PROPOSAL

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

“HASIKA Sepuh: Hayu Vaksinasi Kangge Kaséhatan Sepuh”

TIM PENGUSUL

Ketua :
Budiman, dr., M.K.M.

Anggota :
Wahyu Kijang Ramadhan 10100116191
Alfian Rizky Budiman 10100117194
Anggina Budi Lestari 10100118021
Aulia Nurfajriani Suseno 10100118040
Mohamad Dias Agustian 10100118041
Tasya Aureliyana 10100118047
Dika Rifky Fernanda 10100118081
Shahnaz Salsabilla Putri 10100118096
Ihsani Putri Henda Muharam 10100118102
Dian Alfiani 10100118164
Tannia Kusumawardhani 10100118178
Anissa Febie Melati 10100118183
Firda Aulia Rahman 10100118188
Rifqy Zidane El-Fariq Nizar 10100118201

UNIT PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
TAHUN 2021-2022
 HALAMAN PENGESAHAN
LAPORAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
PEMBIAYAAN MANDIRI/FAKULTAS

1. Judul Pengabdian : “HASIKA Sepuh: Hayu Vaksinasi Kangge Kaséhatan Sepuh”

2. Ketua Pengabdi :
a. Nama Lengkap : Budiman, dr., M.K.M.
b. NIP/NIK :
c. NIDN :
d. Jabatan Fungsional :
e. Bagian :
f. Nomor HP :
g. E-mail :
3. Anggota Pengabdi
No
Nama NPM Jabatan Kepanitiaan
.
1. Dika Rifky Fernanda 10100118081 Ketua Pelaksana
2. Aulia Nurfajriani Suseno 10100118040 Sekretaris
3. Shahnaz Salsabilla Putri 10100118096 Bendahara
4. Ihsani Putri Henda Muharam 10100118102 Divisi Acara & Logistik
5. Dian Alfiani 10100118164 Divisi Acara & Logistik
6. Anissa Febie Melati 10100118183 Divisi Acara & Logistik
7. Firda Aulia Rahman 10100118188 Divisi Acara & Logistik
8. Wahyu Kijang Ramadhan 10100116191 Divisi Humas & Sponsor
9. Mohamad Dias Agustian 10100118041 Divisi Humas & Sponsor
10. Tasya Aureliyana 10100118047 Divisi Humas & Sponsor
11. Tannia Kusumawardhani 10100118178 Divisi Humas & Sponsor
12. Alfian Rizky Budiman 10100117194 Divisi Kominfo
13. Anggina Budi Lestari 10100118021 Divisi Kominfo
14 Rifqy Zidane El-Fariq Nizar 10100118201 Divisi Kominfo

Jumlah Dana : Rp. 3.515.000

Mengetahui, Bandung, -------------- 2021
Kepala Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Ketua Pengabdi
Fakultas Kedokteran
Universitas Islam Bandung
Budiman, dr., M.K.M. Budiman, dr., M.K.M.
NIP/NIK NIP/NIK

Menyetujui,
Ketua UPPM Fakultas Kedokteran Unisba

Prof. Dr. Nuzirwan Acang, dr., SpPD., KHOM.

NIP/NIK
 DAFTAR ISI
COVER

HALAMAN PENGESAHAN

RINGKASAN...........................................................................................................................2

A. Analisis Situasi................................................................................................................2

B. Perumusan Masalah........................................................................................................2

C. Tujuan Kegiatan..............................................................................................................2

D. Manfaat Kegiatan............................................................................................................2

E. Khalayak Sasaran Kegiatan.............................................................................................2

F. Metode dan Rencana Kegiatan........................................................................................2

G. Rancangan Evaluasi........................................................................................................2

H. Pelaksanaan Kegiatan......................................................................................................2

I. Rencana Anggaran Biaya................................................................................................4

DAFTAR PUSTAKA...............................................................................................................6

LAMPIRAN..............................................................................................................................7

Biodata Ketua Pengabdi.........................................................................................................7

CV seluruh mahasiswa sebagai Ketua dan Panitia Pelaksana................................................8

Surat Pernyataan Kesediaan Mitra.......................................................................................17

Surat Pernyataan Ketua Pengabdi........................................................................................18

