalah neoplasma akut atau kronis dari sel-sel pembentuk

darah dalam sumsum tulang dan limfa (Reeves, 2001). Sifat khas leukemia
adalah proliferasi tidak teratur atau akumulasi sel darah putih dalam sumsum
tulang, menggantikan elemen sumsum tulang normal. Proliferasi juga terjadi
di hati, limpa, dan nodus limfatikus. Terjadi invasi organ non hematologis
seperti meninges, traktus gastrointestinal, ginjal, dan kulit.
Akut Limfositik Leukimia (All) sering terjadi pada anak-anak.
Leukemia tergolong akut bila ada proliferasi blastosit (sel darah yang masih
muda) dari sumsum tulang. Leukemia akut merupakan keganasan primer
sumsum tulang yang berakibat terdesaknya komponen darah normal oleh
komponen darah abnormal (blastosit) yang disertai dengan penyebaran organ-
organ lain. Leukemia tergolong kronis bila ditemukan ekspansi dan akumulasi
dari sel tua dan sel muda (Tejawinata, 1996). Selain akut dan kronik, ada juga
leukemia kongenital yaitu leukemia yang ditemukan pada bayi umur 4
minggu atau bayi yang lebih muda. Leukimia Limfositik akut adalah suatu
keganasan pada sel – sel precursor limfoid, yakni sel darah yang nantinya
akan berdiferensiasi menjadi limfosit T dan Limfosit B.
2. PENYEBAB/ FAKTOR PREDIPOSISI
1. Faktor eksogen seperti sinar X, sinar radioaktif, dan bahan kimia
(benzol, arsen, preparat sulfat), infeksi (virus dan bakteri).
2. Faktor endogen seperti ras
 3. Faktor konstitusi seperti kelainan kromosom, herediter (kadang-
kadang dijumpai kasus leukemia pada kakak-adik atau kembar satu
telur).
4. Virus : Dalam banyak percobaan telah banyak fakta bahwa RNA
Virus menyebabkan leukemia pada hewan termasuk primate. Salah
satu yang terbukti dapat menyebabkan leukemia pada manusia adalah
Human T-Cell Leukemia.
Faktor predisposisi:
1. Faktor genetik: virus tertentu menyebabkan terjadinya perubahan
struktur gen (T cell leukimia-lymphoma virus/HTLV)
2. Radiasi ionisasi: lingkungan kerja, prenatal, pengobatan kanker
sebelumnya
3. Terpapar zat-zat kimiawi seperti benzen, arsen, kloramfenikol,
fenilbutazon, dan agen anti neoplastik.
4. Obat-obat imunosupresif, obat karsinogenik seperti diethylstilbestrol
5. Kelainan kromosom
3. PATOFISIOLOGI
Komponen sel darah terdiri atas eritrosit atau sel darah merah dan
leukosit atau sel darah putih serta trombosit dan keeping darah. Seluruh sel
darah normal diperoleh dari sel batang tunggal yang terdapat pada seluruh
sumsum tulang. Sel batang dapat dibagi ke dalam lymphoid dan sel batang
darah, dimana pada kebalikannya menjadi cikal bakal sel yang terbagi
sepanjang jalur tunggal khusus.
ALL meningkat dari sel batang lymphoid tunggal dengan kematangan
lemah dan pengumpulan sel – sel penyebab kerusakan di dalam sumsum
tulang. Biasanya dijumpai tingkat pengembangan lymphoid yang berbeda
dalam sumsum tulang mulai dari yang sangat mentah hingga hampir menjadi
sel normal. Derajad kementahannya merupakan petunjuk untuk menentukan
kelanjutannya. Pada pemeriksaan darah tepi ditemukan sel muda lomfoblas
dan biasanya ada leukositosis,. Jumlah leukosit neutrofil seringkali rendah
demikian pula kadar hemoglobin dan trombosit. Hasil pemeriksaan sumsum
tulang biasanya menunjukan sel – sel blas yang dominan. Pematangan limfosit
B dimulai dari sel stem pluripoten, pre B, Early B, sel B intermedia, sel B
matang, sel plasmasitoid dan sel plasma.
Sel kanker menghasilkan leukosit yang imatur dalam jumlah berlebih.
Leukosit imatur ini menyusup e berbagai organ termasuk sumsum tulang dan
menggantikan unsure – unsure sel yang normal. Limfosit imatur berproliferasi
dalam sumsum tulang dan jaringan perifer sehingga mengganggu
perkembangan sel normal. Hal ini menyebabkan haemopoesis normal
terhambat akibatnya terjadi penurunan jumlah leucosit, sel darah merah, dan
trombosit. Infiltrasi kanker ke berbagai organ menyebabkan pembesaran hati,
limpa, sakit kepala, muntah, dan nyeri tulang dan persendian.
 PATHWAY

