BAB I

TINJAUAN TEORI

1.1 Tinjauan Medis

1.1.1 Definisi
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi baru lahir yang berat badannya
kurang dari 2500 gram,yaitu karena usia kehamilanya kurang dari 37 minggu.
(Manuaba, 2010)
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat badan kurang dari
2500 gram pada saat lahir. (Mitayani, 2009)
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi baru lahir yang berat badannya
saat lahir kurang dari 2500 gram (sampai dengan 2499 gram). (Prawirohardjo, 2006)

1.1.2 Etiologi
Menurut Asuhan Kesehatan Anak dalam konteks keluarga, Pusdiknas Depkes
RI dalam Arief tahun 2009, BBL dapat disebabkan oleh beberapa faktor diantaranya,
yaitu :
1. Faktor ibu
a. Gizi saat hamil yang kurang
b. Umur kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun
c. Jarak hamil dan bersalin yang terlalu dekat
d. Penyakit menahun ibu seperti hipertensi dan jantung
e. Perokok dan pekerja yang terlalu berat
2. Faktor kehamilan
a. Kehamilan ganda
b. Perdarahan antepartum
c. Plasenta previa
3. Faktor janin
a. Cacat bawaan
b. Infeksi dalam rahim
4. Faktor-faktor lain
Nutrisi, peminum alkohol, sosial ekonomi, dll
5. Faktor lingkungan
a. Tempat tinggal di dataran tinggi
b. Radiasi
c. Zat-zat beracun
1.1.3 Klasifikasi
Klasifikasi bayi berat badan lahir rendah yaitu:
1. Prematur murni
Masa kehamilan kurang dari 37 minggu dan berat badan lahirnya sesuai
dengan gestasi atau disebut neonates kurang bulan sesuai untuk masa
kehamilan (NKB-SMK).
2. Bayi small for gestational age (SGA)
Berat bayi tidak sesuai dengan masa kehamilan. SGA sendiri terdiri dari tiga
jenis:
a. Simetris (intrauterus for gestational age)
Terjadi gangguan nutrisi pada awal kehamilan dan dalam jangka waktu yang
lama.
b. Asimetris (intrauterus growth retardation)
Terjadi deficit nutrisi pada fase akhir kehamilan.
c. Dismaturitas
Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa
gestasinya. Artinya, bayi mengalami retardasi pertumbuhan intrauteri dan
merupakan bayi yang kecil untuk masa kehamilannya. (Mutayani, 2009)

1.1.4 Manifestasi klinis

Menurut Mitayani 2009 manifestasi klinik bayi berat badan lahir rendah adalah:
1. Berat badan kurang dari 2500 gram
2. Panjang badan kurang dari 45 cm
3. Lingkar dada kurang dari 30 cm, lingkar kepala kurang dari 33 cm
4. Masa gestasi kurang dari 37 minggu
5. Kepala lebih besar dari tubuh
6. Kulit tipis, transparan, lanugo banyak, dan lemak subkutan amat sedikit
7. Osifikasi tengkorak sedikit serta ubun-ubun dan sutura lebar
8. Genetalia imatur, labia minora belum tertutup dengan labia mayora
9. Tulang rawan dan daun telinga belum cukup, sehingga elastisitas belum
sempurna
10. Pergerakan kurang dan lemah, tangis lemah, pernapasan tidak teratur dan
sering timbul apnea
11. Bayi lebih banyak tidur daripada bangun, reflek menghisap dan menelan
belum sempurna
1.1.5 Patofisiologi

Faktor ibu, faktor kehamilan, faktor janin, faktor-faktor lain, faktor lingkungan

BBLR

Permukaan tubuh Jaringan lemak

Relatif lebih luas sub kutan lebih tipis Prematuritas Fungsi organ-organ belum baik

Penguapan Pemaparan
berlebih dengan suhu luar Kehilangan panas Kekurangan Penurunan Hati Usus Paru-paru Kulit Mata
melalui kulit cadangan energi daya tahan
Konjugasi Dada belum Halus Imaturitas lensa
Kehilangan Kehilangan Dinding Peristaltik
Cadangan energi ↓ bilirubin sempurna mudah lecet mata Sekunder
cairan panas Resiko lambung belum
blm baik efek O2
Malnutrisi infeksi lunak sempurna
Dehidrasi Vaskuler paru Resiko Infeksi
Ketidakefektifan
Mudah Pengosongan imatur Pioderma Retrolental
termoregulasi Hipoglikemia
Hiperbilirubinemia kembung lambung Fibroplasia
Penumpukan Sepsis
belum baik
sekret pada Retinopati
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang saluran
dari kebutuhan tubuh pernapasan.