1
 RINGKASAN

A. Analisis Situasi
Lanjut usia (lansia) menurut undang-undang nomor 13 tahun 1998 adalah seseorang

yang telah mencapai usia 60 tahun ke atas. Indonesia mengalami peningkatan jumlah

penduduk lansia dari 18 juta jiwa (7,56%) pada tahun 2010, menjadi 25,9 juta jiwa (9,7%)

pada tahun 2019, dan diperkirakan akan terus meningkat sampai 48,2 juta jiwa (15,77%) pada

tahun 2035. Jawa barat sudah memasuki ageing population dengan total penduduk lansia

diperkirakan sebanyak 5,07 juta jiwa atau sebesar 10,04% dari penduduk total jawa barat

pada akhir 2021.1,2

Kondisi kesehatan merupakan salah satu fokus utama terhadap permasalahan lansia,

data menunjukan bahwa angka jumlah sakit lansia di tahun 2014 mencapai 25,04% yang

artinya pada 100 orang lansia terdapat 25 orang yang memiliki penyakit. 2 Dalam keadaan

pandemi seperti sekarang, lansia menjadi salah satu golongan yang mendapat perhatian utama

untuk pencegahan COVID-19, dikarenakan lansia adalah salah satu golongan yang rentan

terkena COVID-19 akibat dari penurunan immunitas yang menyebabkan mereka rawan

terpapar penyakit ini.3

Vaksinasi murupakan pencegahan primer dari sebuah penyakit, yang mencegah

penyakit sebelum penyakit itu terjadi. 4 Tingkat Vaksinasi di Jawa Barat per tanggal 18

November 2021 telah menyentuh angka 63,40% untuk dosis 1 dan 41,36% untuk dosis 2,

namun angka vaksinasi lansia di Jawa Barat termasuk yang paling rendah di banding kan

dengan kelompok lain dengan angka persentase 55,33% untuk dosis 1 dan 28,71%.5

Rendah nya vaksinasi pada lansia disebabkan karena beberapa faktor seperti

missinformasi dan banyaknya hoax yang beredar, hal ini menyebabkan muncul rasa takut

pada golongan lansia seperti takut akan efek samping yang lebih besar pada diri mereka

2
dikarenakan umur mereka yang sudah lanjut. Hoax-hoax tentang haramnya beberapa zat yang

terkandung dalam vaksin juga merupakan salah satu pemicu utama lansia tidak ingin divaksin

sehingga angka vaksinasi golongan ini rendah.6

Pencegahan suatu penyakit merupakan salah satu kaidah yang diajarkan dalam agama

Islam, sebagaimana sabda Rasulullah SAW yang diriwayatkan oleh ibnu abbas “manfaatkan

lima perkara sebelum lima perkara, yang salah satunya adalah sehatmu sebelum sakitmu”

yang mendorong kita untuk memanfaatkan masa sehat kita untuk menjaga diri dari penyakit.7

Dari uraian permasalahan diatas penulis tertarik untuk berkontribusi aktif dalam

memerangi hoax dengan edukasi tentang vaksinasi pada golongan lansia melalui intervensi

langsung dalam acara HASIKA Sepuh (Hayu Vaksinasi Kangge Kasehatan Sepuh) dimana

program ini akan dilaksanakan di salah satu kecamatan di daerah kabupaten bandung,

bekerjasama dengan tenaga kesehatan yang sedang melakukan gebyar vaksinasi di daerah

tersebut dengan harapan para lansia yang akan divaksin menjadi lebih teredukasi tentang

vaksinasi dan angka vaksinasi di Jawa Barat meningkat.

B. Perumusan Masalah
1. Rendahnya tingkat vaksinasi Covid-19 lansia di lansia di wilayah Desa
Tarumajaya, Kecamatan Kertasari
2. Kurangnya pengetahuan masyarakat lansia di wilayah Desa Tarumajaya,
Kecamatan Kertasari tentang vaksinasi Covid-19
3. Kondisi lansia yang rentan terkena penyakit Covid-19

C. Tujuan Kegiatan
1. Meningkatnya tingkat vaksinasi Covid-19 lansia di wilayah Desa Tarumajaya,
Kecamatan Kertasari.
2. Meningkatnya pengetahuan masyarakat lansia di wilayah Desa Tarumajaya,
Kecamatan Kertasari tentang vaksinasi Covid-19
3. Menurunkan risiko untuk terpapar penyakit Covid-19

