Nomor : Kepada Yth :

Lampiran : Yth. BUPATI BOGOR

Perihal : Permohonan Izin Peruntukan Up. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Pengunaan Tanah (IPPT) Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bogor
di CIBINONG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Hedwig Tristanti

Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat Rumah : Apartemen Thamrin Executive Residence TX/35/SUI-A RT. 006 RW. 009
Kec. Tanah Abang , Kel. Kebon Melati, Kota Jakarta Pusat
Telp/Fax :
Email :
Nama Perusahaan )* :
Alamat Perusahaan )* :
Jabatan dalam Perusahaan )* :

2. Nama : Peter Arista Pramana

Pekerjaan : Konsultan
Alamat Rumah : Jl. Cik Ditiro nomor: 49 RT. 010 RW. 005, Kec. Menteng , Kel. Menteng,
Kota Jakarta Pusat
Telp/Fax :
Email :
Nama Perusahaan )* :
Alamat Perusahaan )* :
Jabatan dalam Perusahaan )* :

Dengan ini mengajukan permohonan izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT) dengan data-data sebagai berikut :
I. DATA LOKASI
a. Kampung/Jalan : ……………………………………..RT. ……… RW. …………
b. Desa/Kelurahan : Cipeucang
c. Kecamatan : Cileungsi
d. Luas Tanah : 272 m2
e. Nama Pemilik Tanah : (1) Hedwig Tristanti. (2) Peter Arista Pramana
f. Status Tanah/Bukti : Sertipikat Hak Milik No. 1459
g. Kepemilikan Tanah : …………………………………………………………………….
h. Kondisi Fisik : (Tanah Kosong/Sudah Terbangun)**

II. DATA PERENCANAAN PENGGUNAAN

a. Rencana Penggunaan : …………………………………………………………………….
b. Rencana Luas : ………………………….. m2
c. Jumlah Bangunan : …………………………. bangunan
d. Rencana Tinggi : ………………………… m
e. Jumlah Lantai : ………………………… lantai

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kelengkapan berkas sebagai berikut :

Checklist
1. Fotokopi KTP pemohon (Pemilik/Penanggung jawab/Direktur;
2. Surat Kuasa dan fotokopi KTP penerima kuasa apabila pengurusan perizinan dikuasakan kepada orang lain yang ditandatangani
diatas materai Rp.10.000,- dengan stemple/cap perusahaan;
3. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan beserta perubahannya dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM (Khusus untuk perusahaan
berbadan hukum);
4. Fotokopi NPWP;
5. Proposal yang menjelaskan uraian rencana pemanfaatan tanah yang ditandatangani pemohon dan stemple/cap perusahaan, kecuali
untuk rumah tinggal tunggal ;
6. Gambar kasar/sketsa/denah/bentuk tanah yang dimohon yang belum dikuasai/dimiliki, yang ditandatangani pemohon dan
stemple/cap perusahaan;
7. Peta menuju lokasi yang memuat alamat dan denah menuju lokasi, yang ditandatangani oleh pemohon dan stemple/cap perusahaan;
8. Fotokopi Surat Tanah/bukti kepemilikan tanah yang dilegalisir oleh pejabat berwenang atau kantor pertanahan;
9. Fotokopi SPPT, STTS PBB dan/atau bukti pembayaran tahun berjalan/terakhir;
10. Fotokopi Izin Prinsip bagi perusahaan PMDN atau PMA dari PTSP BKPM/PTSP Provinsi/PTSP Kabupaten/Kota;
11. Fotokopi Akta Otentik yang dibuat dihadapan notaris yang menerangkan hubungan hukum antara pemohon dengan objek tanah
dalam hal pemohon bukan pemilik tanah (Perjanjian Sewa Menyewa/Perjanjian Pijam Pakai/Pemasukan Modal dalam Perusahaan
(imbreng)/Perjanjian dalam bentuk Lain) dilegalisir;
12. Surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tanah atau dokumen menunjukkan kesediaan/komitmen para pihak untuk melakukan
jual beli atas tanah diatas materai Rp.10.000,- (untuk tanah yang belum dikuasai/dimiliki) ;
13. Persetujuan warga dilengakapi dengan fotokopi KTP warga yang diketahui RT, RW, Lurah/Kepala Desa dan Camat setempat, kecuali
untuk rumah tinggal tunggal ;
14. Khusus untuk permohonan Perumahan melampirkan surat keanggotaan Asosiasi Pengembang Perusahaan yang telah terdaftar
(REI/APERNAS) yang masih berlaku atau Surat Keterangan dalam pengurusan;
15. Khusus untuk pemohon kegiatan industri, melampirkan Rencana Investasi yang ditandatangani oleh Direktur/Pemilik dengan
stemple/cap perusahaan ;
16. Khusus BaseTransceiver Station (BTS), melampirkan rekomendasi dari Lanud Setempat;
17. Khusus untuk sarana prasarana keagamaan melampirkan :
a. Rekomendasi dari Forum Kerukunan Umat Beragama (FKUB);
b. Rekomendasi dari Kementrian Agama;
18. Khusus untuk Bangunan SPBU, SPPBG, dan SPPBE melampirkan Izin Prinsip dan Layout yang sudah disahkan Pertamina;
19. Khusus untuk kegiatan ruamh sakit melampirkan hasil Study Kelayakan;
20. Khusus untuk kegiatan pertambangan melampirkan Izin Usaha Eksplorasi dan Wilayah Izin Usaha Pertambangan;
21. Khusus untuk instansi yang akan melakukan pembangunan untuk kepentingan umum melampirkan Dokumen Perencanaan
Pengadaan Tanah yang disahkan oleh Kepala Instansi yang bersangkutan.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan dan atau data yang
kami sampaikan tidak benar, kami bersedia menerima sanksi berupa pencabutan Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT) yang telah
diterbitkan serta dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

………………….., …………………………
Hormat Kami,
Permohonan

Catatan: √ Ada/Lengkap/Memenuhi Syarat

X Tidak ada/Tidak Lengkap/Tidak memenuhi syarat
- Tidak Dipersyaratkan