PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN CIGEULIS
DESA CIGEULIS
Alamat : J l . R a y a C i b a l i u n g K m . 16 C i g e u l i s Kode pos 4 2 2 8 2

SURAT PENGANTAR PINDAH ANTAR KABUPATEN

475.1.009/Ds.2009/VIII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cigeulis Kecamatan Cigeulis Kabupaten
Pandeglang Propinsi Banten, menerangkan permohonan pindah penduduk WNI dengan data
sebagai berikut ;

NIK Pemohon : 3601050107920210

Nama Lengkap : JUANTA

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat, Tgl Lahir : Pandeglang, 01-07-1992

No. Kartu Keluarga :-

Nama Kepala keluarga : JUANTA

Alamat Sekarang : Kp. Cigeulis RT. 003 RW. 002 Desa Cigeulis
Kecamatan Cigeulis Kabupaten Pandeglang – Banten
Alamat Tujuan Pindah : Kp. Mekar Sari RT. 020 RW. 005 Desa Sukatani
Kecamatan Wanasalam Kabupaten Lebak
Jumlah Keluarga Pindah : 1 (Satu) Orang

Alasan Kepindahan : Anggota Keluarga (Ikut Isteri)

JENIS
NO NIK NAMA SHDK
KELAMIN
1 3601050107920210 JUANTA LAKI-LAKI KK

Demikian surat keterangan pindah ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

No. Register : ……………….

Tanggal : ……………….

Mengetahui, Cigeulis, 18 Agustus 2021

Camat Cigeulis Plh. Kepala Desa Cigeulis

………………………….. WORO ISWANDARI

NIP. …………………….. NIPDes. 19860424.05.2008
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN CIGEULIS
DESA CIGEULIS
Alamat : J l . R a y a C i b a l i u n g K m . 16 C i g e u l i s Kode pos 4 2 2 8 2

SURAT PENGANTAR PINDAH ANTAR KABUPATEN

475.1.010/Ds.2009/VIII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cigeulis Kecamatan Cigeulis Kabupaten
Pandeglang Propinsi Banten, menerangkan permohonan pindah penduduk WNI dengan data
sebagai berikut ;

NIK Pemohon : 3601050407910001

Nama Lengkap : SURYANA

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat, Tgl Lahir : Pandeglang, 04-07-1991

No. Kartu Keluarga :-

Nama Kepala keluarga : SURYANA

Alamat Sekarang : Kp. Cigeulis RT. 002 RW. 002 Desa Cigeulis
Kecamatan Cigeulis Kabupaten Pandeglang – Banten
Alamat Tujuan Pindah : Kp. Cimengger RT. 002 RW. 001 Desa Mekarwangi
Kecamatan Muncang Kabupaten Lebak
Jumlah Keluarga Pindah : 1 (Satu) Orang

Alasan Kepindahan : Anggota Keluarga (Ikut Isteri)

JENIS
NO NIK NAMA SHDK
KELAMIN
1 3601050407910001 SURYANA LAKI-LAKI KK

Demikian surat keterangan pindah ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

No. Register : ……………….

Tanggal : ……………….

Mengetahui, Cigeulis, 18 Agustus 2021

Camat Cigeulis Plh. Kepala Desa Cigeulis

………………………….. WORO ISWANDARI

NIP. …………………….. NIPDes. 19860424.05.2008