3
D. Manfaat Kegiatan
1. Masyarakat lansia di wilayah Desa Tarumajaya, Kecamatan Kertasari bisa
mendapatkan akses vaksinasi Covid-19 dengan mudah
2. Masyarakat lansia di wilayah Desa Tarumajaya, Kecamatan Kertasari
mendapatkan tambahan pengetahuan tentang vaksinasi Covid-19
3. Positive rate Covid-19 kategori umur lansia di daerah Kertasari menurun

E. Khalayak Sasaran Kegiatan

Sasaran kegiatan ini adalah masyarakt lanjut usia di wilayah Desa Tarumajaya,
Kecamatan Kertasari.

F. Metode dan Rencana Kegiatan

1. Registrasi
1.1 Registrasi dilakukan dengan pemberian kupon mengikuti penyuluhan dan pada
akhir acara akan diberikan cinderamata untuk peserta yaitu paket sembako.
Kupon penyuluhan akan dibagikan pada hari kamis, 25 November 2021
hingga jum’at, 26 November 2021. Kriteria peserta:
a. Lansia di wilayah Desa Tarumajaya, Kecamatan Kertasari
b. Sehat fisik dan mental
c. Sudah atau belum vaksinasi Covid-19
Setelah registrasi selesai, peserta diperkenan mengikuti acara penyuluhan.

2. Pelaksanaan
2.1 Penyuluhan Hayu Vaksinasi Kangge Kaséhatan Sepuh
a. Penyuluhan dilakukan tanggal 29 September 2021.
b. Kegiatan penyuluhan akan dilakukan di Situ Cisanti Bandung, Desa
Tarumajaya, Kecamatan Kertasari, Bandung, Jawa Barat.
c. Selama pelaksanaan kegiatan akan diberlakukan protol kesehatan yang
ketat diantaranya terdapat pemeriksaan suhu tubuh, penggunaan
handsanitizer, membagikan masker KN 95 yang sudah disiapkan oleh
panitia, dan peserta berada di kursi yang sudah disiapkan panitia
dengan menjaga jarak.

4
 d. Sebelum acara dimulai akan ada swab antigen sebanyak 10% dari
panitia yang hadir.
e. Peserta yang dapat menghadiri acara adalah peserta yang sudah
memiliki kupon penyuluhan dan pembagian sembako.
f. Ketika dilakukan persiapan panitia akan dilakukan pemutaran video
kesehatan lansia di masa pandemi karya kelompok 11.
g. Acara dimulai dengan pembukaan oleh MC, pembacaan ayat suci Al-
Quran, dan sambutan dari ketua pelaksana dan ketua pengabdian
HASIKA Sepuh.
h. Pada sesi pertama akan diadakan pemaparan materi mengenai _____,
kemudian dilanjutkan dengan materi kedua mengenai _____ dan setiap
sesi pemateri akan diakhiri dengan sesi tanya jawab.
i. Disetiap akhir sesi pemaparan materi akan ada penyerahan sertifikast
kepada pemateri dan plakat sebagai cinderamata yang akan diberikan
oleh ketua pengabdian dan ketua pelaksana yang dipandu oleh
moderator.

2.2 Video Kesehatan Lansia di Masa Pandemi

Penampilan video kesehatan lansia di masa pandemi yang dibuat oleh
kelompok 11 merupakan video yang akan mengisi waktu selang acara
sehingga akan menjadi media edukasi dan penyuluhan tambahan.

3. Pembagian Doorprize
Panitia mengadakan program “doorprize” untuk peserta sebanyak 3 orang yang
aktif dengan memberikan kesan dan pesan selama mengikuti acara HASIKA
Sepuh yang akan dipilih oleh MC.
Pemenang doorprize akan mendapatkan hadiah sebagai berikut:
a. 1 (satu) unit Beras 2.5 kg
b. 1 (satu) unit Minyak 2 L
c. 1 (satu) unit Gulaku 1 kg

4. Pembagian Sembako
Panitia akan melakukan pembagian sembako ketika acara sudah selesai kepada
peserta yang memiliki kupon penyuluhan dengan menghadiri acara dari awal

