Kesadaran adalah kondisi sadar kesadaran antara lain pada pemenuhan
terhadap diri sendiri dan lingkungan. kebutuhan dasar yaitu gangguan pernafasan, Kesadaran terdiri dari dua aspek yaitu kerusakan mobilitas fisik, gangguan hidrasi, bangun (wakefulness) dan ketanggapan gangguan aktifitas menelan, kemampuan (awareness). (Avner,2006) Kesadaran diatur berkomunikasi, gangguan eliminasi (Hudak & oleh kedua hemisfer otak dan ascending Gallo, 2002). reticular activating system (ARAS), yang FISIOLOGI KESADARAN meluas dari midpons ke hipotalamus anterior. Formasi retikuler berperan penting RAS terdiri dari beberapa jaras saraf yang dalam menentukan tingkat kesadaran. RAS menghubungkan batang otak dengan korteks adalah jalur polysynaptic kompleks yang serebri. Batang otak terdiri dari medulla berasal dari batang otak (formasi retikuler) oblongata, pons, dan mesensefalon. Proyeksi dan hipotalamus dengan proyeksi ke neuronal berlanjut dari ARAS ke talamus, intalaminar dan nukleus retikular thalamus dimana mereka bersinaps dan diproyeksikan yang akan memproyeksi kembali secara ke korteks. (Ganong,2016) menyeluruh dan tidak spesifik pada area Ketidaksadaran adalah keadaan tidak luas dari korteks termasuk frontal, parietal, sadar terhadap diri sendiri dan lingkungan temporal, dan oksipital (Gambar 1). Jaras dan dapat bersifat fisiologis (tidur) ataupun kolateral ke dalamnya tidak hanya dari traktus patologis (koma atau keadaan vegetatif). sensoris, tetapi juga dari traktus trigeminal, (Avner,2006) Penyebab kesadaran menurun pendengaran, penglihatan, dan penciuman. beragam dengan karakteristik masing- (Ganong, 2016) Kelainan yang mengenai masing. Banyak penyebab dari penurunan lintasan RAS tersebut berada diantara kesadaran merupakan ancaman jiwa yang medulla, pons, mesencephalon menuju membutuhkan intervensi yang cepat, ke subthalamus, hipothalamus, thalamus karena berpotensi terhadap morbiditas dan dan akan menimbulkan penurunan derajat mortalitas yang tinggi. Perubahan fisiologis kesadaran. (Wijdicks, 2010) yang terjadi pada pasien dengan gangguan serebri merupakan bagian yang terbesar dari susunan saraf pusat di mana kedua korteks ini berperan dalam kesadaran akan diri terhadap lingkungan atau input-input rangsangan sensoris (awareness). Neurotransmiter yang berperan pada ARAS antara lain neurotransmiter kolinergik, monoaminergik dan Gamma Aminobutyric Acid (GABA). (Yeo, 2013) ETIOLOGI KESADARAN MENURUN Gambar 1. Gambaran ascending reticular activating Koma dapat disebabkan oleh penyakit system (ARAS) pada batang otak (brainstem) memperlihatkan proyeksi pada thalamus dan yang menyerang bagian otak secara fokal korteks serebral (Ganong, 2016) maupun seluruh otak secara difus. Penyebab Kesadaran ditentukan oleh interaksi koma secara umum diklasifikasikan dalam kontinu antara fungsi korteks serebri intrakranial dan ekstrakranial (tabel 1). (kualitas) dengan Ascending Reticular Selain itu, Koma juga dapat disebabkan oleh Activating System (ARAS) (kuantitas) yang penyebab traumatik dan non-traumatik. terletak mulai dari pertengahan bagian atas Penyebab traumatik yang sering terjadi pons. ARAS menerima serabut-serabut saraf adalah kecelakaan lalu lintas, kekerasan kolateral dari jaras-jaras sensoris dan melalui fisik, dan jatuh. Penyebab non-traumatik thalamic relay nuclei