KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 6 Apakah Anda memiliki penyakit jantung Jika Ya: vaksinasi
berat dalam keadaan sesak? ditunda dan dirujuk
A. MEJA PRA-REGISTRASI VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada Nama NIK sasaran vaksinasi. Tanggal Lahir 7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran Jika terdapat 3 atau No. HP lansia (≥60 tahun): lebih jawaban Ya maka Alamat vaksin tidak dapat 1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak tangga? diberikan B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) SKRINING 2. Apakah Anda sering merasa No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut kelelahan? 1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda 3. Apakah Anda memiliki paling sampai sasaran sedikit 5 dari 11 penyakit sembuh (Hipertensi, diabetes, kanker, 2 Tekanan Darah Jika tekanan darah penyakit paru kronis, serangan >180/110 mmHg jantung, gagal jantung kongestif, pengukuran tekanan nyeri dada, asma, nyeri sendi, darah diulang 5 (lima) stroke dan penyakit ginjal)? sampai 10 (sepuluh) 4. Apakah Anda mengalami kesulitan menit kemudian berjalan kira-kira 100 sampai 200 Jika masih tinggi maka meter? vaksinasi ditunda Apakah Anda mengalami penurunan sampai terkontrol Pertanyaan Ya Tidak berat badan yang bermakna dalam 1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi setahun terakhir? diberikan di Rumah HASIL SKRINING : Paraf petugas: Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas, bengkak dan Sakit LANJUT VAKSIN urtikaria seluruh badan atau reaksi berat TUNDA lainnya karena vaksin? Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan TIDAK DIBERIKAN kontraindikasi untuk HASIL VAKSINASI Apakah Anda memiliki riwayat alergi vaksinasi ke-2 berat setelah divaksinasi COVID-19 Jenis Vaksin: Paraf petugas: sebelumnya? 2 Apakah Anda sedang hamil Jika sedang hamil No. Batch: vaksinasi ditunda Tanggal vaksinasi: sampai melahirkan 3 Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi Jam Vaksinasi: autoimun seperti asma, lupus. ditunda jika sedang dalam kondisi akut atau C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI belum terkendali HASIL OBSERVASI 4 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi Paraf petugas: pengobatan untuk gangguan ditunda dan dirujuk Tanpa keluhan pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi imun dan penerima produk Ada keluhan darah/transfusi? Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
5 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi
pengobatan immunosupressant seperti ditunda dan dirujuk kortikosteroid dan kemoterapi?