LAPORAN PENDAHULUAN

KLIEN TN. R DENGAN CIDERA KEPALA BERAT DI RUANG ICU

RSUD Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya

Disusun Oleh:

Nama : Welan Danuarta

Nim : PO.62.20.1.19.438

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALANGKA RAYA
PROGRAM STUDI PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
KELAS REGULER V
TAHUN 2021
 BAB I
KONSEP DASAR

A. DEFINISI
a. Cedera kepala meliputi trauma kulit kepala, tengkorak, dan otak. Cedera kepala
paling sering dan penyakit neurologik yang serius di antara penyakit nuerologik
dan merupakan proporsi epidemic sebagai hasil kecelakaan jalan raya.
b. Cedera kepala merupakan salah satu  penyebab kematian dan kecacatan utama
pada kelompok usia  produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu
lintas.
c. Trauma / cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala,
tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun
tidak langsung pada kepala.
d. Trauma kapitis merupakan akibat kecelakaan baik kecelakaan lalu-lintas maupaun
kecelakaan lain seperti terjatuh, kejatuhan benda keras atau kecelakaan kerja

B. ETIOLOGI
Cidera kepala dapat disebabkan karena beberapa hal diantaranya :
a. oleh benda / serpihan tulang yang menembus jaringan otak missal : kecelakaan,
dipukul, terjatuh dan luka tembak.
b. Trauma saat lahir missal : sewaktu lahir dibantu dengan forcep atau vacum.

C. PATOFISIOLOGI
Berdasarkan mekanisme, cedera kepala dibagi atas cedera kepala tumpul dan
cedera kepala tembus. Cedera kepala tumpul biasanya berkaitan dengan kecelakaan
mobil-motor, jatuh atau pukulan benda tumpul. Cedera kepala tembus disebabkan
oleh peluru atau tusukan. Adanya penetrasi selaput durameter menentukan apakah
suatu cedera termasuk cedera tembus atau cedera tumpul.

D. TANDA DAN GEJALA

1) Sakit kepala, mual, muntah
2) Mengalami lupa ingatan ( amnesia retrograde atau antegrad)
3) Lemah ingatan, cepat lelah, amat sensitive
4) Pupil anisokor

Oedema otak
5) TD turun
6) Suhu tubuh yang sulit dikendalikan

Glascow coma scale ( GCS) digunakan untuk menilai secara kuantitatif

kelainan neurologis dan dipakai secara umum dalam deskripsi beratnya penderita
cedera kepala
a. Cedera Kepala Ringan (CKR)
GCS 13– 15, dapat terjadi kehilangan kesadaran ( pingsan ) kurang dari 30 menit
atau mengalami amnesia retrograde. Tidak ada fraktur tengkorak, tidak ada
kontusio cerebral maupun hematoma
b. Cedera Kepala Sedang ( CKS)
GCS 9 –12, kehilangan kesadaran atau amnesia retrograd lebih dari 30 menit
tetapi kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak.
c. Cedera Kepala Berat (CKB)
GCS lebih kecil atau sama dengan 8, kehilangan kesadaran dan atau terjadi
amnesia lebih dari 24 jam. Dapat mengalami kontusio cerebral, laserasi atau
hematoma intracranial.

Skala Koma Glasgow

No RESPON NILAI
1 Membuka Mata :  
-Spontan 4
-Terhadap rangsangan suara 3
-Terhadap nyeri 2
-Tidak ada 1
2 Verbal :  
-Orientasi baik 5
-Orientasi terganggu 4
-Kata-kata tidak jelas 3
-Suara tidak jelas 2
-Tidak ada respon 1
3 Motorik :  
- Mampu bergerak 6
-Melokalisasi nyeri 5
 -Fleksi menarik 4
-Fleksi abnormal 3
-Ekstensi 2
-Tidak ada respon 1
Total 3-15
 

E. KLASIIKASI
 Cedera Kepala tertutup
Kondisi ini dapat terjadi akibat benturan keras atau sentakan pada kepala yang
mengakibatkan cedera pada jaringan otak, meskipun tulang tengkorak masih utuh.
 Cedera kepala terbuka atau tembus
Kondisi ini dapat terjadi akibat pukulan yang menyebabkan tulang tengkorak
patah atau adanya benda yang menembus ke dalam tulang tengkorak dan otak,
seperti tembakan peluru di kepala.

