Pendahuluan
Diare masih merupakan salah satu penyebab utama morbilitas dan mortalitas
anak di negara yang sedang berkembang. Dalam berbagai hasil Survei kesehatan
Rumah Tangga diare menempati kisaran urutan ke-2 dan ke-3 berbagai penyebab
kematian bayi di Indonesia1. Sebagian besar diare akut disebabkan oleh infeksi.
Banyak dampak yang terjadi karena infeksi seluran cerna antara lain pengeluaran
toksin yang dapat menimbulkan gangguan sekresi dan reabsorpsi cairan dan elektrolit
dengan akibat dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit dan keseimbangan asam
basa. Invasi dan destruksi sel epitel, penetrasi ke lamina propria serta kerusakan
mikrovili dapat menimbulkan keadaan maldiges dan malabsorpsi 2. Bila tidak
mendapatkan penanganan yang adekuat pada akhirnya dapat mengalami invasi
sistemik2.
1
Definisi
Diare akut menurut Cohen4 adalah keluarnya buang air besar sekali atau lebih
yang berbentuk cair dalam satu hari dan berlangsung kurang 14 hari. Menurut
Noerasid5 diare akut ialah diare yang terjadi secara mendakak pada bayi dan anak
yang sebelumnya sehat. Sedangkan American Academy of Pediatrics (AAP)
mendefinisikan diare dengan karakteristik peningkatan frekuensi dan/atau perubahan
konsistensi, dapat disertai atau tanpa gejala dan tanda seperti mual, muntah, demam
atau sakit perut yang berlangsung selama 3 – 7 hari6.
Epidemiologi
Setiap tahun diperikirakan lebih dari satu milyar kasus diare di dunia dengan
3,3 juta kasus kematian sebagai akibatnya7. Diperkirakan angka kejadian di negara
berkembang berkisar 3,5 – 7 episode per anak pertahun dalam 2 tahun pertama
kehidupan dan 2 – 5 episode per anak per tahun dalam 5 tahun pertama kehidupan 8.
Hasil survei oleh Depkes. diperoleh angka kesakitan diare tahun 2000 sebesar 301 per
1000 penduduk angka ini meningkat bila dibanding survei pada tahun 1996 sebesar
280 per 1000 penduduk. Diare masih merupakan penyebab utama kematian bayi dan
balita. Hasil Surkesnas 2001 didapat proporsi kematian bayi 9,4% dengan peringkat 3
dan proporsi kematian balita 13,2% dengan peringkat 29. Diare pada anak merupakan
penyakit yang mahal yang berhubungan secara langsung atau tidak terdapat
pembiayaan dalam masyarakat. Biaya untuk infeksi rotavirus ditaksir lebih dari 6,3
juta poundsterling setiap tahunya di Inggris dan 352 juta dollar di Amerika Serikat.
Klasifikasi
Diare secara garis besar dibagi atas radang dan non radang. Diare radang
dibagi lagi atas infeksi dan non infeksi. Diare non radang bisa karena hormonal,
anatomis, obat-obatan dan lain-lain. Penyebab infeksi bisa virus, bakteri, parasit dan
jamur, sedangkan non infeksi karena alergi, radiasi10.
Etiologi
Penyebab diare akut pada anak secara garis besar dapat disebabkan oleh
gastroenteritis, keracunan makanan karena antibiotika dan infeksi sistemik. Etiologi
2
diare pada 25 tahun yang lalu sebagian besar belum diketahui, akan tetapi kini, telah
lebih dari 80% penyebabnya diketahui. Pada saat ini telah dapat diidentifikasi tidak
kurang dari 25 jenis mikroorganisme yang dapat menyebabkan diare pada anak dan
bayi7.
Penyebab utama oleh virus yang terutama ialah Rotavirus (40 – 60%)
sedangkan virus lainya ialah virus Norwalk, Astrovirus, Cacivirus, Coronavirus,
Minirotavirus.
Patogenesis terjadinya diare yang disebabkan virus yaitu virus yang masuk
melalui makanan dan minuman sampai ke enterosit, akan menyebabkan infeksi dan
kerusakan villi usus halus. Enterosit yang rusak diganti dengan yang baru yang
fungsinya belum matang, villi mengalami atropi dan tidak dapat mengabsorpsi cairan
dan makanan dengan baik, akan meningkatkan tekanan koloid osmotik usus dan
meningkatkan motilitasnya sehingga timbul diare.4,7
Diare karena bakteri terjadi melalui salah satu mekanisme yang berhubungan
dengan pengaturan transpor ion dalam sel-sel usus cAMP,cGMP, dan Ca dependen.
