Analisa Data kasus DM

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. DS : Faktor genetik, konsumsi Risiko ketidakstabilan
- Klien mengatakan BB dalam 6 diet tinggi gula, dan gula darah
bulan terakhir meningkat 4 kg, obesitas
merokok 1 pack/har, konsumsi ↓
kopi manis 3 gelas/hari, makan Penurunan sensitifitas
4 kali sehari insulin
- Klien mengatakan ayah klien ↓
meninggal karena kencing Retensi insulin
manis ↓
- Klien mengatakan tidak tahu Pemasukan glukosa ke
jika menderita DM dalam sel turun
- Klien mengatakan frekuensi / ↓
pola BAK sering terutama waktu Glukosa darah meningkat
malam ↓
Hiperglikemi
DO : ↓
- TB 169 cm, BB 59 Kg Risiko ketidak stabilan gula
- Hasil pemeriksaan Penunjang darah
 GDS 435 mg/dl
- Riwayat kesehatan terdahulu
 Penyakit kronis : Hipertensi
- Riwayat kesehatan saat ini
 Klien mengatakan dari hari
ke hari luka mejadi semakin
berbau dan melebar
- Pemeriksaan Fisik
Ekstremitas Bawah :
 Terdapat luka mulai dari
mata kaki hingga ke daerah
betis sebelah depan.
Tanda – tanda vital :
 Tekanan darah 140/85
- Diagnosa: diabetes
2. DS : Faktor Resiko (usia 65 th, Kerusakan Integritas
- Klien mengatakan terkena paku riwayat hipertensi kronis, jaringan
satu bulan yang lalu saat riwayat keluarga menderita
meperbaiki rumah dan diabetes mellitus, merokok )
membersihkan luka dengan ↓
sabun lalu diberi betadine. Kerusakan sel ß Pankreas
↓
Degradasi reseptor insulin
DO : ↓
- Luka hitam, ada nanah, dan Defisiensi insulin
berbau ↓
- Luka dari mata kaki meluas Diabetes Mellitus
sampai ke betis bagian depan ↓
- IMT (nutrisi) Penurunan pemakaian
- kulit kaki kering, terdapat kallus glukosa oleh sel
yang tebal pada kedua tumi ↓
Hiperglikemia
↓
kaki tertusuk paku sedalam
2 cm saat sedang
membetulkan rumah satu
bulan yang lalu
↓
Ulcer
↓
Ganggren
↓
Kerusakan intergritas
jaringan

DS : Faktor Resiko (usia 65 th, Defisit pengetahuan

- Klien mengatakan tidak tahu
tentang DM
- Klien mengatakan merawat luka
dengan mencuci menggunakan
sabun lalau diberi betadine dan
diplester
- Usia 65 tahun
riwayat hipertensi kronis,
riwayat keluarga menderita
diabetes mellitus, merokok )
↓
Kerusakan sel ß Pankreas
↓
Degradasi reseptor insulin
 - Klien tidak mengetahui perihal ↓
penyembuhan luka, bagaimana Defisiensi insulin
cara menggunakan insulin, dan ↓
alat cek gula Diabetes Mellitus
- Penyakit ini menakutkan bagi ↓
klien dan takut kehilangan Penurunan pemakaian
kakinya glukosa oleh sel
↓
DO : Hiperglikemia
↓
Kaki tertusuk paku sedalam
2 cm saat sedang
membetulkan rumah satu
bulan yang lalu
↓
Penyembuhan luka
terganggu karena klien
tidak mengetahui perihal
penyembuhan luka, cara
menggunakan insulin dan
alat cek gula
↓
Defisiensi Pengetahuan

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Tn. M
NO.REG:
NO TANGGAL DIAGNOSA TANDA
MUNCUL KEPERAWATAN TANGAN
1 16 oktober 2016 Risiko ketidakstabilan gula darah berhubungan dengan
kurang pengetahuan manjemen DM, asupan diet,
status kesehatan fisik dan penurunan BB
2 16 oktober 2016 Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan
faktor mekanis, sirkulasi yang terganggu, kurangya
pengetahuan ditandai dengan kerusakan jaringan
3 16 oktober 2016 Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangya
paparan informasi ditandai dengan melaporkan
masalah dan perilaku tidak tepat

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

Risiko ketidakstabilan gula darah berhubungan dengan kurang pengetahuan manjemen DM,
asupan diet, status kesehatan fisik dan penurunan BB.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam risiko ketidakstabilan gula darah klien
menjadi stabil medekati rentang normal.
Kriteria Hasil :
Pada saat evaluasi indikator NOC mealpor seperti skor dibawah ini:
NOC : Blood Glucose Level; Diabetes Management
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Kadar gula darah dalam rentang normal
(72-126 mg/dL)
2. Kadar gula darah dalam urin
3. Kadar badan keton dalam urin