F. KOMPLIKASI
a. Hematoma epidural; suatu perdarahan diantara tulang tengkorak dan
selaputnya/durameter. Perdarahan ini terjadi akibat kerusakan pada arteri atau
vena pada tulang tengkorak. Perdarahan menyebabkan meningkatnya tekanan
didalam otak sehingga lama – lama kesadaran akan menurun.
b. Hematoma subdural; perdarahan dibawah durameter, biasanya disertai dengan
cedera pada jaringan otak gejalanya berupa rasa mengantuk sampai hilangnya
kesadaran, hilangnya sensasi atau kekuatan dan pergerakan abnormal (termasuk
kejang).
c. Hematoma intraventrikuler (perdarahan di dalam rongga internal/ventrikel),
hematoma intraparenkimal (perdarahan didalam jaringan otak), maupun
hematoma subraknoid (perdarahan didalam selaput pembungkus otak); pertanda
dari cidera kepala yang berat dan biasanya menyebabkan kerusakan otak jangka
panjang.
d. Pneumonia
e. Meningitis ventrikulitas
f. Infeksi saluran kemih
g. Perdarahan gastrointestinal
 h. Sepsis gram negatif
i. Kebocoran CSS
j. Edema pulmonal
k. Kejang
l. Kebocoran plasma
m. TIK meningkat
n. Infeksi
o. Epilepsi

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan fisik secara menyeruluruh dan mendetail, meliputi tingkat kesadaran,
pergerakan, refleks, mata dan telinga, denyut nadi, tekanan darah dan laju
pernafasan.
b. Pemeriksaan mata dititik beratkan kepada penentuan ukuran pupil dan reaksi
terhadap cahaya; bagian dalam mata diperiksa dengan bantuan oftalmoskop untuk
mengetahui adanya peningkatan tekanan didalam otak.
c. CT Scan ( tanpa / dengan kontras ): mengidentifikasi adanya SOL hemoragik,
menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.
Indikasi CT Scan adalah :
 Nyeri kepala menetap atau muntah – muntah yang tidak menghilang setelah
pemberian obat – obatan analgesia/anti muntah.
 Adanya kejang – kejang, jenis kejang fokal lebih bermakna terdapat lesi
intrakranial dibandingkan dengan kejang general.
 Penurunan GCS lebih 1 point dimana faktor – faktor ekstracranial telah
disingkirkan (karena penurunan GCS dapat terjadi karena misal terjadi shock,
febris, dll).
 Adanya lateralisasi.
 Adanya fraktur impresi dengan lateralisasi yang tidak sesuai, misal fraktur
depresi temporal kanan tapi terdapat hemiparese/plegi kanan.
 Luka tembus akibat benda tajam dan peluru.
 Perawatan selama 3 hari tidak ada perubahan yang membaik dari GCS.
 Bradikardia (Denyut nadi kurang 60 X / menit).
d. MRI : sama dengan CT scan dengan atau tanpa kontras
 e. Angiografi serebral : menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran
jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma
f. EEG : untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang
patologis
g. Sinar X : mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur), pergeseran
struktur dari garis tengah ( karena perdarahan, edema).
h. BAER : mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil
i. PET : mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak
j. CSF, lumbal punksi : dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid
k. ABGs : mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernafasan (oksigenasi)
l. Kadar Elektrolit : untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat
peningkatan tekanan intrakranial
m. Screen Toxicologi : untuk mendeteksi pegaruh obat sehingga meyebabkan
penurunan kesadaran

H. PENATALAKSANAAN
a. Tindakan terhadap peningkatan TIK
- Pemantauan TIK dengan ketat.
- Oksigenasi adekuat
- Pemberian manitol
- Penggunaan steroid
- Peninggatan tempat tidur pada bagian kepala
- Bedah neuro
b. Tindakan pendukung lain
- Dukung ventilasi
- Pencegahan kejang
- Pemeliharaan cairan, elektrolit dan keseimbangan nutrisi.
- Terapi antikonvulsan
- CPZ untuk menenangkan pasien
- NGT
c. Dekompresasi dengan pembedahan : lesi massa intra cranial harus segera
dikeluarkan, biasnya dengan pembedahan flap tulang
d. Ventilasi : oksigenasi dan hipokapnea. Kerusakan dan kematian neuron dapat
terjadi dalam waktu 5 menit awitan hipoksemia.
 e. Posisi tubuh sejajar atau ditinggikan 15- 30º kecuali ada kontra indikasi, posisi
deserebrasi dan dekortikasi meningkatkan TIK
f. Hipotermia dapat menurunkan laju metabolisme
g. Pengontrolan tekanan darah
h. Drainase CSS
i. Osmoterapi, agen-agen osmotic seperti; manitol, urea, gliserol, dan isosorbid
dapat digunakan untuk menurunkan TIK