Resiko ikterik
neonatus
Ketidakefektifan pola
nafas/Bersihan/
Kerusakan pernapasan
1.1.6 Stadium
Bayi berat badan lahir rendah dibagi menjadi 3 stadium (Mitayani, 2009):
1. Stadium I
Bayi tampak kurus dan relatif lebih panjang, kulit longgar, kering seperti
permen karet, namun belum terdapat noda mekonium.
2. Stadium II
Bila didapatkan tanda-tanda stadium I ditambah warna kehijauan pada kulit,
plasenta, dan umbilikus hal ini disebabkan oleh mekonuim yang tercampur
dalam amnion kemudian mengendap ke dalam kulit, umbilicus dan plasenta
sebagai akibat anoksia intrauterus.
3. Stadium III
Ditemukan tanda stadium II ditambah kulit berwarna kuning, demikian pula
kuku dan tali pusat.

1.1.7 Penatalaksanaan
Setiap menemukan BBLR, manajemen/penatalaksanaan umum yang dilakukan
sebagai berikut:
1. Stabilisasi suhu, jaga bayi tetap hangat. BBLR mudah mengalami hipotermin,
oleh sebab itu suhu tubuhnya harus dipertahankan dengan ketat (Saifuddin,
2009)
2. Bayi dimasukkan dalam incubator dengan suhu yang sudah diatur :
1) BB < 2000 gr 35 oC
2) BB 2000-2500 gr 34 oC
3) Suhu inkubator diturunkan 1oC tiap minggu sampai bayi dapat ditempatkan
pada suhu lingkungan 24-27oC. (JNPK-KR, 2008)
3. Pemberian nutrisi/pemberian infus
Refleks menelan BBLR sempurna, oleh sebab itu pemberian nutrisi harus
dilakukan dengan cermat, bila refleks mengisap masih lemah bisa diberikan
lewat sonde. Pemberian minum pada bayi dilakukan bila kemampuan saluran
cerna bayi sudah memungkinkan. Bila tidak mungkin maka cairan dan nutrisi
harus melalui cairan infus. Pemberian cairan dan nutrisi dilakukan dengan
menaikkan secara bertahap sesuai dengan perkembangan bayi (Judarwanto,
2008). Apabila bayi dapat minum peroral maka berikan berikan minum seperti
bayi normal. Apabila bayi memerlukan cairan IV:
1) Hanya berikan cairan IV selama 24 jam pertama
2) Mulai berikan minum pada hari kedua atau segera setelah bayi stabil
 3) Apabila masalahnya sakit mengganggu proses menyusui (misalnya
gangguan napas, kejang) maka berikan ASI perah melalui pipa lambung
4) Berikan minum 8 kali dalam 24 jam
5) Berikan cairan IV dan ASI menurut umur
Jumlah cairan yang dibutuhkan bayi (ml/kg)
Hari
NO BB
1 2 3 4 5+
1 > 1500 gr 60 80 100 120 150
2 < 1500 gr 80 100 120 140 150

Jumlah cairan IV dan ASI untuk bayi sakit

Umur (hari)
NO Pemberian
1 2 3 4 5 6 7
1 Kecepatan cairan IV (ml/jam atau 5 4 3 2 0 0 0
tetes mikro/menit
2 Jumlah ASI setiap 3 jam (ml/kali) 0 6 14 22 30 35 38