Faktor Internal ( Genetik dan Imunologi) Faktor Eksternal

(Karsinogenik agent,
obat-obatan, radiasi)

LEUKEMIA
Proliferasai linfoblas abnormal dlm sumsum tulang

ALL

Gangguan pembentukan Leuko memfagosit

leukosit Eritroit&trombosit Gangguan pembentukan
komponen darah

Resiko perdarahan
Leukopeni yang tidak Anemia
terkontrol

Daya tahan Faktor Psikologis

Tubuh turun (efek kemoterapi, mual,anorexia)

WBC turun Mual, muntah Ketidakseimbangan :

Diare,perdarahan Nutrisi kurang dari
Resiko Infeksi kebutuhan tubuh

Leukositosi
Resiko tinggi Kurang Energi, lesu,
Nyeri akut defisit cairan
tubuh Peningkatan kebutuhan
istirahat.

Keletihan
4. KLASIFIKASI

a. Leukemia Mielogenus Akut (LMA)

LMA mengenai sel stem hematopoetik yang kelak berdiferensiasi ke
semua sel mieloid; monosit, granulosit (basofil, netrofil, eosinofil),
eritrosit, dan trombosit. Semua kelompok usia dapat terkena. Insidensi
meningkat sesuai dengan bertambahnya usia. Merupakan leukemia
nonlimfositik yang paling sering terjadi.
b. Leukemia Mielogenus Krinis (LMK)
LMK juga dimasukkan dalam sistem keganasan sel stem mieloid.
Namu lebih banyak sel normal dibanding bentuk akut, sehingga
penyakit ini lebih ringan. LMK jarang menyerang individu dibawah 20
tahun. Manifestasi mirip dengan gambaran LMA tetapi dengan tanda
dan gejala yang lebih ringan. Pasien menunjukkan tanpa gejala
selamabertahun-tahun, peningkatan leukosit kadang sampai jumlah
yang luar biasa, limpa membesar.
c. Leukemia Limfositik Kronis (LLK)
LLK merupakan kelainan ringan mengenai individu usia 50 – 70
tahun. Manifestasi klinis pasien tidak menunjukkan gejala. Penyakit
baru terdiagnosa saat pemeriksaan fisik atau penanganan penyakit.
d. Leukemia Limfositik Akut (LLA)
LLA dianggap sebagai proliferasi ganas limfoblast. Sering terjadi pada
anak-anak, laki-laki lebih banyak dibandingkan perempuan. Puncak
insiden usia 4 tahun, setelah usia 15 tahun. LLA jarang terjadi.
Limfosit immatur berproliferasi dalam sumsum tulang dan jaringan
perifer sehingga mengganggu perkembangan sel normal.
5. GEJALA KLINIS

a. Anak kelihatan pucat.