5
 hingga akhir. Pemberian sembako berlaku untuk satu kupon diberikan satu
sembako

G. Rancangan Evaluasi
Evaluasi pada acara ini dilihat dari jumlah peserta yang mengikuti acara dengan target
50 orang.

H. Pelaksanaan Kegiatan
Tanggal
Waktu Penanggung
No. (Desember Durasi Kegiatan
(WIB) jawab
awal 2021 )
1.
05.00 -
120’ Persiapan Panitia Semua panitia
07.00

2. 07.00 -
45’ Persiapan Acara Semua panitia
07.45
3. 07.45 -
30’ Persiapan Peserta Seksi Acara
08.15
4.
08.15 - Pembukaan + MC
10’
08.25 Pembacaan Al- Qur’an
27
5. Ketua
November
Pelaksana dan
2021
08.25 - Ketua Pengabdi
10’ Sambutan
08.35 HASIKA
Sepuh

6.
08.35 -
5’ Transisi MC MC
08.40

7.
08.40 - Pembacaan CV
3’ MC
08.43 Moderator oleh MC

6
 8.
08.43 - Pembacaan CV Pemateri
5’ Moderator
08.48 I oleh Moderator

9.
08.48 -
30’ Pemaparan Materi I Pemateri 1
09.18

10.
09.18 -
15’ Sesi tanya jawab I Pemateri I
09.33

11.
09.33 - MC + Pembina
5’ Pemberian Cinderamata
09.38 IKMK

12.
09.38 - Pembacaan CV Pemateri
5’ Moderator
09.43 II oleh Moderator

13.
09.43 -
30’ Pemaparan materi II Pemateri II
10.13

14.
10.13 -
15’ Sesi tanya jawab II Pemateri II
10.28

15.
10.28 - MC + Pembina
5’ Pemberian Cinderamata
10.33 IKMK

16.
10.33 - Transisi Moderator ke
2’ Moderator
10.35 MC

17. Audience memberikan

10.35 - 10.
15’ kesan dan pesan (diberi MC + Acara
50
doorprize)
18.
10.50 -
10’ Penutupan MC
11.00

I. Rencana Anggaran Biaya

Material Justifikasi Pemakaian Kuantitas Harga Jumlah (Rp)

7
 Satuan (Rp)
1.Doorprize
Memenuhi kebutuhan
Beras 2.5 kg 1 35.000 35.000
sehari-hari
Memenuhi kebutuhan
Minyak 2 L 1 30.000 30.000
sehari-hari
Memenuhi kebutuhan
Gulaku 1 kg 1 20.000 20.000
sehari-hari
SUB TOTAL (Rp) 85.000
2. Logistik
Masker KN Menjadi Alat Pelindung
100 100.000 100.000
95 Diri
Tenda + Menjadi tempat
1 set 700.000 700.000
kursi penyuluhan
Konsumsi Memberikan asupan
5 30.000 150.000
Narasumber tenaga
Mengantisipasi adanya
Aqua 1 30.000 30.000
rasa haus
Snack Mengantisipasi adanya
60 10.000 600.000
peserta rasa lapar
Paket Memberikan cinderamata
60 25.000 1.500.000
sembako kepada peserta
SUB TOTAL (Rp) 3.080.000
3. Pubdok
Memberikan tanda
Cinderamata terimakasih berupa plakat 2 150.000 300.000
dan sertifikat
Poster
Baliho
Kupon
SUB TOTAL (Rp)
TOTAL ANGGARAN YANG DIPERLUKAN (Rp)

