Kuesioner KMME
Kuesioner KMME
Menanyakan
Melakukan tanggal bulan Menanyakan
pemeriksaan dan tahun anak keluhan/
lahir, hitung masalah anak
KMME
umur anak
dalam bulan
Melakukan rujukan
Mencuci internal / eksternal
tangan sesuai dengan kasus
yang ditemukan
8. Hal-hal yang -
perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait Pendaftaran
Poli MTBS
10. Dokumen Rekam Medis
Terkait Register SDIDTK
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi : 00
UPT PUSKESMAS TILIK Tanggal Terbit :
CARINGIN Halaman :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
berlaku
1 Apakah petugas memanggil pasien?
2 Apakah petugas mempersiapkan alat dan dokumentasi?
3 Apakah petugas mencuci tangan?
4 Apakah petugas menanyakan masalah / keluhan
anaknya?
5 Apakah petugas menanyakan tanggal bulan dan tahun
anak lahir, hitung umur anak dalam bulan?
6 Apakah Petugas Melakukan pemeriksaan KMME
dengan kuisioner pada anak umur 3-6 tahun,
Semua pertanyaan tanyakan dengan lambat,
jelas dan nyaring harus dijawab oleh orang
tua/pengasuh anak, meliputi:
a. Apakah anak anda seringkali terlihat marah
tanpa sebab yang jelas?
(Seperti banyak menangis, mudah tersingung
atau bereaksi berlebihan terhadap hal-hal
yang sudah biasa dihadapinya)
b. Apakah anak anda tampak menghindar dari
teman-teman atau anggota keluarganya?
(Seperti ingin merasa sendirian, menyendiri
atau merasa sedih sepanjang waktu,
kehilangan minat terhadap hal-hal yang biasa
sangat dinikmati)
c. Apakah anak anda terlihat berperilaku
merusak dan menentang terhadap lingkungan
di sekitarnya?
(Seperti melanggar peraturan yang ada,
mencuri, seringkali melakukan perbuatan
yang berbahaya bagi dirinya, atau menyiksa
binatang atau anak-anak lainnya) dan tampak
tidak perduli dengan nasihat-nasihat yang
sudah diberikan kepadanya?
d. Apakah anak anda memperlihatkan adanya
perasaan ketakutan atau kecemasan
berlebihan yang tidak dapat dijelaskan
asalnya dan tidak sebanding dengan anak lain
seusianya?
e. Apakah anak anda mengalami keterbatasan
oleh karena adanya konsentrasi yang buruk
atau mudah teralih perhatiannya, sehingga
mengalami penurunan dalam aktivitas sehari-
hari atau prestasi belajarnya?
f. Apakah anak anda menunjukkan perilaku
kebingungan sehingga mengalami kesulitan
dalam berkomunikasi dan membuat
keputusan?
g. Apakah anak anda menunjukkan adanya
perubahan pola tidur?
(Seperti sulit tidur sepanjang waktu, terjaga
sepanjang hari, sering terbangun di waktu
tidur malam oleh karena mimpi buruk,
mengigau)
h. Apakah anak anda mengalami perubahan
pola makan?
(Seperti kehilangan nafsu makan, makan
berlebihan atau tidak mau makan sama
sekali)
i. Apakah anak anda seringkali mengeluh sakit
kepala, sakit perut atau keluhan-keluhan fisik
lainnya?
j. Apakah anak anda seringkali mengeluh putus
asa atau berkeinginan untuk mengakiri
hidupnya?
k. Apakah anak anda menunjukkan adanya
kemunduran perilaku atau kemampuan yang
sudah dimilikinya?
(Seperti mengompol kembali, menghisap
jempol, atau tidak mau berpisah dengan
orangtua/pengasuhnya)
l. Apakah anak anda melakukan perbuatan
yang berulang-ulang tanpa alasan yang jelas?
7 Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan kedalam
lembar hasil dan kohort SDIDTK atau status
anak?
8 Apakah petugas membuat kesimpulan kondisi daya
dengar dan bicara anak?
9 Apakah petugas mengajarkan kepada ibu / pengasuh
untuk memberikan stimulasi?
10 Apakah petugas melakukan rujukan internal / ekternal
sesuai kasus yang ditemukan?
11 Apakah petugas mencuci tangan?
TOTAL
(........................................)