b. Demam.
c. Anemia.
 d. Perdarahan: ptekia, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi.
e. Kelemahan.
f. Nyeri tulang atau sendi dengan atau tanpa pembengkakan.
g. Pembesaran hepar dan lien.
h. Gejala tidak khas: sakit sendi atau tulang karena infiltrasi sel-sel ganas.
i. Jika terdapat infiltrasi ke dalam susunan saraf pusat, dapat ditemukan
tanda meningitis.
j. Peningkatan cairan cerebrospinal mengandung protein.
k. Penurunan glukosa.
6. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan pembengkakan kelenjar getah bening, limpa dan hati
7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Pemeriksaan darah lengkap menunjukkan anemia
b. Hemoglobin : dapat kurang dari 10g/100ml
c. Retikulosit : jumlah biasanya rendah
d. Jumlah trombosit : mungkin sangat rendah ( < 50.000/mm)
e. Asam urat serum / urine : mungkin meningkat
f. Biopsi sumsum tulang
g. Foto dada dan biopsy nodus limfe : dapat mengindikasikan derajat
keterlibatan.
8. Terapi/tindakan penanganan
Program terapi
Pengobatan terutama ditunjukkan untuk 2 hal (Netty Tejawinata, 1996) yaitu:
1. Memperbaiki keadaan umum dengan tindakan:
1) Tranfusi sel darah merah padat (Pocket Red Cell-PRC) untuk
mengatasi anemi. Apabila terjadi perdarahan hebat dan jumlah
trombosit kurang dari 10.000/mm³, maka diperlukan transfusi
trombosit.
2) Pemberian antibiotik profilaksis untuk mencegah infeksi.
adalah sebagai berikut:
 a. Induksi untuk mencapai remisi: obat yang diberikan untuk
mengatasi kanker sering disebut sitostatika (kemoterapi). Obat
diberikan secara kombinasi dengan maksud untuk mengurangi
sel-sel blastosit sampai 5% baik secara sistemik maupun
intratekal sehingga dapat mengurangi gejala-gajala yang
tampak.
b. Intensifikasi, yaitu pengobatan secara intensif agar sel-sel yang
tersisa tidak memperbanyak diri lagi.
c. Mencegah penyebaran sel-sel abnormal ke sistem saraf pusat
d. Terapi rumatan (pemeliharaan) dimaksudkan untuk
mempertahankan masa remisi
2. fase Pelaksanaan Kemoterapi:
1) Fase Induksi
Dimulai 4-6 minggu setelah diagnosa ditegakkan. Pada fase ini
diberikan terapi kortikosteroid (prednison), vineristin, dan L-
asparaginase. Fase induksi dinyatakan berhasil jika tanda-tanda
penyakit berkurang atau tidak ada dan di dalam sumsum tulang
ditemukan jumlah sel muda kurang dari 5%.
2) Fase profilaksis sistem saraf pusat
Pada fase ini diberikan terapi methotrexate, cytarabine, dan
hydrocortison melalui intratekal untuk mencegah invasi sel
leukemia ke otak. Terapi irradiasi kranial dilakukan hanya pada
pasien leukemia yang mengalami gangguan sistem saraf pusat.
3) Konsolidasi
Pada fase ini, kombinasi pengobatan dilakukan untuk
mempertahankan remisis dan mengurangi jumlah sel-sel
leukemia yang beredar dalam tubuh. Secara berkala, dilakukan
pemeriksaan darah lengkap untuk menilai respon sumsum
tulang terhadap pengobatan. Jika terjadi supresi sumsum
tulang, maka pengobatan dihentikan
 Pengobatan imunologik
Bertujuan untuk menghilangkan sel leukemia yang ada di dalam tubuh
agar pasien dapat sembuh sempurna. Pengobatan seluruhnya dihentikan
setelah 3 tahun remisi terus menerus.
9. KOMPLIKASI
a. Perdarahan akibat defisiensi trombosit
b. Infeksi akibat kekurangan granulosit matur dan normal. Meningkat
sesuai derajat netropenia dan disfungsi imun
c. Pembentukan batu ginjal dan kolik ginjal akibat penghancuran sel
besar- besaran saat kemoterapi meningkatkan kadar asam urat
sehingga perlu asupan cairan yang tinggi
d. Anemia
e. Masalah Gastrointestinal : mual, muntah, anoreksia, diare.