Jaga jalan napas tetap bersih dan terbuka, bila bayi mengalami gangguan
napas, maka kelola dengan gangguan napas (JNPK-KR, 2008)
4. Pemberian Oksigen
Pada bayi premature maupun dismatur paru-paru belum matang, sehingga
paru-paru belum berkembang secara sempurna, hal ini dapat mengakibatkan
bayi sesak sehingga perlu tambahan oksigen dari luar sesuai kebutuhan.
Kelebihan kadar oksigen dapat menyebabkan ROP. Oksigen diberikan untuk
membantu menstabilkan napas bayi (Judarwanto, 2008)
5. Pencegahan infeksi
BBLR sangat rentan akan infeksi, perhatikan prinsip-prinsip pencegahan
infeksi termasuk mencuci tangan sebelum memegang bayi dengan tujuh
langkah, membatasi kontak dengan petugas, jaga kebersihan bayi dan
lingkungan, serta alat-alat yang digunakan (Saifuddin, 2009)
6. Penimbangan berat badan
Perubahan berat badan mencerminkan kondisi gizi/nutrisi bayi erat kaitannya
dengan daya tahan tubuh, oleh sebab itu penimbangan berat badan harus
dilakukan dengan ketat yaitu 1-2 kali sehari (Saifuddin. 2009). Bayi dengan
berat badan 1500-2500 gram tidak boleh kehilangan berat lebih 10% dari
berat badan lahirnya pada 4-5 hari pertama. Apabila bayi sudah tidak
mendapatkan cairan IV dan beratnya naik 20 g/hr selama tiga hari berturut-
turut, timbang bayi 2 kali seminggu (JNPK-KR, 2008)
 7. Observasi TTV dan keadaan umum
Setiap saat dalam periode tertentu, bayi harus diamati secara cermat dan teliti
tentang tanda-tanda vital seperti suhu badan, denyut jantung, saturasi oksigen,
pertumbuhan berat badan dan lingkungan kepala. (Judarwanto, 2012)
8. Pemberian infus
Pemberian minum pada bayi dilakukan bila kemampuan saluran cema bayi
sudah memungkinkan. Bila tidak mungkin maka cairan dan nutrisi harus
dimasukkan melalui infus. Pemberian cairan dan nutrisi ini dilakukan dengan
menaikan secara bertahap sesuai dengan perkembangan bayi. (Judarwanto,
2012)

1.1.8 Komplikasi
Komplikasi bayi berat badan lahir rendah adalah sebagai berikut (Mitayani,
2009):
1. Sindrom aspirasi meconium (menyebabkan kesulitan bernapas pada bayi)
2. Hipoglikemi simptomatik
3. Penyakit membrane hialin: disebabkan karena surfaktan paru belum
sempurna/cukup, sehingga alveoli kolaps. Sesudah bayi mengadakan inspirasi,
tidak tertinggal udara residu dalam alveoli, sehingga selalu dibutuhkan tenaga
negative yang tinggi untuk pernapasan berikutnya.
4. Asfiksia neonatorum
5. Hiperbilirubinemia: bayi dismatur sering mendapatkan hiperbilirubinemia, hal
ini mungkin disebabkan karena gangguan pertumbuhan hati.

1.2 Konsep Inkubator

1.2.1 Pengertian Inkubator
Inkubator adalah lemari logam yang berdiri di atas roda. Inkubator dapat
dimasuki dari dua arah yang dilengkapi dengan kipas angin sederhana, siatem
pemanas dan panel pengontrol. Dan juga dalam inkubator terdapat beberapa lubang
pintu yang dapat dilalui bayi sehingga tidak banyak mengakibatkan hilangnya panas
dan zat asam. Di sekitar pintu terdapat lubang-lubang kecil yang nerfungsi sebagai
jalan masuk pipa, kabel, alat pemantau di dalam inkubator.