Hyperglicemic Severity

NO. INDIKATOR 1 2 3 4 5
1. Meningkatnya pengeluaran urin
2. Peningkatan glukosa darah

NOC : Self-management diabetic

NO. INDIKATOR 1 2 3 4 5
1. Menerima diagnosis
2. Mencari informasi terkait metode
mengurangi komplikasi
3. Partisipasi dalam program edukasi
pengobatan
4. Menunjukkan prosedur yang benar
dalam mengontrol glukosa darah
5. Melakukan perawatan untuk
menghilangkan tanda dan gejala
hiperglikemi
6. Monitor glukosa dan keton dalam urin
7. Monitor berat badan
8. Gunakan prosedur yang benar dalam
regulasi insulin
9. Rotasi tempat injeksi insulin

Keterangan Penilaian :
1 : Sangat jauh menyimpang / tidak pernah dilakukan/ Sangat berat
2 : Jauh menyimpang / jarang dilakukan/ Berat
 3 : Cukup menyimpang / kadang-kadang dilakukan/ Sedang
4 : Sedikit menyimpang / sering dilakukan/ Ringan
5 : Normal / rutin dilakukan/

Intervensi NIC :
Hyperglicemic Management
1. Monitor glukosa darah sesuai indikasi, sebelum makan
Pemantauan gula darah digunakan untuk mengetahui keberhasialn dan tindak lanjut
terapi.
2. Monitor tanda dan gejala hyperglicemi yaitu poliuri, polidipsi, dan polifagi, kelemahan,
malaise, penglihatan kabur, dan sakit kepala
3. Monitor keton urin
Untuk memonitor agar tidak terjadi komplikasi/keadaan yang lebih buruk.
4. Monitor tekanan darah dan nadi
Tekanan darah dan nadi dapat mengambarkan kondisi keseluruha tubuh.
5. Berikan insulin lantus
Insulin digunakan untuk menurunkan level glukosa darah.
6. Berikan cairan intravena
Cairan intravena dapat membantu menurunkan lebel gula darah.
7. Konsultasikan dengan dokter jika terdapat tanda dan gejala hiperglikemi yang
berbahaya atau parah.
Kolaborasi untuk penanganan yang cepat dan tepat akan meningkatkan keberhasilan
terapi.
8. Identifikasi penyebab hiperglikemi
Mengindentifikasi penyebab untuk melakukan penanganan maupun pencegahan.
9. Antisipasi keadaan klien yang dapat meningkatkan kebutuhan insulin.
10. Instruksikan kepada klien untuk melakukan pencegahan, rekognisi, dan mananjemen
hiperglikemi yang spesifik.
11. Dorong untuk melakukan pemberian insulin secara mandiri
12. Fasilitasi kepatuhan diet dan latihan untuk klien

NIC : Behavior Management

1. Pantau pasien dalam melakukan tindakan sesuai dengan tanggung jawabnya

2. Meningkatkan aktivitas fisik
3. Menolak perilaku yang tidak tepat (minum kopi 2-3 cangkir sehari, merokok 1 hari
perhari, porsi makan berlebih 4 kali sehari)
Nic: Nutrition Management
1. Pastikan apakah pasien mempunyai alergi pada makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi makanan yang cocok untuk pasien DM
3. Sediakan pilihan makanan untuk pasien
4. Monitor intake nutrisi pasien
5. Masukkan diet makanan ke dalam gaya hidup pasien
6. Jelaskan tentang pilihan menu yang dapat pasien pilih
Diagnosa Keperawatan No. 2
Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanis, sirkulasi yang
terganggu, kurangya pengetahuan ditandai dengan kerusakan jaringan
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 5x24 jam kerusakan integritas jaringan klien
membaik
Kriteria Hasil :
Pada saat evaluasi indikator NOC mealpor seperti skor dibawah ini:
NOC :
Tissue Integrity: Skin an mocous membarane; Wound Healing: secondary intention
No INDIKATOR 1 2 3 4 5
1 Perfusi jaringan klien baik
2 Integritas kulit klien baik
3 Jumlah jaringan yang nekrosis berkurang
4 Granulasi semakin banyak
5 Ukuran/luas luka berkurang
6 Bau luka berkurang