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian ( Data Subyektif/Obyektif)
A. Data Subjektif
a. Biodata/Identitas
Biodata anak mencakup nama, umur, jenis kelamin.Biodata orang tua
perlu dipertanyakan untuk mengetahui status sosial anak meliputi nama,
umur, agama, suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, penghasilan, alamat.
b. Riwayat Penyakit
c. Riwayat penyakit sekarang yang menyertai
Apakah muntah, Anemia, lemas, nyeri pada tulang dan persendian
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Apakah pernah menderita penyakit lain sebelumnya.
e. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Kedaan ibu sewaktu hamil per trimester, apakah ibu pernah mengalami
infeksi atau sakit panas sewaktu hamil. Riwayat trauma, perdarahan per
vaginam sewaktu hamil, penggunaan obat-obatan maupun jamu selama
 hamil. Riwayat persalinan ditanyakan apakah sukar, spontan atau dengan
tindakan ( forcep/vakum ), perdarahan ante partum, asfiksi dan lain-lain.
Keadaan selama neonatal apakah bayi panas, diare, muntah, tidak mau
menetek, dan kejang-kejang.
f. Riwayat Imunisasi
Jenis imunisasi yang sudah didapatkan dan yang belum ditanyakan serta
umur mendapatkan imunisasi dan reaksi dari imunisasi.
g. Riwayat kesehatan keluarga.
Apakah ada keluarga yang memiliki penyakit yang sama.
h. Riwayat sosial
i. Untuk mengetahui perilaku anak dan keadaan emosionalnya perlu dikaji
siapakah yang mengasuh anak ? Bagaimana hubungan dengan anggota
keluarga dan teman sebayanya ?
j. 14 Kebutuhan BIO-PSIKO-SOSIAL-KULTURAL
1. Bernapas : apakah ada gangguan bernapas, adakah suara napas
tambahan
2. Makan dan Minum : Keadaan sebelum sakit ( nafsu makan, makan
berapa kali, jenis makanan pokok) keadaan saat sakit bagaimana ada
perubahan dari sebelum sakit dengan saat sakit.
3. Eleminasi ( BAB dan BAK) : Melakukan sendiri atau dibantu,
frekuensi, warna, bau, konsistensi.
4. Aktifitas : apakah lemas, bermain aktif, teman bermain, permainan
yang disukai
5. Rekreasi : pernah/jarang, jenis rekreasi
6. Istirahat dan tidur : Kualitas tidur, lama tidur, biasa tidur siang atau
tidak.
7. Kebersihan diri : mandi sendiri atau dibantu, gosok gigi,
mengeringkan dengan handuk, menggunakan sabaun atau tidak
8. Pengaturan suhu tubuh
9. Rasa nyaman
 10. Rasa aman
11. Belajar : pengetahuan mengenai penyakitnya
12. Prestasi : kemajuan dan perkembangan yang ditunjukkan anak
terhadap proses penyakitnya
13. Hubungan sosial anak: hubungan dengan keluarga dan teman di
sekitarnya
14. Melaksanakan ibadah : kebiasaan, bantuan yang diperlukan terutama
saat anak sakit.
A. Data Objektif
a. Pemeriksaan Umum
Pertama kali perhatikan keadaan umum vital : tingkat kesadaran, tekanan
darah, nadi, respirasi dan suhu.
Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
Lihat kelainan yang mungkin terjadi pada ukuran kepala, perataan
penyebaran rambut biasanya tidak merata karena dengan pengobatan
kemo sering terjadi rambut rontok
2) Muka/ Wajah.
Wajah pucat
3) Mata
Saat serangan kejang terjadi dilatasi pupil, untuk itu periksa pupil dan
ketajaman penglihatan. Apakah keadaan sklera, konjungtiva
4) Telinga
Periksa fungsi telinga, kebersihan telinga serta tanda-tanda adanya
infeksi seperti pembengkakan dan nyeri di daerah belakang telinga,
keluar cairan dari telinga, berkurangnya pendengaran.
5) Hidung
Apakah ada pernapasan cuping hidung? Apakah keluar sekret,
bagaimana konsistensinya, jumlahnya ?
6) Mulut
Kebersihan di area mulut, bibir pecah pecah, keadaan lidah.
7) Tenggorokan
Adakah tanda-tanda peradangan tonsil ? Adakah tanda-tanda infeksi
faring.
8) Leher
pembesaran kelenjar tiroid ? Adakah pembesaran vena jugularis ?
9) Thorax
Pada infeksi, amati bentuk dada klien, bagaimana gerak pernapasan,
frekwensinya, irama, kedalaman, adakah retraksi Intercostale ? Pada
auskultasi, adakah suara napas tambahan ?
10) Jantung
Bagaimana keadaan dan frekwensi jantung serta iramanya ? Adakah
bunyi tambahan ? Adakah bradicardi atau tachycardia ?
11) Abdomen
Adakah distensia abdomen serta kekakuan otot pada abdomen ?
Bagaimana turgor kulit dan peristaltik usus ? Adakah hepar ?
12) Kulit
Bagaimana keadaan kulit baik kebersihan maupun warnanya? Apakah
terdapat oedema, hemangioma ? Bagaimana keadaan turgor kulit ?
13) Ekstremitas
Apakah terdapat oedema, Bagaimana suhunya pada daerah akral ?
14) Genetalia
 2. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
Menurut Wong, D.L (2004 :596 – 610) , diagnosa pada anak dengan leukemia
adalah:

