YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM BAITUNNUR AL MAKTUBIYYAH

MTs BAITUNNUR AL MAKTUBIYYAH

KECAMATAN ADIWERNA KABUPATEN TEGAL
Jl. Raya Kalisoka terusan Desa Penarukan Kec. Adiwerna Kab. Tegal 52194

SURAT KETERANGAN HOME VISIT

NO

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Wali Kelas ………………………………..
MTs Baitunnur Al Maktubiyyah Kecamatan Adiwerna, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Siswa : …………………………………………………….
kelas : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….

Dikarenakan ada beberapa permasalahan antara Guru dengan Orangtua Murid, maka kami
perlu mengunjungi siswa ke tempat tinggalnya.
Demikian surat keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Adiwerna, …………….. 2021
Mengetahui
Waka Kesiswaan Wali Kelas

Hani Setiawan,Amd.I ………………………………..

BUKTI HOME VISIT

`
NamaSiswa : ................................................................................
Nama Orang Tua / Wali : …………………………………………………….
Keterangan : …………………………………………………….

Orang Tua / Wali Wali Kelas

……………………….. …………………………………….
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM BAITUNNUR AL MAKTUBIYYAH
MTs BAITUNNUR AL MAKTUBIYYAH
KECAMATAN ADIWERNA KABUPATEN TEGAL
Jl. Raya Kalisoka terusan Desa Penarukan Kec. Adiwerna Kab. Tegal 52194

BUKTI KUNJUNGAN RUMAH

Berdasarkan surat tugas Kepala MTs Baitunnur Al Maktubiyyah Kecamatan Adiwerna,
Nomor No .................................................................................
Untuk melaksanakan kunjungan terhadap siswa :
Nama : ……………………………………………………
Kelas : ……………………………………………………
Yang dikunjungi : ……………………………………………………
Alamat : …………………………………………………….

Permasalahan yang disampaikan:...................................................................................

......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Hasil yang dicapai : ........................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Tindak Lanjut : ..............................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Demikian laporan hasil kunjungan / pertemuan yang kami sampaikan.

Adiwerna, ……………..2021
Orang tua yang dikunjungi Wali Kelas/ BK

_____________________ ……………………………
Mengetahui,
Kepala Madrasah

SITI MASITOH,S.Pd