dipancarkan secara difus yang dapat membuat seseorang jatuh ke kedua korteks serebri. ARAS bertindak dalam keadaan koma antara lain gangguan sebagai suatu tombol off-on, untuk menjaga metabolik, intoksikasi obat, hipoksia global, korteks serebri tetap sadar (awake) (Wijdicks, iskemia global, stroke iskemik, perdarahan 2010). intraserebral, perdarahan subaraknoid, Respon gangguan kesadaran pada tumor otak, kondisi inflamasi, infeksi sistem kelainan di ARAS ini merupakan kelainan yang saraf pusat seperti meningitis, ensefalitis berpengaruh kepada sistem arousal yaitu dan abses serta gangguan psikogenik. (Greer, respon primitif yang merupakan manifestasi 2012) Keadaan koma dapat berlanjut menjadi rangkaian inti-inti di batang otak dan serabut- kematian batang otak jika tidak ada perbaikan serabut saraf pada susunan saraf. Korteks keadaan klinis. Tabel 1. Etiologi Penurunan Kesadaran (Howlett, 2012) Site/aetiology Disorder Intracranial Focal stroke infarct, ICH, SAH infections brain abscess trauma haematoma (ICH, EDH, SDH) tumours primary or secondary Diffuse infections HIV, meningitis, malaria, encephalitis seizures post ictal/status epilepticus trauma traumatic brain injury Extracranial hypoxia cardiac, respiratory, renal, shock, anaemia metabolic/toxic hyper-hypoglycaemia, organ failure, hyponatraemia overdose, opiates, alcohol hypertension encephalopathy, eclampsia Easy way to remember the causes of coma A = anoxia/apoplexy E = epilepsy I = injury/infection O = opiates U = uraemia PATOMEKANISME KESADARAN Pada penurunan kesadaran, gangguan MENURUN terbagi menjadi dua, yakni gangguan Perilaku normal membutuhkan derajat (kuantitas, arousal, wakefulness) Pengetahuan dan Afek yang sesuai, sehingga kesadaran dan gangguan isi (kualitas, seseorang mampu mengenali hubungan awareness, alertness) kesadaran. Adanya antara diri sendiri dan lingkungan. Komponen lesi yang dapat mengganggu interaksi perilaku ini di kontrol oleh hemisfer otak. Pada ARAS dengan korteks serebri, apakah lesi umumnya, tubuh mengikuti ritme kesadaran supratentorial, subtentorial dan metabolik yang normal. Dari kondisi kesadaran penuh akan mengakibatkan menurunnya kesadaran (wakefulness) menjadi mengantuk, dan pada (Taylor, 2006). akhirnya tertidur. Pada satu titik selama Pendekatan lain untuk menjelaskan tertidur (atau bahkan pada mengantuk), level kesadaran adalah analogi “tombol on- stimulus dari luar diproses melalui input off lampu”. Perilaku (yang dikontrol oleh sensoris untuk meningkatkan kondisi sadar hemisfer otak) sebagai Bohlam Lampu dan dan menyebabkan seseorang menjadi sadar Komponen kesadaran (dikontrol oleh ARAS) (bangun). Siklus ini dipicu secara predominan adalah tombol untuk menyalakan lampu. oleh ARAS, yang disebut sebagai pusat tidur. Untuk menyalakan lampu (kondisi seseorang (Avner, 2006) menjadi Sadar), Lampu harus berfungsi dan menyala. Ada tiga kemungkinan Lampu tersebut tidak menyala (dalam hal ini Kesadaran Terganggu), yaitu adanya defek kranial III, VI, VIII, dan fasciculus longitudinal pada lampu itu sendiri (Disfungsi menyeluruh medial). Pemeriksaan pada refleks ini pada hemisfer otak), defek pada tombol lampu mengindikasikan fungsi dari ARAS. (Avner, (abnormalistas dari ARAS), atau terdapat 2006) Adanya trauma pada area ARAS dapat defek pada kedua lampu dan