1.2.2 Cara Menggunakan Inkubator

Melakukan perawatan bayi dalam inkubator merupakan cara memberikan
asuhan keperawatan. Bayi dimasukkan kedalam alat yang berfungsi membantu
terciptanya suhu lingkungan yang cukup dengan suhu normal. Dengan
penatalaksanaan perawatan di dalam inkubator terdapat dua cara yaitu yaitu dengan
cara tertutup dan terbuka
a. Inkubator tertutup :
1) Inkubator harus selalu tertutup dan hanya dibuka apabila dalam keadaan
tetentu seperti apnea dan apabila membuka incubator usahakan suhu bayi
tetap hangat dan oksigen selalu tersedia.
2) Tindakan perawatan dan pengobatan diberikan melalui hidung
3) Bayi harus keadaan telanjang (tidak memakai pakaian) untuk memudahkan
observasi
4) Pengaturan panas disesuaikan dengan berat badan dan kondisi tubuh
5) Pengaturan oksigen selalu diobservasi
6) Inkubator harus ditempatkan pada ruangan yang hangat kira-kira dengan
suhu 270 C
b. Inkubator terbuka:
1) Pemberian incubator terbuka dilakukan dalam keadaan terbuka saat
pemberian perawatan pada bayi
2) Menggunakan lampu pemanas untuk memberikan keseimbangan suhu
normal dan kehangatan
3) Membungkus dengan selimut hangat
4) Dinding keranjang ditutup dengan kain atau yang lain untuk mencegah
aliran udara
5) Kepala bayi harus ditutup karena banyak panas yang hilang melalui kepala
6) Pengaturan suhu incubator disesuaikan dengan berat badan bayi

1.2.3 Pengaturan suhu inkubator

Pengaturan Suhu Inkubator
Berat Badan 0 – 24 jam 2 – 3 hari 4 – 7 hari 8 hari
Lahir (gram) (0C) (0C) (0C) (0C)
1500 34 – 36 33 – 35 33 – 34 32 – 33
1501 – 2000 33 – 34 33 32 – 33 32
2001 – 2500 33 32 – 33 32 32
> 2500 32 – 33 32 31 – 32 32
Keterangan :
Apabila suhu kamar 28 – 29 derajat celcius hendaknya diturunkan 1 derajat
celcius setiap minggu dan apabila berat badan bayi sudah mencapai 2000 gram
bayi boleh dirawat di luar inkubator dengan suhu 27 derajat celcius.
1.3 Tinjauan Asuhan Keperawatan
1.3.1 Pengkajian
Pengkajian meliputi :
a. Biodata: Tanggal lahir bayi perlu dikaji untuk menentukan bayi lahir
aterm atau premature sehingga memperkuat diagnosa ikterus fisiologis atau
patologis.
b. Riwayat kehamilan dan persalinan, meliputi
Riwayat prenatal:
1) Usia kehamilan, dapat diketahui usia bayi termasuk aterm atau
premature. Pada bayi lahir kurang dari 37 minggu (premature) lebih sering
terjadi hiperbilirubin karena kadar albumin dalam darah yang rendah.
2) Penggunaan obat selama hamil, terutama obat seperti salisilat,
sulfafurazole, maka beresiko besar terjadi gangguan transportasi bilirubin.
3) Penyakit yang pernah diderita selama hamil, terutama yang
berkaitan dengan gangguan fungsi hepar.
4) Kebiasaan ibu selama hamil, nutrisi ibu yang kurang dapat
menyebabkan partus prematurus dan nutrisi lebih mengakibatkan
preeklamsi. Kebiasaan merokok, mengkonsumsi bahan narkotik, minum
alkohol dapat menyebabkan premature.
Riwayat natal:
Cara pertolongan pertama dalam penjepitan tali pusat yang terlambat sehingga
darah itu banyak mengalir ke janin lewat tali pusat dan akan mengakibatkan
terjadinya polisitemia yang akan meningkatkan produksi bilirubin.
Riwayat post natal:
Dehidrasi pada bayi akan meningkatkan kadar bilirubin serum yang mungkin
disebabkan bayi dengan reflek hisap yang menurun. Perawatan byi dengan
penggunaan obat-obatan seperti oksitosin, bahan pembersih fenol dapat pula
mengakibatkan hiperbilirubinemia.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Yang perlu dikaji adalah dimana ada faktor-faktor yang menurun atau
pembawaan orang tua misalnya, penyakit diabetes melitus pada saat kelahiran
menyebabkan hiperglikemi pada bayi, sehingga meningkatnya viskositas
darah menghambat konjugasi indirect dalam hepar.
d. Riwayat psikososial
Terjadinya hiperbilirubinemia pada bayi menyebabkan orang tua mengalami
perubahan psikologis berupa kecemasan, sedih, kurang pengetahuan tentang
perawatan, pengobatan serta komplikasi yang akan timbul.
 e. Pemeriksaan fisik.
Keadaan yang dapat kita temukan pada bayi hiperbilirubinemia, yaitu
1) Keadaan umum: tubuh tampak kuning, bayi tampak lemah,
reflek menghisap dan menelan lemah, sensitif terhadap rangsangan dan
tangisan merengek. Suhu tubuh tidak stabil, frekuensi pernapasan menurun,
nadi relatif cepat dan tekanan darah menurun.
2) Kepala dan rambut: rambut kemerahan dan penyebaran masih
jarang menandakan kelahiran premature. Hematom menunjukkan trauma
persalinan. Pada mata ditemukan sklera tampak ikterus, mata cowong,
mukosa bibir kering, ubun-ubun cekung, releks menghisap lemah dan leher
kaku.
3) Abdomen: peristaltik meningkat, tali pusat harus dirawat
dengan baik untuk mencegah infeksi.
4) Genetalia: ditemukan warna kemerahan pada kulit daerah anus
karena iritasi dari bilirubin dan enzim-enzim yang dikeluarkan feces.
5) Neurologi: reflek moro menurun, tidak ada kejang pada tahap
kritis.
6) Muskuloskeletal: ada tanda kern ikterus seperti spasme,
kejang-kejang, kedutan pada wajah dan ekstremitas, tangan
mengepal,extensi dan endotorasi.
7) Integumen: warna kuning seluruh tubuh, lanugo pada wajah,
telinga, pelipis, dahi, punggung adalah indikasi bayi premature, kehangatan
kulit kurang, jaringan subkutan tipis dan keriput.

