1. Latar Belakang
2. Tujuan : (TIU, TIK)
3. Sasaran
4. Waktu
5. Media
6. Metode
7. Kegiatan Permainan
8. Pengorganisasian dan tugas
9. Setting tempat
10. Kriteria Evaluasi
11. Lampiran Materi
12. Daftar Pustaka
Lembar Penilaian Pelaksanaan Terapi Bermain
a) Tahap ringan
b) Tahap sedang
c) Tahap sulit
Sosial
Afektif
Jumlah akhir
Keterangan skor: Kriteria tiap kategori:
0 : Tidak dapat melakukan Baik : jumlah skor 17-24
1 : Dapat melakukan dengan bantuan Cukup : jumlah skor 9-16
2 : Dapat melakukan dengan motivasi Kurang : jumlah skor 0-8
3 : Melakukan dengan mandiri