tombol lampu menyebabkan hilangnya refleks batang otak (Disfungsi CNS secara umum). (Avner, 2006) dan gangguan kesadaran, meskipun hemisfer Model ini juga membantu membedakan otak tetap dalam kondisi normal. Disfungsi penyebab dari penurunan kesadaran. ARAS otak difus biasanya akibat riwayat penyakit di beberapa refleks batang otak, termasuk medis seperti keracunan, gangguan metabolik refleks cahaya pada pupil (nervus kranial II dan infeksi menyebabkan penekanan dan III) dan refleks pergerakan mata (nervus (kompresi) pada ARAS yang merupakan akibat gangguan struktural (Tabel 2). Tabel 2. Berbagai Penyakit Penyebab Penurunan Kesadaran (Avner, 2006) Gangguan Medis Gangguan Struktural (Toxic-Infeksi-Metabolik) • Kejadian cerebrovascular • Anoxia • Trombosis Vena Otak • Ketoasidosis Diabetes • Hidrocefalus • Abnormalitas elektrolit • Tumor Intraserebral • Encephalopathy • Empiema Subdural • Hipoglikemia • Trauma (Perdarahan Intrakranial, • Hipotermi / Hipertermi pembengkakan otak secara difus, shaken baby • Infeksi (sepsis) syndrome) • Meningitis dan encephalitis • Psikogenik • Intususepsi • Toksin • Uremia (Sinfrom uremi-hemolitik)
Periode hilangnya kesadaran sesaat dapat menyebabkan koma sedangkan lesi
berarti hilangnya kesadaran intermiten dan fokal terjadi di atas tentorium dalam satu muncul secara mendadak dari pasien yang hemisfer otak menyebabkan koma hanya sebelumnya telah sadar penuh. hal ini terdapat jika sisi kontralateral otak secara bersamaan pasien dengan penyakit kardiovaskular terlibat atau terkompresi (Gambar 2.B) Lesi dengan penurunan aliran darah ke otak menyebar (difus) otak, yang mempengaruhi secara akut (syncope) ataupun gangguan fungsi otak secara keseluruhan termasuk aktivitas elektrik pada otak (kejang). Lesi RAS dapat menyebabkan koma (Gambar 2.C). fokal otak yang terjadi di bawah tentorium (Howlett, 2012) (Gambar 2.A) akan mengganggu RAS sehingga Gambar 2. Gambaran Lesi yang menyebabkan Penurunan Kesadaran. Gbr A & B menunjukkan Lesi fokal. Gbr C. menunjukkan pada kondisi Encephalophaty Diffuse. (Howlet, 2012)
PENILAIAN TINGKAT KESADARAN • Koma berarti kesadaran hilang, tidak
Penilaian kesadaran secara kuantitatif memberikan reaksi walaupun dengan dapat menggunakan Tabel penilaian Glasgow semua rangsangan (verbal, taktil, dan Coma Scale (GCS) (Tabel 3) atau Four Score nyeri) dari luar. Pasien dalam keadaan (Tabel 4) (Huff,2012 dan Laureys, 2011). tidak sadar yang dalam, yang tidak dapat Tingkat kesadaran secara kualitatif dapat dibangunkan akibat disfungsi ARAS dibagi menjadi kompos mentis, apatis, di batang otak atau kedua hemisfer somnolen, stupor, dan koma. (Singhal, 2014) serebri. Karakteristik koma adalah tidak • Kompos mentis berarti keadaan adanya arousal dan awareness terhadap diri sendiri dan lingkungannya. seseorang sadar penuh dan dapat menjawab pertanyaan tentang dirinya Selain di atas terdapat juga tingkat dan lingkungannya. kesadaran dalam bentuk lain, yaitu (Kumar, • Apatis berarti keadaan seseorang 2006) tidak peduli, acuh tak acuh dan segan • Kesadaran berkabut (clouding of berhubungan dengan orang lain dan consciousness) adalah penurunan lingkungannya. keadaan bangun atau ketanggapan yang • Somnolen berarti seseorang dalam minimal, dimana masalah utamanya keadaan mengantuk dan cenderung ialah perhatian atau