Cedera kepela atau

trauma kepala

Ekstra kranial Tulang kranial Intra kranial

Terputusnya
kontinuitas jaringan Terputusnya Jaringan otak
kulit, otot, dan kontinuitis rusak (kontusio
vaskuler jaringan tulang laserasi)
Gangguan suplai
darah
Perdarahan Hematoma - Perubahan
autoregulasi
Iskemia - Edema
Perubahan sirkulasi
CCS cerebral

Hipoksia Risiko
Peningkatan TIK ketidakefektifa
Kejang
n perpusi

Kerusakan sel - Mual muntah Risiko - Bersihan jalan

otak meningkat - Papilodema kekurangan nafas
- Pandangan kabur volume cairan - Obstruksi
Rangsangan - Penurunan fungsi jalan nafas
simpatis pendengaran Nyeri Akut - Dispnea
meningkat - Nyeri kepala - Henti nafas
(apnue)
- Perubahan
Tahanan vaskuler pola nafas
sistemik
meningkat Stres lokalis

Tekanan pembuluh Ketidakefektifan

Katekolamin dan
darah pulmonar bersihan jalan
sekresi asam
menurun nafas
lambung
meningkat
Tekanan hidrostatik
meningkat Mual muntah

Kebocoran cairan
kapiler Defisit Nutrisi

Edema paru, penurunan

curah jantung

Difusi O2 terhambat Ketidakefektifan

pola nafas
BAB 2
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
a. Riwayat kesehatan: waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian, status
kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian.
b. Pemeriksaan fisik
 Sistem respirasi : suara nafas, pola nafas (kusmaull, cheyene stokes, biot,
hiperventilasi, ataksik)
 Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIK
 Sistem saraf :
1. Kesadaran GCS
2. Fungsi saraf kranial trauma yang mengenai/meluas ke batang otak akan
melibatkan penurunan fungsi saraf kranial.
3. Fungsi sensori-motor adakah kelumpuhan, rasa baal, nyeri, gangguan
diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia, hiperalgesia, riwayat kejang.
c. Aktifitas / istirahat
Gejala : merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan
Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese
d. Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah atau normal, bradikardi
e. Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis)
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung
f. Eliminasi
Gejala : mual, muntah dan mengalami perubahan selera
Tanda : Muntah proyektil, gangguan menelan
g. Neurosensori
Gejala : kehilangan kesadaran sementara, amnesia sementara, vertigo, sinkope,
tinnitus, kehilangan pendengaran
Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma
h. Kemampuan bergerak : kerusakan area motorik hemiparesis/plegia, gangguan
gerak volunter, ROM, kekuatan otot.
i. Nyeri / ketidaknyamanan
 Gejala : sakit kepala
Tanda : wajah menyeringai, gelisah

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan
peningkatan tekanan intrakranial.
b. Nyeri akut b/d kerusakan jaringan otak dan peningkatan tekanan intracranial
c. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
d. Resiko Infeksi b/d tindakan invasif