1.3.2 Diagnosa Keperawatan

1. ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
2. Ketidakefektifan Pola Nafas
3. Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas
4. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
6. Ketidakefektifan pola minum bayi
7. Hipotermi
8. Resiko infeksi
1.3.3 Intervensi keperawatan
1. ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan
hiperventilasi
Ketidakefektifan pola napas
Definisi : inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang adekuat

Batasan karakteristik Faktor yang berhubungan

 Bradipnea
 Dispnea
 Fase ekpirasi memanjang
 Ortopnea
 Penggunaan otot bantu pernapasan
 Pengguan posisi tiga-titik
 Peningkatan diameter anterior-
posterior
 Penurunan kapasitas vital
 Penurunan takanan ekspirasi
 Penurunan takanan inspirasi
 Penurunan ventilasi semenit
 Parnapasan bibir
 Pernapasan cuping hidung
 Perubahan ekskursi dada
 Pola napas abnormal (mis; irama,
frekuensi, kedalaman)
 Takipnea
 ansietas
 cedera medula spinalis
 deformitas dinding dada
 deformitas tulang
 disfungsi neuromuskular
 gangguan musculoskeletal
 gangguan neurologis (mis;
elektroensefalogram (EEG) positif,
trauma kepala, gangguan kejang)
 hiperventilasi
 imaturitas neurologis
 keletihan
 kelitahan otot pernapasan
 nyeri
 obesitas
 posisi tubuh yang menghambat
ekspansi paru
 sindrom hipoventilasi

NOC
Status pernapasan:ventilasi 0403
Definisi : keluar masuknya udara dari dan ke dalam paru
040301 Frekuens pernapasan
040302 Irama pernapasan
040303 Kedalaman inspirasi
040318 Suara perkusi napas
040324 Volume tidal
040325 Kapasitas vital
040326 Hasil rontgen dada
040327 Tes faal paru
040309 Penggunaan otot bantu napas
040310 Suara napas tambahan
040311 Restraksi dinding dada
040312 Pernapasan dengan dinding bibir mengerucut
040313 Dispnea saat istirahat
040314 Dispnea saat latihan
040315 Ortopnea
040317 Taktil fremitus
040329 Pengembangan dinding dada tidak simetris
040330 Gangguan vokalisasi
040331 Akumulasi sputum
040332 Gangguan ekspirasi
040333 Gangguan suara saat auskultasi
040334 Atelectasis