1) Resiko infeksi berhubungan dengan Imunosupresi (menurunnya sistem

pertahanan tubuh )
2) Keletihan berhubungan dengan malnutrisi dan kelemahan akibat
anemia
3) Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual dan
muntah
4) Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang
berhubungan dengan Faktor psikologis (efek kemoterapi , mual,
anorexia,)
5) Nyeri akut yang berhubungan dengan efek fisiologis dari leukaemia
6) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pemberian agens
kemoterapi, radioterapi, imobilitas.
7) Gangguan citra tubuh berhubungan dengan alopesia atau perubahan
cepat pada penampilan.
3. Intervensi keperawatan
No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi
. Keperawatan ( NIC)
1 Resiko infeksi NOC : NIC :
❖ Immune Status ● Pertahankan teknik aseptif
berhubungan ❖ Knowledge : ● Batasi pengunjung bila perlu
dengan Infection control ● Cuci tangan setiap sebelum
❖ Risk control dan sesudah tindakan
Imunosupresi Setelah dilakukan keperawatan
(menurunnya tindakan keperawatan ● Gunakan baju, sarung
selama…… pasien tidak tangan sebagai alat
sistem pertahanan mengalami infeksi pelindung
tubuh ) dengan kriteria hasil: ● Ganti letak IV perifer dan
❖ Klien bebas dari dressing sesuai dengan
tanda dan gejala petunjuk umum
infeksi ● Gunakan kateter intermiten
❖ Menunjukkan untuk menurunkan infeksi
kemampuan untuk kandung kencing
 mencegah timbulnya ● Tingkatkan intake nutrisi
infeksi ● Berikan terapi
❖ Jumlah leukosit antibiotik:..............................
dalam batas normal ...
❖ Menunjukkan ● Monitor tanda dan gejala
perilaku hidup sehat infeksi sistemik dan lokal
❖ Status imun, ● Pertahankan teknik isolasi
gastrointestinal, k/p
genitourinaria dalam ● Inspeksi kulit dan membran
batas normal mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
● Monitor adanya luka
● Dorong masukan cairan
● Dorong istirahat
● Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
● Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia setiap 4 jam

2 Keletihan NOC: NIC :

❖ Activity Tollerance Energy Management
berhubungan
❖ Energy - Monitor respon
dengan malnutrisi Conservation kardiorespirasi terhadap
aktivitas (takikardi,
dan kelemahan ❖ Nutritional Status:
Energy disritmia, dispneu,
akibat anemia Setelah dilakukan diaphoresis, pucat, tekanan
tindakan keperawatan hemodinamik dan jumlah
selama …. kelelahan respirasi)
pasien teratasi dengan - Monitor dan catat pola dan
kriteria hasil: jumlah tidur pasien
❖ Kemampuan - Monitor lokasi
aktivitas adekuat ketidaknyamanan atau nyeri
❖ Mempertahankan selama bergerak dan
nutrisi adekuat aktivitas
❖ Keseimbangan - Monitor intake nutrisi
aktivitas dan istirahat - Monitor pemberian dan
❖ Menggunakan tehnik efek samping obat depresi
energi konservasi - Instruksikan pada pasien
❖ Mempertahankan untuk mencatat tanda-tanda
interaksi sosial dan gejala kelelahan
❖ Mengidentifikasi - Ajarkan tehnik dan
faktor-faktor fisik manajemen aktivitas untuk
dan psikologis yang mencegah kelelahan
menyebabkan - Jelaskan pada pasien
 kelelahan hubungan kelelahan dengan
❖ Mempertahankan proses penyakit
kemampuan untuk - Kolaborasi dengan ahli gizi
konsentrasi tentang cara meningkatkan
intake makanan tinggi
energi
- Dorong pasien dan keluarga
mengekspresikan
perasaannya
- Catat aktivitas yang dapat
meningkatkan kelelahan
- Anjurkan pasien melakukan
yang meningkatkan
relaksasi (membaca,
mendengarkan musik)
- Tingkatkan pembatasan
bedrest dan aktivitas
Batasi stimulasi lingkungan
untuk memfasilitasi relaksasi