kewaspadaan. tertidur, masih dapat dibangunkan • Confusion adalah gangguan dalam dengan rangsangan dan mampu berpikir dengan jelas. Biasanya memberikan jawaban secara verbal, mempunyai gambaran gangguan namun mudah tertidur kembali. kemampuan kognitif dan pengambilan • Sopor/stupor berarti kesadaran hilang, keputusan. hanya berbaring dengan mata tertutup. • Obstundasi yaitu penurunan kesadaran Pasien dalam keadaan tidur yang dalam ringan-sedang dengan penurunan atau tidak memberikan respon dengan perhatian terhadap lingkungan dan pergerakan spontan yang sedikit atau reaksi terhadap rangsang yang lambat. tidak ada dan hanya bisa dibangunkan • Keadaan vegetatif diartikan sebagai dengan rangsangan kuat yang berulang kondisi tidak tanggap terhadap diri (rangsang nyeri). sendiri dan lingkungan yang disertai siklus tidur-bangun (sleep-wake cycles) dengan fungsi autonomik hipotalamus Respons Motorik dan batang otak yang lengkap atau Sesuai perintah 6 Mengetahui lokalisasi nyeri 5 parsial. Reaksi menghindar 4 • Keadaan sadar minimal (minimally Reaksi fleksi-dekortikasi 3 conscious state) adalah keadaan Reaksi ekstensi-deserebrasi 2 dimana kesadaran sangat terganggu, Tidak berespons 1 Respons Verbal tetapi penderita dapat menunjukkan Dapat berbicara dan memiliki orientasi 5 ketanggapan terhadap diri sendiri baik ataupun lingkungan secara intermitten. Dapat berbicara, namun disorientasi 4 Berkata-kata tidak tepat dan tidak jelas 3 Koma yang terjadi secara tiba-tiba dapat (nappropriate words) memberi dugaan kejang atau perdarahan Mengeluarkan suara tidak jelas 2 intrakranial. Koma yang didahului kantuk (incomprehensive sounds) Tidak bersuara 1 atau ketidakstabilan dapat memberi dugaan tertelannya obat-obatan atau racun. Demam Tabel 4. Four Score biasa terjadi pada anak koma karena proses Nilai infeksi. Riwayat nyeri kepala dapat memberi Respons Mata Buka mata, bola mata bergerak, dan 4 dugaan adanya peningkatan tekanan berkedip sesuai instruksi intrakranial. (Avner, 2006) Buka mata, namun bola mata tidak 3 mengikuti arah gerakan jari Peningkatan tekanan intrakranial Mata tertutup, namun membuka saat 2 dapat menyebabkan herniasi yang dapat terdengar suara keras mengakibatkan kerusakan otak permanen Mata tertutup, namun membuka saat ada 1 atau kematian. Gejala peningkatan tekanan rangsangan nyeri Mata tetap tertutup walaupun ada 0 intrakranial antara lain nyeri kepala yang rangsangan nyeri berat, muntah, gangguan penglihatan, Respons Motorik dan perubahan tingkah laku atau derajat Ibu jari tangan naik, tangan 4 menggenggam dan peace sign sesuai kesadaran. Tanda-tanda klinis peningkatan instruksi tekanan intrakranial adalah edema papil, Melokalisasi nyeri 3 kelumpuhan saraf otak, status mental Reaksi fleksi terhadap nyeri 2 Extensor posturing 1 abnormal dan postur tubuh tertentu. Trias Tidak ada respons terhadap nyeri atau 0 Cushing yaitu bradikardi, hipertensi dan generalized myoclonus status epilepticus pernafasan tidak teratur merupakan tanda Refleks Batang Otak Terdapat refleks pupil dan kornea 4 herniasi yang mengancam. (Howlett, 2012) Satu pupil lebar dan fixed 3 Tabel 3. Glasgow Coma Scale (GCS) Tidak ada refleks pupil atau refleks 2 kornea Nilai Tidak ada refleks pupil dan refleks 1 Respons Membuka Mata kornea Spontan 4 Tidak ada refleks pupil, kornea, dan 0 Terhadap