8
 DAFTAR PUSTAKA

1. RI kementrian kesehatan. Infodatin Lansia 2016. Infodatin Lansia 2016. 2016;10(16):63–

4.
2. PROFIL LANSIA PROVINSI JAWA BARAT 2017.
3. Li H, Wang S, Zhong F, Bao W, Li Y, Liu L, et al. Age-Dependent Risks of Incidence
and Mortality of COVID-19 in Hubei Province and Other Parts of China. Front Med.
2020 Apr 30;0:190.
4. Primary, secondary and tertiary prevention [Internet]. [cited 2021 Nov 18]. Available
from: https://www.iwh.on.ca/what-researchers-mean-by/primary-secondary-and-tertiary-
prevention
5. Vaksin Dashboard [Internet]. [cited 2021 Nov 18]. Available from:
https://vaksin.kemkes.go.id/#/vaccines
6. Vaksinasi Covid-19 Lansia Rendah, Kemenkes Sebut karena Mispersepsi dan Hoaks
[Internet]. [cited 2021 Nov 18]. Available from:
https://nasional.kompas.com/read/2021/10/21/18064691/vaksinasi-covid-19-lansia-
rendah-kemenkes-sebut-karena-mispersepsi-dan-hoaks
7. Manfaatkanlah 5 Perkara Sebelum Menyesal - Rumaysho.Com [Internet]. [cited 2021
Nov 18]. Available from: https://rumaysho.com/5022-manfaatkanlah-5-perkara-sebelum-
menyesal.html

9
 LAMPIRAN

Biodata Ketua Pengabdi

I. Identitas Diri

Nama : Budiman, dr., M.K.M.

NIP/NIK :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Golongan/Pangkat :
Jabatan Fungsional :
Fakultas/Program Studi :
Alamat Rumah :
Telepon/Fax :
Nomor Hp :
Alamat email :

II. Riwayat Pendidikan

Program S1 S2 S3
Nama Perguruan
Tinggi
Bidang Ilmu
Tahun Masuk
Tahun Lulus
Judul
Skripsi/Tesis/Disertasi

III. Pengalaman Penelitian (5 tahun terakhir)

No Tahun Judul Penelitian Ketua/ Sumber Dana,
Anggota Jumlah (Rp)

IV. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat (5 tahun terakhir)

No Tahun Judul Pengabdian Ketua/ Sumber Dana,
Anggota Jumlah (Rp)

10
V. Pengalaman Penulisan Artikel Ilmiah dalam Jurnal (5 tahun terakhir)
No Tahun Judul Artikel Penulis Nama Terakreditasi/Belum
Utama/ Jurnal, Vol Terakreditasi
Anggota No

VI. Pengalaman Penulisan Buku (5 tahun terakhir)

No Tahun Judul Penulis Penerbit Jumlah
Buku Utama/Anggota Halaman

CV seluruh mahasiswa sebagai Ketua dan Panitia Pelaksana

Nama : Wahyu Kijang Ramadhan

NPM : 10100116191

Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 22 januari 1997

Fakultas/Program Studi : Fakultas Kedokteran/ Pendidikan Dokter

Asal SLTA : SMAN 1 soreang

Alamat Rumah : Desa kamasan, rt 01 rw 08 kec banjaran, kab bandung,

jawabarat 40377

Telepon/Fax : -

No. HP : 082295210303

Alamat Email : wahyukijang@22gmail.com

Nama : Alfian Rizky Budiman

NPM : 10100117194

Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 29 Oktober 1998

Fakultas/Program Studi : Fakultas Kedokteran/Pendidikan Dokter

Asal SLTA : SMAN 18 Bandung

11
Alamat Rumah : Komp.Pasadena blok AA.1 jl. Rosela, RT02/RW11
Kec.Babakan Ciparay, Kel.Margahayu Utara. Caringin,
Bandung Jawa Barat

