Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH

MENGIKUTI SELEKSI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ilfa Heldiana

NIP/NRPTT : -

Pangkat/Gol. : -

Alamat :Persawahan RT002 , RW001 Kec. Ujung Batu , Kab. Rokan Hulu,
Prov . Riau

dengan ini menyatakan belum pernah mengikuti seleksi pendidikan dokter spesialis

Bidang Ilmu : Telinga Hidung Tenggorokan – Kepala Leher

Fakultas Kedokteran : Universitas Sumatera Utara

Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara apabila dikemudian hari terbukti bahwa
pernyataan yang saya buat dan tanda tangani ini tidak benar.

Ujung Batu, 05 November 2021


Yang membuat pernyataan,
Materai Rp.
10.000

(ILFA HELDIANA)

Anda mungkin juga menyukai