perintah/pembicaraan 3 batuk Terhadap rangsang nyeri 2 Tidak membuka mata 1 Pernapasan berubah. Pentingnya pemahaman mengenai Tidak diintubasi dan pola pernapasan 4 mekanisme dan penyebab dari berbagai teratur gangguan kesadaran sehingga mampu Tidak diintubasi dan pola pernapasan 3 Cheyne-Stokes mengenali dan membedakan penyebab dasar Tidak diintubasi dan pola pernapasan 2 pasien dengan kondisi kesadaran menurun. tidak teratur Bernapas di atas ventilator rate 1 Bernapas setara ventilator rate atau 0 DAFTAR PUSTAKA apnea 1. Avner JR. (2006) Altered states of consciousness. Pediatrics in Review; 27: Herniasi otak menyebabkan kerusakan 331-8 mekanik langsung dan juga iskemik dan 2. Ganong W.F (2016). Review of Medical perdarahan karena distorsi pembuluh darah. Physiology, 25nd ed. Mc Graw-Hill, Terdapat beberapa sindroma herniasi yaitu Boston. herniasi uncal, herniasi sentral transtentorial 3. Greer DM, Yang J, Scripko PD, Sims (diensefalon dan otak tengah/pontine bagian JR, Cash S, Kilbride R, et al. (2012) atas), serta herniasi medular/pontine bagian Clinical examination for outcome bawah, dimana sindroma herniasi uncal dan prediction in nontraumatic coma. Crit sentral transtentorial merupakan keadaan Care Med.; 40: 1150-6. doi: 10.1097/ yang reversibel. Sindroma-sindroma di atas, CCM.0b013e318237bafb. dan perubahannya dari satu ke yang lainnya 4. Huff JS, Stevens RD, Weingart SD, Smith menunjukkan progresifitas dari herniasi yang WS. (2012) Emergency neurological life dapat diketahui secara klinis. Pemeriksaan support: Approach to the patient with refleks batang otak sangat penting untuk coma. Neurocritical Care; 17(S1): 54-9. mengetahui progresifitas tersebut. (Kumar, 5. Kumar,P. & Clark,M. (2006) Clinical 2006) Medicine, 6th ed. Elsevier Saunders, Edinburgh London PENUTUP 6. Laureys S. (2011) How to examine a Kesadaran dipertahankan oleh sistem comatose patient. XX th World Congress aktivasi retikuler (RAS) yang utuh di batang of Neurology: WCN Teaching Course. otak dan otak terhubung ke thalamus dan 7. Singhal NS, Josephson SA. (2014) hemisfer otak. Sistem pengaktif retikuler A practical approach to neurologic (RAS) membuat seseorang tetap terjaga dan evaluation in the intensive care unit. J waspada selama periode bangun. Gangguan Crit Care; 29(4): 627-33. yang secara fisik mempengaruhi area ini 8. Taylor DA, Ashwal S. (2006) Impairment dapat menyebabkan gangguan kesadaran dan of consciousness and coma. Dalam: kondisi kesadaran yang berubah. Patofisiologi Swaiman KE, Ashwal S, penyunting. yang mendasari penurunan kesadaran Pediatric neurology, principles & berdasarkan pada gangguan struktural dan practice. Edisi ke-4. Philadelphia: medis dari tingkat gangguan kesadaran yang Mosby;. h.1378-1400. 9. Wijdicks EF, Varelas PN, Gronseth GS, Greer DM, (2010) American Academy of N. Evidence-based guideline update: Determining brain death in adults: Report of the quality standards subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology; 74: 1911-8.) 10. Yeo SS, Chang PH, Jang SH. (2013) The ascending reticular activating system from pontine reticular formation to the thalamus in the human brain. Frontiers in Human Neuroscience [Internet]. [cited 2018 August 25];7. Available from: http://journal.frontiersin.org/ article/10.3389/fnhum.2013.00416/ abstract