Patogenesis terjadinya diare oleh salmonella, shigella, E coli agak berbeda dengan
patogenesis diare oleh virus, tetapi prinsipnya hampir sama. Bedanya bekteri ini dapat
menembus (invasi) sel mukosa usus halus sehingga depat menyebakan reaksi
sistemik.Toksin shigella juga dapat masuk ke dalam serabut saraf otak sehingga
menimbulkan kejang. Diare oleh kedua bakteri ini dapat menyebabkan adanya darah
dalam tinja yang disebut disentri. 5,7
Sebuah studi tentang maslah diare akut yang terjadi karena infeksi pada anak
di bawah 3 tahun di Cina, India, Meksiko, Myanmar, Burma dan Pakistan, hanya tiga
agen infektif yang secara konsisten atau secara pokok ditemukan meningkat pada
3
anak penderita diare. Agen ini adalah Rotavirus,Shigella spp dan E. Coli
enterotoksigenik Rotavirus jelas merupakan penyebab diare akut yang paling sering
diidentifikasi pada anak dalam komunitas tropis dan iklim sedang.13 Diare dapat
disebabkan oleh alergi atau intoleransi makanan tertentu seperti susu, produk susu,
makanan asing terdapat individu tertentu yang pedas atau tidak sesuai kondisi usus
dapat pula disebabkan oleh keracunan makanan dan bahan-bahan kimia. Beberapa
macam obat, terutama antibiotika dapat juga menjadi penyebab diare. Antibiotika
akan menekan flora normal usus sehingga organisme yang tidak biasa atau yang kebal
antibiotika akan berkembang bebas.7,14 Di samping itu sifat farmakokinetik dari obat
itu sendiri juga memegang peranan penting. Diare juga berhubungan dengan penyakit
lain misalnya malaria, schistosomiasis, campak atau pada infeksi sistemik lainnya
misalnya, pneumonia, radang tenggorokan, dan otitis media.4,7
Patofisiologi
Manifestasi kinis
Diare menyebabkan hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit dan sering
disertai dengan asidosis metabolik karena kehilangan basa. Dehidrasi dapat
diklasifikasikan berdasarkan defisit air dan atau keseimbangan elektrolit. Dehidrasi
ringan bila penurunan berat badan kurang dari 5%,dehidrasi sedang bila penurunan
berat badan antara 5%-10% dan dhidrasi berat bila penurunan lebih dari 10%.7,15
Derajat Dehidrasi
Gejala & Mata Mulut/ Rasa Haus Kulit BB % Estimasi
Keadaan
4
def.
Tanda Lidah
cairan
Umum
Tanpa Minum Normal,
Baik, Sadar Normal Basah Turgor baik <5 50 %
Dehidrasi Tidak Haus
Dehidrasi
Tampak Turgor
Ringan Gelisah Rewel Cekung Kering 5 – 10 50–100 %
Kehausan lambat
-Sedang
Letargik, Sangat Turgor
Dehidrasi Sangat Sulit, tidak bisa
Kesadaran cekung dan sangat >10 >100 %
Berat kering minum
Menurun kering lambat
Penatalaksanaan
Pengantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi
efektif diare akut.6 Beratnya dehidrasi secara akurat dinilai berdasarkan berat badan
yang hilang sebagai persentasi kehilangan total berat badan dibandingkan berat badan
sebelumnya sebagai baku emas.18
Pemberian terapi cairan dapat dilakukan secara oral atau parateral. Pemberian
secara oral dapat dilakukan untuk dehidrasi ringan sampai sedang dapat menggunakan
pipa nasogastrik, walaupun pada dehidrasi ringan dan sedang. Bila diare profus
dengan pengeluaran air tinja yang banyak ( > 100 ml/kgBB/hari ) atau muntah hebat
(severe vomiting) sehingga penderita tak dapat minum sama sekali, atau kembung
yang sangat hebat (violent meteorism) sehingga upaya rehidrasi oral tetap akan terjadi
defisit maka dapat dilakukan rehidrasi parenteral walaupun sebenarnya rehidrasi
parenteral dilakukan hanya untuk dehidrasi berat dengan gangguan sirkulasi 15.
Keuntungan upaya terapi oral karena murah dan dapat diberikan dimana-mana. AAP
merekomendasikan cairan rehidrasi oral (ORS) untuk rehidrasi dengan kadar natrium
berkisar antara 75-90 mEq/L dan untuk pencegahan dan pemeliharaan dengan natrium
11
antara 40-60mEq/L Anak yang diare dan tidak lagi dehidrasi harus dilanjutkan
segera pemberian makanannya sesuai umur6.
