1

Tabulasi data SMD

I Kepala Keluarga Jumlah %
a Jenis kelamin
Laki -laki 11

Perempuan

b umur
20th s/d 35 th 1
36th s/d 45 th 6
46th s/d 55 th 4
>55th
c Agama
Islam 10
Kristen Protestan 1
Ktatolik
Budha
Hindu
d Pendidikan
Perguruan tinggi
D3
SLTA 6
SLTP 2
SD 3
Tidak tamat SD
Tidak sekolah
e Pekerjaan
PNS
Kary swasta 2
Wiraswata 7
Pedagan
Petani
buruh 2
Tidak bekerja
II Anggota keluarga
a Jenis kelamin
Laki –laki 13

Perempuan 21

b Umur
0 s/d 1th 1
1th s/d 5th 1
6th s/d 12 th 10
 2

12 th s/d 20 th 12
20th s/d 35th 5
36th s/d 45th 7
45th s/d 55 th 2
>55th
c Pendidikan
Paud
TK
SD 10
SLTP 7
SLTA 15
Perguruan Tinggi
Diploma 2
d Pekerjaan
Bekerja 11
Tidak bekerja
III Penghasilan
< 1 jt
1jt s/d 3jt
3jt s/d 5 jt 11
>5jt
4 Penerima BLT
ya 6
tidak 5

Akses Pelayanan dan Pembiayaan kesehatan

1 Bila anda atau anggota keluarga lain

sakit,dimana berobatnya
a Tenaga kesehatan 11
b Tradisional
c Diobati sendiri
d Lain lain ,sebutan
2 Jarak rumah dgn pasilitas kesehatan
a Kurang dari 1 Km 11
b 1-5 km
c 6-10,km
D >10km
3 Apa sarana transportasi yg anda
gunakan ?
a Jalan kaki 3
b Kendaraan Pribadi 8
4 Apakah keluarga anda adalah
peserta :
a BPJS /KIS 11
b Usuransi swasta
 3

c Tidak menggikuti sama sekali

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK,KB,GIZI,DAN IMUNISASI

1. apakah dikeluarga mempunyai balita atau ibu hamil?

a Ya ,lanjut ke no 2 1
b Tidak,Lanjut ke 12 10
2. Bila ada ibu hamil dimana rencana melahirkan
a Rumah Sakit
b Bidan
c Dukun
d Rumah sendiri
3 Siapakah rencana penolong persalinanya
a Dokter
b Bidan
C Dukun
d Sendiri / keluarga
4 Pada kehamilan terakhir, ibu melakukan Pemeriksaan kehamilan minimal 4x
Bagi keluarga yg mempunyai bayi
a ya 1
b Tidak,Alasan
5 Pada kehamilan terakhir,apakah ibu mengalami ganguan dalam kehamilan?
a ya
b tidak 1

6. dikeluarga anda apakah pernah terjadi kematian :

a Bayi
ya
Tidak 1
b balita
ya
tidak 1
c Ibu hamil
ya
tidak 1
d Ibu melahirkan
ya
Tidak 1
7 Di keluarga anda apakah pernah terlahir bayi BBLR<2500gram ,tahun 2017-2018
A ya
b Tidak 1
8 Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi lengkap
a ya 1
b tidak
 4

9 Apakah anak terakhir anda memperoleh iminisasi Boster

a ya 1
b Tidak
10.Apakah balita anda selalu ditimbang(minimal 8x pertahun)di posyandu( keluarga yg
punya balita)
a Ya 1
b Tidak
alasan

11,Apakah dalam keluarga anda,ada balitadengan status kurang gizi/BGM/buruk?

a ya 1
b tidak
Tindakan apa yg dilakukan

12 Apakah bayi anda diberikan Asi eklusif selama 6 bulan

a ya 11
b tidak
Alasan

13.apakah anda atau pasangan anda menggunakan alat kontrasepsi,berapa usia saat
menikah?dan berapa usia pernikahan anda
a Ya sebutkan 10
IUD
implan
suntik
Pil
kondom
MOW
MOP
b tidak 1
Alasan:

14.Apakah keluarga anda terbiasa untuk sarapan pagi?

a ya 11
b Tidak
Alasan :

15.Apakah keluarga anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan/menu seimbang?

a ya 11
b Tidak
Alasan :
 5

16.Apakah keluarga anda menggunakan garam beryodium?

a ya 10
b Tidak 1
Alasan :

17.Bagaimana anda menyimpan garam beryodium?

a Wadah terbuka
b Wadah tertutup 11

C SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir,apakah ada anggota keluarga yg sakit
1 Batuk,pilek
a ya 1
b Tidak 10

2 diare
a ya
b tidak 11

3 Hipertensi
a ya
b Tidak 11

4 Demam berdarah
a Ya
b Tidak 11

5 TBC
a ya
b Tidak 11

6 Demam tifus
a ya
b Tidak 11

7 Gatal-gatal
a ya
b tidak 11

8 Campak(gabagen)
a ya
b tidak 11
9 hepatitis
a ya
 6

b tidak 11
10 varicella
a ya
b tidak 11

11 DM.
a ya
b Tidak 11

12 pneumonia
a ya 1
b tidak 10

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Luas rumah yang ditempati;
a 6x6m
b 6 x 10m
c 10 x10m
d 10 x 15m
e 5x7
F 10 x 9
G 10 x 8
H 5 x 10
I 3x9
j Ruli

2 .Pembuangan (jamban keluarga)

a Ada sarana 11
b Tidak ada

3.persedian air bersih,mengambil dari sumber yang :

a sumur
b PDAM 10
c Sungai 1
d Lain-lain

4. kualitas air bersih yg dipakai sehari hari

a jernih 11
b keruh
c lainnya

5, kamar mandi yg dipakai keluarga

a Ada,didalam rumah
 7

b Ada, diluar rumah 11

c Tidak ada

6.jenis kamar mandi

a Terbuka
b tertutup 11
7 lantai kamar mandi
a tanah
b semen 4
c Ubin/keramik 7
D Lainnya,

8,pembuangan limbah kamar mandi

a Tergenang,dipekarangan
b Ke sawah,kebun 1
c Ke selokan
d SPAL 10
e lainnya

9.Pembuangan sampah rumah tangga:

a tempat sampahtertutup 8
b Tempat sampah terbuka 3
c Tidak tersedia

10. pembuangan sampah perkarangan

a tersedia 11
b Tidak tersedia

11,pembuangan air limbah dapur

a tersedia 11
b Tidak tersedia
C Lain Lain

12.Jendela
a Adadiseluruh kamar 3
b Ada,sebagian ruang 8
c Tidak ada

13 Ventilasi
a Ada jendela,ventilasi 11
b Ada jendela,tdk ada ventilasi
c Tidak adajendela,ventilasi
d Lain lain
 8

14. lantai rumah

a tanah 1
b Semen sebagian ruangan 0
c Semen seluruh ruangan 5
d Ubin,sebagian ruangan 1
e Ubin seluruh ruangan 4
f lainnya

15,Apakah keluarga selalu menggunakan alas kaki saat di rumah

a ya
b tidak

16.Ruang tidur
a Terang,tdk lembab 11
b Ada,tdkterangdan lembab
c Tdk ada ruang tidur

17.Atap rumah
a Seng/genting 11
b Anyamanijuk/daun k

18.Langit-langit rumah
a Asbes 0
b Triplex 4
c Anyaman bambu 0
d Tampa langit2 7

19 kandang ternak
a terpisah 4
b menempel 2
c Tidak punya kandang 5

20,jenis hewan ternak

a unggas 6
b Hewan kaki 4
c ikan
d Lain lain

21,Mempunyai TOGA
a Ya,minimal 2 7
b Ya,> jenis 3 0
c Tidak 4
 9

22,Apakah anda minum jamu

a ya
b tidak
23.apakah anda memanpaatkan jamu utk pemgobatan
a ya
b Tdk pernah

E. PRILAKU ANGGOTA KELUARGA

1.Apakah ada anggota keluarga yg merokok
a ya 5
b tidak 6

2,Apakah anggota keluarga terbiasa menyencucitangan sblm makan

a ya 9
b tidak 2
Alasan

3 .Apakah anggota klg terbiasa menggosok gigi mininal 2x sehari

a ya 11
b Tidak 0
Alasan

4.Apakah anggota klg anda minum miras/narkoba

a ya 3
b Tidak 8
Alasan

5. Apakah anggota klg anda melakukan PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk) minimal 1
minggu sekali
a ya 11
b Tidak 0
Alasan