3. Resiko
NIC :
NOC:
kekurangan ● Pertahankan catatan intake
❖ Fluid balance
dan output yang akurat
volume cairan ❖ Hydration
● Monitor status hidrasi
❖ Nutritional Status :
berhubungan ( kelembaban membran
Food and Fluid
mukosa, nadi adekuat,
dengan mual dan Intake
tekanan darah ortostatik ),
Setelah dilakukan
muntah jika diperlukan
tindakan keperawatan
● Monitor hasil lab yang
selama….. defisit
sesuai dengan retensi
volume cairan teratasi
cairan (BUN , Hmt ,
dengan kriteria hasil:
osmolalitas urin, albumin,
❖ Mempertahankan
total protein )
urine output sesuai
● Monitor vital sign setiap
dengan usia dan BB,
15menit – 1 jam
BJ urine normal,
● Kolaborasi pemberian
❖ Tekanan darah, nadi,
cairan IV
suhu tubuh dalam
● Monitor status nutrisi
batas normal
● Berikan cairan oral
❖ Tidak ada tanda
● Berikan penggantian
tanda dehidrasi,
nasogatrik sesuai output
Elastisitas turgor
(50 – 100cc/jam)
kulit baik, membran
● Dorong keluarga untuk
 mukosa lembab, membantu pasien makan
tidak ada rasa haus ● Kolaborasi dokter jika
yang berlebihan tanda cairan berlebih
❖ Orientasi terhadap muncul meburuk
waktu dan tempat ● Atur kemungkinan tranfusi
baik ● Persiapan untuk tranfusi
❖ Jumlah dan irama ● Pasang kateter jika perlu
pernapasan dalam ● Monitor intake dan urin
batas normal output setiap 8 jam
❖ Elektrolit, Hb, Hmt
dalam batas normal
❖ pH urin dalam batas
normal
❖ Intake oral dan
4. Ketidak
intravena adekuat
seimbangan
nutrisi kurang dari NOC: Nutrition Management
a. Nutritional status: a. Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh
Adequacy of nutrient
yang berhubungan b. Nutritional Status : b. Kolaborasi dengan ahli gizi
food and Fluid Intake untuk menentukan jumlah
dengan Faktor
c. Weight Control kalori dan nutrisi yang
psikologis (efek Setelah dilakukan
tindakan keperawatan dibutuhkan pasien.
kemoterapi , mual,
selama….nutrisi kurang c. Anjurkan pasien untuk
anorexia,) teratasi dengan
meningkatkan intake Fe
indikator:
❖ Albumin serum d. Anjurkan pasien untuk
❖ Pre albumin serum meningkatkan protein dan
❖ Hematokrit
❖ Hemoglobin vitamin C
❖ Total iron binding e. Yakinkan diet yang dimakan
capacity mengandung tinggi serat
Jumlah limfosit
untuk mencegah konstipasi
f. Berikan makanan yang
dipilih ( sudah
dikonsultasikan oleh ahli
gizi)
g. Ajarkan klien bagaimana
membuat catatan makanan
 harian
h. Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
i. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
j. Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring
a. BB pasien dalam batas
normal
b. Monitor adanya penurunan
berat badan
5 Nyeri akut yang
berhubungan Moniter tipe dan jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan
dengan efek
fisiologis dari NOC :
❖ Pain Level, NIC :
leukaemia ▪ Lakukan pengkajian nyeri
❖ pain control,
❖ comfort level secara komprehensif termasuk
Setelah dilakukan lokasi, karakteristik, durasi,
tinfakan keperawatan frekuensi, kualitas dan faktor
selama …. Pasien tidak presipitasi
mengalami nyeri, ▪ Observasi reaksi nonverbal
dengan kriteria hasil: dari ketidaknyamanan
●Mampu mengontrol ▪ Bantu pasien dan keluarga
nyeri (tahu penyebab untuk mencari dan
nyeri, mampu menemukan dukungan
menggunakan tehnik ▪ Kontrol lingkungan yang