6
Secara ringkas kelompok Ahli gastroenterologi dunia memberikan 9 pilar
yang perlu diperhatikan dalam penatalaksanaan diare akut dehidrasi ringan sedang
pada anak, yaitu12 :
2. Cairan hipotonik
7. ASI diteruskan
Dehidrasi Berat
Penderita dengan dehidrasi berat, yaitu dehidrasi lebih dari 10% untuk bayi
dan anak dan menunjukkan gangguan tanda-tanda vital tubuh ( somnolen-koma,
pernafasan Kussmaul, gangguan dinamik sirkulasi ) memerlukan pemberian cairan
elektrolit parenteral. Penggantian cairan parenteral menurut panduan WHO diberikan
sebagai berikut 12,15,17 :
Walaupun pada diare terapi cairan parenteral tidak cukup bagi kebutuhan
penderita akan kalori, namun hal ini tidaklah menjadi masalah besar karena hanya
menyangkut waktu yang pendek. Apabila penderita telah kembali diberikan diet
sebagaimana biasanya . Segala kekurangan tubuh akan karbohidrat, lemak dan protein
akan segera dapat dipenuhi. Itulah sebabnya mengapa pada pemberian terapi cairan
diusahakan agar penderita bila memungkinkan cepat mendapatkan makanan /
minuman sebagai biasanya bahkan pada dehidrasi ringan sedang yang tidak
memerlukan terapi cairan parenteral makan dan minum tetap dapat dilanjutkan.18
7
Pemilihan jenis cairan
8
Komposisi cairan Parenteral dan Oral :
Osmolalitas
Glukosa(g/L) Na+(mEq/L) CI-(mEq/L) K+(mEq/L) Basa(mEq/L)
(mOsm/L)
NaCl 0,9 % 308 - 154 154 - -
NaCl 0,45 %+D5 428 50 77 77 - -
NaCl 0,225%
253 50 38,5 38,5 - -
+D5
Riger Laktat 273 - 130 109 4 Laktat 28
Ka-En 3B 290 27 50 50 20 Laktat 20
Ka-En 3B 264 38 30 28 8 Laktat 10
Standard WHO-
311 111 90 80 20 Citrat 10
ORS
Reduced
osmalarity 245 70 75 65 20 Citrat 10
WHO-ORS
EPSGAN
213 60 60 70 20 Citrat 3
recommendation
9
Komposisi elektrolit pada diare akut :
Tidak ada bukti klinis dari anti diare dan anti motilitis dari beberapa uji
klinis.18 Obat anti diare hanya simtomatis bukan spesifik untuk mengobati kausa, tidak
memperbaiki kehilangan air dan elektrolit serta menimbulkan efek samping yang
tidak diinginkan. Antibiotik yang tidak diserap usus seperti streptomisin, neomisin,
hidroksikuinolon dan sulfonamid dapat memperberat yang resisten dan menyebabkan
malabsorpsi.21 Sebagian besar kasus diare tidak memerlukan pengobatan dengan
antibiotika oleh karena pada umumnya sembuh sendiri (self limiting).12 Antibiotik
hanya diperlukan pada sebagian kecil penderita diare misalnya kholera shigella,
karena penyebab terbesar dari diare pada anak adalah virus (Rotavirus). Kecuali pada
bayi berusia di bawah 2 bulan karena potensi terjadinya sepsis oleh karena bakteri
mudah mengadakan translokasi kedalam sirkulasi, atau pada anak/bayi yang
menunjukkan secara klinis gajala yang berat serta berulang atau menunjukkan gejala
diare dengan darah dan lendir yang jelas atau segala sepsis 15. Anti motilitis seperti
difenosilat dan loperamid dapat menimbulkan paralisis obstruksi sehingga terjadi
bacterial overgrowth, gangguan absorpsi dan sirkulasi.21
Kolera :
10
Shigella :
Trimetroprim 5-10mg/kg/hari
Amebiasis:
Untuk kasus berat : Dehidro emetin hidrokhlorida 1-1,5 mg/kg (maks 90mg)
(im) s/d 5 hari tergantung reaksi (untuk semua umur)
Giardiasis :
Antisekretorik - Antidiare
Probiotik
Mikronutrien
Amatlah penting untuk tetap memberikan nutrisi yang cukup selama diare,
terutama pada anak dengan gizi yang kurang. Minuman dan makanan jangan
12
dihentikan lebih dari 24 jam, karena pulihnya mukosa usus tergantung dari nutrisi
yang cukup.Bila tidak makalah ini akan merupakan faktor yang memudahkan
terjadinya diare kronik29 Pemberian kembali makanan atau minuman (refeeding)
secara cepat sangatlah penting bagi anak dengan gizi kurang yang mengalami diare
akut dan hal ini akan mencegah berkurangnya berat badan lebih lanjut dan
mempercepat kesembuhan. Air susu ibu dan susu formula serta makanan pada
umumnya harus dilanjutkan pemberiannya selama diare penelitian yang dilakukan
