................ , tanggal/bulan/tahun
Nomor : .................
Hal : Permohonan Ijin Penghunian Rusunawa .................
Kepada Yth.
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Up. Direktorat Jenderal Penyediaan Perumahan
di -
Jakarta
Pihak Rusunawa,