nonfarmakologi untuk dapat mempengaruhi nyeri
mengurangi nyeri, seperti suhu ruangan,
mencari bantuan) pencahayaan dan kebisingan
●Melaporkan bahwa ▪ Kurangi faktor presipitasi
nyeri berkurang nyeri
dengan menggunakan ▪ Kaji tipe dan sumber nyeri
manajemen nyeri untuk menentukan intervensi
●Mampu mengenali ▪ Ajarkan tentang teknik non
nyeri (skala, intensitas, farmakologi: napas dala,
 frekuensi dan tanda relaksasi, distraksi, kompres
nyeri) hangat/ dingin
●Menyatakan rasa ▪ Berikan analgetik untuk
nyaman setelah nyeri mengurangi nyeri: ……...
berkurang ▪ Tingkatkan istirahat
●Tanda vital dalam ▪ Berikan informasi tentang
rentang normal nyeri seperti penyebab nyeri,
●Tidak mengalami berapa lama nyeri akan
gangguan tidur berkurang dan antisipasi
6 Kerusakan ketidaknyamanan dari
prosedur
integritas kulit
Monitor vital sign sebelum dan
berhubungan
sesudah pemberian analgesik
dengan pemberian
pertama kali
agens kemoterapi, NOC :
NIC : Pressure Management
Tissue Integrity : Skin
radioterapi, ▪ Anjurkan pasien untuk
and Mucous Membranes
menggunakan pakaian yang
imobilitas. Wound Healing : primer
longgar
dan sekunder
▪ Hindari kerutan pada tempat
Setelah dilakukan
tidur
tindakan keperawatan
▪ Jaga kebersihan kulit agar
selama….. kerusakan
tetap bersih dan kering
integritas kulit pasien
▪ Mobilisasi pasien (ubah
teratasi dengan kriteria
posisi pasien) setiap dua jam
hasil:
sekali
❖ Integritas kulit yang
▪ Monitor kulit akan adanya
baik bisa
kemerahan
dipertahankan
▪ Oleskan lotion atau
(sensasi, elastisitas,
minyak/baby oil pada derah
temperatur, hidrasi,
yang tertekan
pigmentasi)
▪ Monitor aktivitas dan
❖ Tidak ada luka/lesi
mobilisasi pasien
pada kulit
▪ Monitor status nutrisi pasien
❖ Perfusi jaringan
▪ Memandikan pasien dengan
baik
sabun dan air hangat
❖ Menunjukkan
▪ Kaji lingkungan dan
pemahaman dalam
peralatan yang menyebabkan
proses perbaikan
tekanan
kulit dan mencegah
▪ Observasi luka : lokasi,
terjadinya sedera
dimensi, kedalaman luka,
berulang
karakteristik,warna cairan,
❖ Mampu melindungi
granulasi, jaringan nekrotik,
kulit dan
tanda-tanda infeksi lokal,
 mempertahankan formasi traktus
kelembaban kulit ▪ Ajarkan pada keluarga
dan perawatan tentang luka dan perawatan
alami luka
❖ Menunjukkan ▪ Kolaburasi ahli gizi
terjadinya proses pemberian diae TKTP,
penyembuhan luka vitamin
▪ Cegah kontaminasi feses dan
7 Gangguan citra
urin
3. tubuh ▪ Lakukan tehnik perawatan
luka dengan steril
berhubungan
▪ Berikan posisi yang
dengan alopesia mengurangi tekanan pada
luka
atau perubahan
cepat pada
NOC: NIC :
penampilan. ❖ Body image Body image enhancement
❖ Self esteem - Kaji secara verbal dan
Setelah dilakukan nonverbal respon klien
tindakan keperawatan terhadap tubuhnya
selama …. gangguan - Monitor frekuensi
body image mengkritik dirinya
pasien teratasi dengan - Jelaskan tentang
kriteria hasil: pengobatan, perawatan,
❖ Body image positif kemajuan dan prognosis
❖ Mampu penyakit
mengidentifikasi - Dorong klien
kekuatan personal mengungkapkan
❖ Mendiskripsikan perasaannya
secara faktual - Identifikasi arti
perubahan fungsi pengurangan melalui
tubuh pemakaian alat bantu
❖ Mempertahankan Fasilitasi kontak dengan
interaksi sosial
individu lain dalam kelompok
kecil