BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

POLITEKNIK NEGERI SEMARANG

Gedung PKM Baru Lt. 2, Jalan Prof. H. Soedarto, SH, Tembalang, Semarang
Telp./SMSCenter : 088225191040 Email : bem@polines.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jurusan/Prodi :
ORMAWA :

Menyatakan bersedia untuk mengikuti serangkaian kegiatan Latihan Keterampilan

Manajemen Mahasiswa Tingkat Madya (LKMM – MADYA) yang diselenggarakan oleh
BEM KBM POLINES baik Online maupun Offline dan tidak mendokumentasikan
serangkaian kegiatan dalam bentuk apapun tanpa seijin panitia. Demikian surat pernyataan ini
saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Semarang, ………………..
Yang menyatakan,

Materai

Rp 10.000,00

(………………………….)