oleh Lama more RA dkk30 menunjukkan bahwa suplemen nukleotida pada susu
formula secara signifikan mengurangi lama dan beratnya diare pada anak oleh karena
nucleotide adalah bahan yang sangat diperlukan untuk replikasi sel termasuk sel epitel
usus dan sel imunokompeten. Pada anak lebih besar makanan yang direkomendasikan
meliputi tajin ( beras, kentang, mi, dan pisang) dan gandum ( beras, gandum, dan
cereal). Makanan yang harus dihindarkan adalah makanan dengan kandungan tinggi,
gula sederhana yang dapat memperburuk diare seperti minuman kaleng dan sari buah
apel. Juga makanan tinggi lemak yang sulit ditoleransi karena karena menyebabkan
lambatnya pengosongan lambung.31
Pemberian susu rendah laktosa atau bebas laktosa diberikan pada penderita
yang menunjukkan gejala klinik dan laboratorium intoleransi laktosa. Intoleransi
laktosa berspektrum dari yang ringan sampai yang berat dan kebanyakan adalah tipe
yang ringan sehingga cukup memberikan formula susu biasanya diminum dengan
pengenceran oleh karena intoleransi laktosa ringan bersifat sementara dan dalam
waktu 2 – 3 hari akan sembuh terutama pada anak gizi yang baik. Namun bila terdapat
intoleransi laktosa yang berat dan berkepanjangan tetap diperlukan susu formula
bebas laktosa untuk waktu yang lebih lama. Untuk intoleransi laktosa ringan dan
sedang sebaiknya diberikan formula susu rendah laktosa. Sabagaimana halnya
intoleransi laktosa, maka intoleransi lemak pada diare akut sifatnya sementara dan
biasanya tidak terlalu berat sehingga tidak memerlukan formula khusus.Pada situasi
yang memerlukan banyak energi seperti pada fase penyembuhan diare, diet rendah
lemak justru dapat memperburuk keadaan malnutrisi dan dapat menimbulkan diare
kronik 32
13
Anak yang menderita diare mungkin juga disertai dengan penyakit lain.
Sehingga dalam menangani diarenya juga perlu diperhatikan penyakit penyerta yang
ada. Beberapa penyakit penyerta yang sering terjadi bersamaan dengan diare antara
lain : infeksi saluran nafas, infeksi susunan saraf pusat, infeksi saluran kemih, infeksi
sistemik lain (sepsis,campak ), kurang gizi, penyakit jantung dan penyakit ginjal 33.
14
KESIMPULAN
Diare masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang utama,
karena masih tingginya angka kesakitan dan kematian. Penyebab utama diare akut
adalah infeksi Rotavirus yang bersifat self limiting sehingga tidak memerlukan
pengobatan dengan antibiotika. Pemakaian antibitika hanya untuk kasus-kasus yang
diindikasikan.Masalah utama diare akut pada anak berkaitan dengan risiko terjadinya
dehidrasi. Upaya rehidrasi menggunakan cairan rehidrasi oral merupakan satu-satunya
pendekatan terapi yang paling dianjurkan. Penggantian cairan dan elektrolit
merupakan elemen yang penting dalam terapi diare akut. Pemakaian anti
sekretorik,probiotik, dan mikronutrien dapat memperbaiki frekuensi dan lamanya
diare. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah pemberian makanan atau nutrisi yang
cukup selama diare dan mengobati penyakit penyerta.
15
DAFTAR PUSTAKA
1. Kandun NI. Upaya pencegahan diare ditinjau dari aspek kesehatan masyarakat
dalam kumpulan makalah Kongres nasional II BKGAI juli 2003 hal 29
10. Subijanto MS,Ranuh R, Djupri Lm, Soeparto P. Managemen disre pada bayi
dan anak. Dikutip dari URL : http://www.pediatrik.com/
12. Ditjen PPM dan PLP, 1999, Tatalaksana Kasus Diare Departemen Kesehatan
RI hal 24-25
13. Sinuhaji AB Peranan obat antidiare pada tatalaksana diare akut dalam
kumpulan makalah Kongres Nasional II BKGAI juli 2003
14. Rohim A, Soebijanto MS. Probiotik dan flora normal usus dalam Ilmu
penyakit anak diagnosa dan penatalaksanaan . Ed Soegijanto S. Edisi ke 1
Jakarta 2002 Selemba Medika hal 93-103
16
15. Suharyono.Terapi nutrisi diare kronik Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan
ilmu Kesehatan Anak ke XXXI, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
1994
17