6. Apakah klg anda terbiasa mandi 2x sehari

a ya 11
b Tidak 0
Alasan

7. Apakah anggota klg anda biasa minum air dimasak terlebih dahulu
 10

a ya 11
b Tidak 0
Alasan

8. Apakah klg anda biasa BAB dijamban

a ya 11
b Tidak 0
Alasan

9. Apakah klg anda biasa cuci tangan dgn sabun stlh BAB
a ya 11
b Tidak 0
Alasan

10. Apakah klg anda biasa buang sampah pd tempatnya

a ya 11
b Tidak 0
Alasan

11. Apakah klg anda biasa makan 3x sehari

a ya 11
b Tidak 0
Alasan

12. Apakah bahan masakan dicuci terlebih dahulu

a ya 11
b Tidak 0
Alasan

13. Apakah klg anda biasa olahraga minimal 30 menit tiap hari
a ya 4
b Tidak 7
Alasan

14. Apakah klg anda biasa menyapu tiap hari

a ya 11
b Tidak 0
Alasan

15. Apakah anda biasa membuka jendela pagi hari

a ya 10
b Tidak 1
 11

Alasan

16. Apakah sampah yg anda buang sudah dipilah-pilah

a Ya
b Tidak
Alasan

F. EKONOMI
1. Penghasilan anggota klg setiap bulan
a <800 perbulan
b 800 perbulan
c >800 perbulan

2. Pengeluaran seluruh klg dalam satu bulan

a <1 juta perbulan
b 1-2 juta perbulan
c >2 juta perbulan

3.
a
B
c

4. Apakah klg punya tabungan khusus utk biaya kesehatan

a ya
b Tidak

5. Apakah klg mempunyai tabungan khusus utk pendidikan

a ya
b Tidak

6. Apakah klg mempunyai tabungan khusus utk biaya rekreasi

a ya
b Tidak

G. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

1. Apakah mnurut klg lingkungan tempat tinggal sudah aman
a ya
b Tidak
Alasan
 12

2. Jika klg melakukan kegiatan diluar, alat transportasi apa yg digunakan

a Sepeda kayuh
b Sepeda motor
C Mobil
D Lainnya

H. KESEHATAN REMAJA
1. Kebiasaan remaja utk menggnakan waktu senggang
a Pengangguran
b Hal positif
c Lainnya

2. Apakah remaja sudah mendapatkan Penkes oleh petugas kesehatan ttg Narkoba dan seks
bebas
a Pernah
b Tidak

3. Apakah terdapat masalah reproduksi pd remaja putra/putri

a ya
b Tidak

4. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah

a Berbicara dgn org tua dan keluarga
b Berbicara dgn teman
c Diam saja
d Mengalihkan ke prilaku negatif

5. Apakah remaja pernah mndpatkan penyuluhan kesehatan dalam 6 bulan terakhir

a Pernah
b Tidak

6. Apakah trdapat organisasi remaja di tempat anda

a ya
b Tidak

7. Apakah organisasi remaja ditempat anda masih aktif

a ya
b Tidak

I. KESEHATAN LANSIA
1. Apakah terdapat posyandu lansia di tempat anda
a ya
 13

b Tidak

2. Apakah lansia memanfaatkan posyandu

a ya
b Tidak

3. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia

a Rematik
b Hipertensi
C TBC
D Diabetes Melitus
By; ainimesra
4. Masalah kesehatan yang mungkin dikeluhkan
…………………………………………………
……………………………………………….
……………………………………………..
dst