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Tindakan Rasional

Keperawatan Hasil
1 Perubahan perfusi Setelah dilakukan 1. Pantau status 1. Mengkaji adanya
jaringan serebral tindakan keperawatan neurologis secara kecenderungan pada
b/d edema serebral selama ....x 24 jam, teratur tingkat kesadaran dan
dan peningkatan diharapkan perubahan 2. Pantau tanda-tanda potensial peningkatan
tekanan perfusi jaringan vital TIK
intrakranial. hilang/menurun 3. Evaluasi keadaan pupil 2. Mempertahakan aliran
dengan Kriteria Hasil : 4. Anjurkan klien untuk darah keotak yang
- Tak ada meninggikan kepala 15- konsisten
peningkatan TIK 30º atau kepala 3. Untuk menetukan
- Tanda – tanda disejajarkan apakah batang otak
vital normal 5. Kolaborasi dengan tim masih baik
medis untuk pemberian 4. Meningkatkan aliran
diuretik balik vena dari kepala,
sehingga akan
mengurangi kongesti
dan edema
5. Diuretik dapat
digunakan pada fase
akut untuk menurunkan
 air dari sel otak
2 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan 1. Observasi TTV dan 1. Mengetahui keadaan
kerusakan jaringan tindakan keperawatan tingkat nyeri pasien umum pasien dan
otak dan selama 1 x 24 jam 2. Identifikasi lokasi tindakan selanjutnya
peningkatan diharapkan nyeri pada nyeri 2. Mengetahui tempat dan
tekanan pasien 3. Ajarkan pasien tertarik penyebaran dari nyeri
intracranial berkurang/hilang relaksasi nafas dalam 3. Nafas dalam dapat
dengan Kriteria Hasil : 4. Edukasi pasien dan merilekskan pasien dan
1. Nyeri hilang/skala keluarga untuk mengalihka nyeri
berkurang membatasi pengunjung 4. Mengoptimalkan pasien
2. TTV dalam batas 5. Kolaborasi dengan untuk istirahat.
Normal dokter pemberian 5. obat oral getik dapat
3. Nyeri dan pusing analgetik megurangi rasa nyeri
hilang
3 Defisit perawatan Setelah dilakukan 1. Identifikasi kebiasaan 1. Melakukan perawatan
diri b/d kelemahan tindakan keperawatan aktivitas perawatan diri diri pada klien sesuai
fisik selama .... x 24 jam, sesuai usia usianya
diharapkan masalah 2. Identifikasi kebutuhan 2. Menyiapkan alat mandi
Defisit perawatan diri alat bantu kebersihan 3. Supaya klien merasa
teratasi dengan Kriteri diri, berpakain, aman dan nyaman
Hasil : berhias, mandi, dan 4. Dampingi klien hingga
1. Merawat diri makan bisa melakukan tindakan
sendiri secara 3. Sedikan lingkungan mandiri
bertahap yang terapeutik dan 5. Memberitahu klien agar
siapkan keperluan melakukan perawatan
pribadi diri setiap hari dan
4. Dampingi dalam konsisten sesuai
melakukan perawatan kemampuannya.
diri sampai mandiri
5. Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan
4 Resiko infeksi b/d Setelah dilakukan 1. Monitor tanda dan 1. Melakukan pengamatan
tindakan invasif tindakan keperawatan gejala infeksi lokal dan keseluhuruhan pada
selama ...x 24 jam, sistemik tubuh untuk mengetahui
diharapkan resiko 2. Berikan perawatan letak infeksi atau luka
infeksi tidak terjadi kulit pada area edema 2. Mencegah kerusakan
dengan Kriteria Hasil : 3. Anjurkan integritas kulit
1. Tidak ditemukan meningkatkan asupan 3. Nutrisi dan cairan
tanda-tanda infeksi nutrisi dan cairan dibutuhkan untuk
seperti robor, 4. Kolaborasi pemberian metabolik tubuh dan
dolor, kalor, obat anti membantu proses
tumor, infeksi/imunisasi,jika pemulihan
fungtiolessa perlu 4. Pemberian obat untuk
2. Tanda vital normal mencegah infeksi

DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Sudarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol-2, EGC,

Jakarta,2012.

Doengoes, Marilyn. E, Rencana Asuhan Keperawatan, Pedoman untuk Perencanaan

dan Pendokumentasian Pasien Edisi 3, EGC, Jakarta, 2017.

Aini cahaya mata, ((2016, juli 11) 05.00 wib). http://ainicahayamata.wordpress.com/nursing

only/keperawatan-medikal-bedah kmb/askep-cedera-kepala/

PPNI, T.P. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi dan

Indikator Diagnostik ((cetakan III) 1 ed.). jakarta: DPP PPNI.

PPNI, T.P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi dan

Tindakan Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). jakarta: DPP PPNI.

PPNI, T.P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Definisi dan Kriteria

Hasil Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). jakarta: DPP PPNI.

Syafudin,AMK. Anatomi fisiologi untuk mahasiswa keperawtan, Edisi 3.Jakarta: EGC; 2013.

Santosa, Budi (editor), Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda 2015-2016,Definisi dan

Klasifikasi, Prima Medika, Jakarta, 2015.