Telepon/Fax : (022) 8888-6004

No. HP : 087848696618

Alamat Email : Alfianrizky.01@gmail.com

Nama : Anggina Budi Lestari

NPM : 10100118021

Tempat dan Tanggal Lahir : Banyumas, 15 Mei 1999

Fakultas/Program Studi : Kedokteran

Asal SLTA : SMA Al-Irsyad Al-Islamiyyah Purwokerto

Alamat Rumah : Ciberem no 24 RT6RW 2 Sumbang

Telepon/Fax : (0281) 6445975

No. HP : 082243569998

Alamat Email : anggina.lestari@gmail.com

Nama : Aulia Nurfajriani Suseno

NPM : 10100118040

Tempat dan Tanggal Lahir : Kota Tasikmalaya, 21 November 1999

Fakultas/Program Studi : Fakultas Kedokteran/ Pendidikan Dokter

Asal SLTA : SMAN 1 Kota Tasikmalaya

Alamat Rumah : Kp.Jatiwangi RT.03 RW.02, Kel.Mugarsari,

Kec.Tamansari, Kota Tasikmalaya, 46196

Telepon/Fax : -

No. HP : 082119406040

Alamat Email : auliarifiani@gmail.com

12
Nama : Mohamad Dias Agustian

NPM : 10100118041

Tempat dan Tanggal Lahir : Sukabumi, 09 Agustus 1999

Fakultas/Program Studi : Fakultas Kedokteran/ Pendidikan Dokter

Asal SLTA : SMAN 2 Kota Sukabumi

Alamat Rumah : Kp. Gunungguruh Desa Cibentang RT. 06 RW. 03 no.18,

Kec.Gunungguruh Kabupaten Sukabumi Jawa Barat,
43156

Telepon/Fax : (0266) 213761

No. HP : 085871313106

Alamat Email : diasagustian99@gmail.com

Nama : Tasya Aureliyana

NPM : 10100118047

Tempat dan Tanggal Lahir : Indramayu,25 Maret 2000

Fakultas/Program Studi : Kedokteran

Asal SLTA : Nurul Fikri Boarding School Lembang

Alamat Rumah : Blok Karang Anyar RT.015/RW.004 kec.Losarang

Kab.Indramayu

Telepon/Fax : -

No. HP : 0881023163012

Alamat Email : tasyaaureliyana55@gmail.com

Nama : Dika Rifky Fernanda

NPM : 10100118081

Tempat dan Tanggal Lahir : Sumedang, 07 Agustus 2000

Fakultas/Program Studi : Fakultas Kedokteran/Pendidikan Dokter

Asal SLTA : MA Husnul Khotimah

13
Alamat Rumah : Jl Tanjung kerta, depan yonif 301, CImalaka, Sumedang

Telepon/Fax : -

No. HP : 082315689676

Alamat Email : dikaarifky@gmail.com

Nama : Shahnaz Salsabilla Putri

NPM : 10100118096

Tempat dan Tanggal Lahir : Jambi, 26 maret 2000

Fakultas/Program Studi : Fakultas kedokteran

Asal SLTA : SMA N 1 jambi

Alamat Rumah : Jl. Inukertapati no.29 komplek DPRD telanaipura jambi

Telepon/Fax : 081272035767

No. HP : 081272035767

Alamat Email : shahnazsalsabillaputri26@gmail.com

Nama : Ihsani Putri Henda Muharam

NPM : 10100118102

Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 18 Oktober 2000

Fakultas/Program Studi : Fakultas Kedokteran

Asal SLTA : SMA Sulthon Aulia Boarding School

Alamat Rumah : Komplek Baranangsiang Blok K1 RT 02 RW 11,

Kecamatan Ciparay, Kabupaten Bandung

Telepon/Fax : 085295869008

No. HP : 085295869008

Alamat Email : ihsani.putri354@gmail.com

Nama : Dian Alfiani

NPM : 10100118164

14
Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 16 September 1999

Fakultas/Program Studi : Fakultas Kedokteran/Pendidikan Dokter

Asal SLTA : SMAN 1 Subang

Alamat Rumah : 16, Ukong Sutaatmaja RT 064 RW 017 Kecamatan

Subang, Kabupaten Subang

Telepon/Fax : 081220821692/-

No. HP : 081220821692

Alamat Email : diantheona@gmail.com

Nama : Tannia Kusumawardhani

NPM : 10100118178

Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 1 Desember 2000

Fakultas/Program Studi : pendidikan kedokteran

Asal SLTA : SMAN 1 Kota Tangerang

Alamat Rumah : Banjar Wijaya Blok A21 no 4B Cipondoh, Tangerang

Telepon/Fax : (021) 5540886

No. HP : 085817026582

Alamat Email : Tanniakusuma01@gmail.com

Nama : Anissa Febie Melati

NPM : 10100118183

Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 22 Februari 2000

Fakultas/Program Studi : Pendidikan Dokter

Asal SLTA : SMAN 3 Bandung

Alamat Rumah : Jl. Tata Surya no 24 Margahayu Raya

Telepon/Fax : 082219221966

No. HP : 082219221966

Alamat Email : FebieAnissaa@gmail.com

15
Nama : Firda Aulia Rahman

NPM : 10100118188

Tempat dan Tanggal Lahir : Majalengka, 13 Desember 1999

Fakultas/Program Studi : Fakultas Kedokteran/ Pendidikan Dokter

Asal SLTA : SMA N 2 Cirebon

Alamat Rumah : Blok babakan kidul RT.29 RW.10 desa talaga kulon kec.
talaga kab. Majalengkan