Wound healing :Secondary Intention

No Indikator 1 2 3 4 5

1 Drainase purulen

2 Eritema di kulit sekitarnya

3 Peradangan luka

4 Periwound edema

5 Penurunan ukuran luka

Keterangan Penilaian :
1 : Tidak ada
2 : Terbatas
3 : Sedang
4 : Banyak
5 : Ekstensive
Intervensi NIC :
Wound Care
1. Monitor karakteristik luka: drainase, warna, ukuran, dan bau
2. Bersihkan luka dengan normal saline
3. Berikan dresing yang sesuai dengan luka klien
4. Lakukan debridement jaringan nekrosis
5. Gunakan teknik steril saat merawat luka dan memberikan dressing
6. Ganti dressing jika penuh dengan cairan
7. Dokumentasi lokasi, ukuran, dan keadaan luka
8. Secara teratur cata dan bandingkan keadaan luka

NIC: Pressure Ulcer Care

1. Catat karakteristik luka tekan setiap hari, meliputi ukuran (panjang x lebar x dalam),
tingkatan luka (I-IV), lokasi, eksudat, granulasi atau jaringan nekrotik dan epitelisasi
2. Monitor warna suhu, udem, kelembapan dan kondisi area sekitar luka
3. Kompres air hangat untuk meningkatkan perfusi darah dan O2
4. Lakukan debridemen jika diperlukan
5. Catat karakteristik cairan luka
6. Berikan obat-obatan oral
7. Monitor tanda dan gejala infeksi di area luka

NIC: Infection control

1. Membatasi jumlah pengunjung dengan tepat
2. Mencuci tangan sebelum dan setelah melakukan kegiatan perawatan pasien
3. Melakukan universal precaution
4. Membersihkan kulit pasien dengan agen antibakterial yang tepat
5. Menggunakan sarung tangan steril yang tepat
6. Memastikan teknik perawatan luka yang tepat
7. Meningkatkan masukan nutrisi yang tepat
8. Mendorong masukan cairan yang tepat
9. Mengatur terapi antibiotik yang tepat
10. Mengajari pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi dan kapan
melaporkannya kepada penyedia layanan kesehatan
Diagnosa Keperawatan No. 3
Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangya paparan informasi ditandai dengan
melaporkan masalah dan perilaku tidak tepat
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam pengetahaun klien bertambah
Kriteria Hasil :
Pada saat evaluasi indikator NOC mealpor seperti skor dibawah ini:
NOC : Knowledge: DM Management
No INDIKATOR 1 2 3 4 5
1 Klien tahu faktor yang menyebabkan dan
berkontribusi terhadap penyakit
2 Klien mengetahui tanda dan gejala penyakit
3 Klien mengetahui peran diet terhadap kontol gula
4 darah
5 Klien mengetahui cara mencegah hiperglikemi
Klien mengetahui pentingnya menjaga level gula
6 darah dalam rentang normal
Klien mengetahui prosedur yang harus dilakukan
untuk menangani hiperglikemi

NOC : Knowledge : Disease Process

No Indikator 1 2 3 4 5
1 Spesifikasi proses penyakit
2 Faktor risiko
3 Tanda gejala penyakit
4 Efek fisiologi penyakit
5 Strategi meminimalkan perkembangan penyakit
6 Manfaat manajemen penyakit

Keterangan Penilaian :
1 : Tidak tahu
2 : Sedikit tahu
3 : Cukup tahu
4 : Banyak tahu
5 : Sangat tahu
Intervensi NIC :
Teaching: Disease Proses
1. Kaji tingkat pengetahuan klien tentang proses penyakitnya
2. Kaji kembali pengetahuan klien tentang kondisinya saat ini
3. jelaskan patofisiologis peyakit dan hubungannya dengan anatomi dan fisiologi
4. Deskripsikan tanda dan gejala penyakit klien
5. Identifikasi penyebab yang mungkin dari penyakit klien
6. Berikan informasi tentang keadaan klien saat ini
7. Diskusikan gaya hidup klien
8. Diskusikan pengobatan klien
9. Fasilitasi informasi berhubungand engan neuropati, injuri, dan penyakit vaskuler dan
resiko ulserasi dan amputasi
10. Anjurkan untuk berhenti merokok

Teaching: Foot Care

1. Kaji pengetahuan dan kemampuan klien dalam perawatan kaki
2. Tentukan perawatan kaki yang tepat untuk klien
3. Berikan panduan perawatan kaki yang benar untuk klien
4. Lakukan inspeksi kaki setiap hari pada semua area dan adanya kemerahan, bau, suhu,
kerong, maserasi, kekakuan atau luka terbuka
5. Ajarkan cara memotong kuku yang baik

NIC: Teaching: procedure/treatment

1. Jelaskan kepada klien cara menggunakan gluco-test dengan benar

2. Jelaskan kepada klien cara administrasi insulin dengan benar serta tempat-tempat
mengadministrasikan insulin
3. Ajarkan klien tentang perawatan luka mandiri yang bisa dilakukan di rumah