NOC
Respon penyapihan ventilasi mekanik:dewasa 0412
Definisi : penyesuaian pernapasan dan psikologis untuk pengangatan ventilasi
mekanik progresif
041202 Tingkat pernapasan spontan
041203 Irama pernapasan spontan
041204 Kedalaman pernapasan spontan
041205 Apical denyut jantung apical
041208 PpaCO2 (tekanan parsial oksigen dalam darah arteri)
041209 paCO2 (tekanan parsial karbon dioksida dalam darah arteri)
041210 arteri pH
041211 saturasi oksigen
041212 kapasitas vital
041213 volume tidal
041214 volume ventilasi < 10/ltr/m
041215 tekanan ekspirasi positif (PEEP)
041219 hasil sinar x-ray pada dada
041220 keseimbangan ventilasi perfusi
041223 kesulitan bernapas sendiri
041224 sekresi pernapasan
041225 kegelisahan
041226 takut
041227 gangguan refleks muntah
041228 gangguan refleks batuk
041229 gangguan pernapasan
041230 suara napas tambahan
041231 gerakan dinding dada asimetris
041232 pembesaran dinding dada asimetris
041233 atelektasis
041234 ketidaknyamanan
041235 kurang istirahat
041236 kesulitan mengutarakan kebutuhan

NOC
Status pernapasan 0415
Definisi : proses keluar masuknya udara ke paru-paru serta pertukaran
karbondioksida dan oksigen di alvoli
041501 Frekuensi pernapasan
041502 Irama pernapasan
041503 Kedalaman inspirasi
041504 Suara auskultasi napas
041532 Kepatenan jalan napas
041505 Volume tidal
041506 Pencapaian tingkat insesif spirometri
041507 Kapasitas vital
041508 Saturasi oksigen
041509 Tes faal paru
041510 Penggunaan otot bantu napas
041511 Restraksi dinding dada
041512 Pernapasan bibir dengan mulut mengerucut
041513 Sianosis
041514 Dispnue saat istirahat
041515 Dispnue dengan aktivitas ringan
041516 Perasaan kurang istirahat
041517 Mengantuk
041518 Diaforesis
041519 Gangguan kesadaran
041520 Akumulasi sputum
041521 Atelectasis
041522 Suara napas tambahan
041523 Gangguan ekspirasi
041524 Mendesah
041525 Respirasi agonal
041526 Mendengkur
041527 Jari tubuh/ cuping fingers
041528 Pernapasan cuping hidung
041529 Perasaan kurang istirahat
041530 Demam
041531 Batuk
NIC
Manajemen jalan napas (3140)
Definisi : fasilitasi kepatenan jalan napas
Aktivitas-aktivitas
 Buka jalan napas dengan teknik
chin lift atau jaw thrust,
sebagaimana mestinya
 Posisikan pasien untuk
memaksimalka ventilasi
 Identifikasi kebutuhan actual/
potensial pasien untuk
memasukkan alat membuka
jalan napas
 Masukkan alat nasopharyngeal
airway (NPA) atau
aropharyngeal airway (OPA)
sebagaimana mestinya
 Lakukan fisioterapi dada,
sebagaimana mestinya
 Buang secret dengan memotifasi
pasien untuk melakukan batuk
atau menyedot lender
 Motivasi pasien untuk bernapas
pelan, dalam, berputar dan batuk
 Gunakan teknik yang
menyenangkan untuk
memotifasi bernapas dalam
kepada anak-anak (misal
meniup gelembung, meniup
 Auskultasi suara napas, catat area
yang ventilasinya menurun atau
tidak ada dan adanya suara
tanbahan
 Lalukan penyedotan melalui
endotrakea atau nasotrakea,
sebagaimana mestinya
 Kelola pemberian bronkodilator,
sebagaimna mestinya
 Ajarkan pasien bagaimana
menggunakan inhaler sesui resep,
sebagaimana mestinya
 Kelola pengoatan aerosol,
sebagaimna mestinya
 Kelola nebulizer ultrasonic,
sebagaiman mestinya
 Kelola udara atau oksigen yang
dilembabkan, sebagaimana
mestinya
 Ambil benda asing dengan forsep
McGill, sebagaiman mestinya
 Regulasi asupan cairan untuk
mengoptimalkan keseimbangan
cairan
 Posisikan untik meringankan sesak
 kincir, peluit, harmonica, balon, napas
meniup layaknya pesta; buat  Monitor status pernapasan dan
lomba meniup dengan boal ping oksigenasi, sebagaimana mestinya.
pong, meniup bulu)
 Instruksikan bagaimana agar
bisa melakukan batuk efektif
 Bantu dengan dorongan
spirometer, sebagaimana
mestinya