Telepon/Fax : 085257001516

No. HP : 085257001516

Alamat Email : firdarahman1312@gmail.com

Nama : Rifqy Zidane El-Fariq Nizar

NPM : 10100118201

Tempat dan Tanggal Lahir : Pekanbaru, 07 Juli 2001

Fakultas/Program Studi : Fakultas Kedokteran/ Pendidikan Dokter

Asal SLTA : MAN 1 Pekanbaru

Alamat Rumah : Jl. Sakuntala. Graha Sakuntala C/8, RT.04 RW.12, Kel.
Tangkerang Utara, Kec. Bukit Raya, Pekanbaru, Riau

Telepon/Fax : -

No. HP : 081270060343

Alamat Email : rifqyzidane01@gmail.com

Susunan Organisasi Tim Pengabdi dan Pembagian Tugas

No Nama & NPM Jabatan Fakultas Alokasi Uraian Tugas
dalam Waktu
Kepanitiaan (jam/minggu
)
1 Budiman, dr., Ketua Kedokteran
MKM. Pengabdi

16
2 Dika Rifky Ketua Kedokteran
Fernanda Pelaksana
10100118081
3 Aulia Nurfajriani Sekretaris Kedokteran
Suseno
10100118040
4 Shahnaz Salsabilla Bendahara Kedokteran
Putri
10100118096
5 Ihsani Putri Henda Divisi Acara Kedokteran
Muharam & Logistik
10100118102
6 Dian Alfiani Divisi Acara Kedokteran
10100118164 & Logistik
7 Anissa Febie Divisi Acara Kedokteran
Melati & Logistik
10100118183
8 Firda Aulia Divisi Acara Kedokteran
Rahman & Logistik
10100118188
9 Wahyu Kijang Divisi Humas Kedokteran
Ramadhan & Sponsor
10100116191
10 Mohamad Dias Divisi Humas Kedokteran
Agustian & Sponsor
10100118041
11 Tasya Aureliyana Divisi Humas Kedokteran
10100118047 & Sponsor
12 Tannia Divisi Humas Kedokteran
Kusumawardhani & Sponsor
10100118178
13 Alfian Rizky Divisi Kedokteran
Budiman Kominfo
10100117194
14 Anggina Budi Divisi Kedokteran
Lestari Kominfo
10100118021
15 Rifqy Zidane El- Divisi Kedokteran
17
Fariq Nizar Kominfo
10100118201

18
Surat Pernyataan Kesediaan Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MITRA

DALAM PELAKSANAAN PROGRAM PENGABDIAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Instansi :

Dengan ini menyatakan bersedia untuk bekerja sama dengan Panitia Pelaksana Kegiatan
Pengabdian Masyarakat berjudul “HASIKA Sepuh: Hayu Vaksinasi Kangge Kaséhatan
Sepuh”

Nama Ketua Pengusul :

NIK :
Program Studi : PPSK
Fakultas : Kedokteran
Perguruan Tingi : Universitas Islam Bandung

Guna menerapkan dan/atau mengembangkan IPTEKS pada wilayah “…” Demikian surat ini
dibuat dengan penuh kesadaran tanggung jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam
pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, tanggal-bulan-tahun
Yang menyatakan

TTD

Nama

19
Surat Pernyataan Ketua Pengabdi

SURAT PERNYATAAN KETUA PENGABDI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Budiman, dr., M.K.M.
NIK :
Pangkat/Golongan :
Jabatan Fungsional :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa proposal pengabdian yang berjudul:

“HASIKA Sepuh: Hayu Vaksinasi Kangge Kaséhatan Sepuh”
Bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh Lembaga/sumber dana lain. Bilamana di
kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut
dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya
pengabdian yang sudah diterima dari FK Unisba.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Bandung, tanggal-bulan-tahun
Mengetahui

Dekan Fakultas Kedokteran Unisba Yang Menyatakan

Materai

Prof. Dr. Nanan Sekarwana, dr., Sp.A(K)., MARS. Budiman, dr., M.K.M.
NIP/NIK NIP/NIK

20