NIC
Monitor pernapasan 3350

Definisi: sekumpulan data dan analisis keadaan pasien untuk memastikan kepatenan
jalan napas dan kecukupan pertukaran gas

 Memonitor kecepatan, irama, kedalaman tambahan

dan kesulitan bernapas
 Monitor suara napas tambahan seperti
ngorok atau mengi
 Monitor kelelahan otot-otot diafragma
dengan pergerakan parasoksial
 Auskultasi suara napas, catat area dimana
terjadi penurunsn atau tidak adanya
ventilasi dan keberadaan suara nafas
 Kaji perlunya penyedotan pada
jalan nafas dengan auskultasi
suara nafas ronki diparu
 Monitor peningktan kelelahan,
kecemasan dan kekurangan
udara pada pasien
 Monitor sekresi pernapasan
pasien

2. ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan fluktuasi suhu lingkungan

Ketidakefektifan termoregulasi 1986
Definisi : fluktuasi suhu diantara hipotermia dan hipertermia

Batasan karakteristik Faktor yang berhubungan

 Dasar kuku sianotik  Fluktuasi suhu lingkungan
 Fluktuasi suhu tubuh diatas dan  Penyakit
dibawah kisaran normal  Trauma
 Hipertensi  Usia yang eksterem
 Kejang
 Kulit dingin
 Kulit hangat
 Kulit kemerahan
 Menggigil ringan
 Pengisian ulang kapiler yang lambat
 Peningkatan frekuensi pernapasan
 Peningkatan suhu tubuh diatas
kisaran normal
 Penurunan suhu tubuh dibawah
kisaran normal
 Piloereksia
 Pucat sedang
 Taki kardi

NOC
Termoregulasi 0800
Definisi : keseimbangan antara produksi panas, mendapatkan panas, dan kehiilangan
panas
080009 Merasa merinding saat dingin
080010 Berkeringat saat panas
080011 Menggigil saat dingin
080017 Denyut jantung apikal
080012 Denyut nadi radial
080013 Tingkat pernapasan
080015 Melaporkan kenyamanan suhu
08001 Peningkatan suhu kulit
080018 Penurunan suhu kulit
080019 Hipertermia
080020 Hipotermia
080003 Sakit kepala
080004 Sakit otot
080005 Sifat lekas marah
080006 Mengantuk
080007 Perubahan warna kulit
080008 Otot berkedut
080014 dehidrasi
080021 Kram panas
080022 Stroke panas
080023 Radang dingin

NOC
Termoregulasi: Baru lahir 0801
Definisi : keseimbangan antara produksi panas, mendapatkan panas, dan kehilangan
panas selama 28 hari pertama setelah melahirkan
080106 Berat badan
080107 Thermoregulasi yang tidak menggigil
080108 Mengambil postur retensi panas untuk hipotermia
080109 Mengambil postur kehilangan panas untuk hipertermia
080110 Penyapihan dari incubator (bayi) ke boks bayi
080113 Keseimbangan asam/basa
080116 Suhu tidak stabil
080117 Hipertermia
080118 Hipotermia
080119 Nafas tidak teratur
080120 Takipnea
080103 Kegelisahan
080104 Kelesuan
080105 Perubahan warna kulit
080111 Dehidrasi
080112 Glukosa darah tidak stabil
080114 Hiperbilirubinemia

NIC
Pengaturan suhu 3900

Definisi : mencapai atau memelihara suhu tubuh dalam batas normal

Aktivitas-aktivitas:
 Monitor suhu paling tidak 2 jam,
 Instruksikan pasien bagaimana
sesuai kebutuhan
mencegah keluarnya panas dan
 Monitor suhu bayi baru lahir
serangan panas
sampai stabil
 Diskusikan pentingnya
 Pasang alat monitor suhu inti
termoregulasi dan kemungkinan
secara kontinyu, sesuai
efek negatif dari demam yang
kebutuhan
berlebihan, sesuai kebutuhan
 Monitor tekanan darah, nadi, dan
 Instruksikan pasien, khususnya
respirasi, sesuai kebutuhan
pasien lansia, mengenali tindakan
 Monitor suhu dan warna kulit
untuk mencegah hipotermi karena
 Monitor dan laporkan adanya
 tanda dan gejala dari hipotermia
dan hipertermia
 Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi adekuat
 Selimuti bayi segera setelah lahir
untuk mencegah kehilangan
panas
 Selimuti bayi berat badan lahir
rendah dengan selimut berbahan
dalam plastik (misalnya
polyethylene, polyurethane)
segera setelah lahir ketika masih
tertutup cairan amnion, sesuai
kebutuhan dan protocol institusi
 Berikan topi stockinette untuk
mencegah kehilangan panas pada
bayi baru lahir
 Tempatkan bayi baru lahir
dibawah penghangat, jika
diperlukan
 Pertahankan kelembapan pada
50% atau lebih besar dalam
inkubator untuk mencegah
hilangnya panas
 Sebelumnya hangatkan
(misalnya selimut) yang
ditempatkan dekat dengan bayi
di inkubator
paparan dingin
 Informasikan pasien mengenai
indikasi adanya kelelahan akibat
panas dan penanganan emergensi
yang tepat, sesuai kebutuhan
 Informasikan mengenai indikasi
adanya hipotermi dan penanganan
emergensi yang tepat, sesuai
kebutuhan
 Gunakan matras penghangat
selimut hangat, dan hangatkan
lingkungan sekitar untuk
meningkatkan suhu tubuh, sesuai
kebutuhan
 Sesuaikan suhu lingkungan untuk
kebutuhan pasien
 Berikan medikasi yang tepat untuk
mencegah atau mengkontrol
menggigil
 Berikan pengobatan antiseptic
sesuai kebutuhan
 Pelihara suhu normal pada pasien
yang baru meninggal yang
mendonorkan organ dengan
meningkatkan suhu udara segera;
gunakan lampu penghangat infra
merah, hamgatkan udara, atau
selimuti air, atau pemasangan
cairan IV yang dihangatkan, sesuai
kebutuhan
 DAFTAR PUSTAKA

Herdman, T. Heather (2015). Nanda International Inc. Diagnosis keperawatan:

definisi & klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC

Manuaba, Ida Ayu Chandranita, (2010). Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan

dan KB untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC.

Mitayani (2009). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: Salemba Medika

Nanda. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan berdasarkan Diagnosa Medis &

NANDA Nic-Noc Edisi Revisi Jilid 2. Jogjakarta: MediAction Publishing

Prawirohardjo, Sarwono (2006). Maternal Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina

Pustaka.

Taylor, Cynthia M. (2010). Diagnosa Keperawatan: dengan Rencana Asuhan.

Jakarta: EGC
Herdmen, heather.T.2016. Diadnosis keperawatan (NANDA). jakarta :EGC
Bulechek. 2016. Nursing Intervention Classification (NIC).Yogyakarta :
Mocomedia
Moorhead. 2016. Nursimg Outcome Classification (NOC). Yogyakarta :
Mocomedia