SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN HARTA WARISAN

Yang bertanda tangan/cap jempoldibawah ini kami para waris almarhum/almarhumah

……………………… yang telah meninggal dunia pada tahun …… di Desa
………………….. .Kecamatan…………………….Kabupaten Tulungagung ,dengan ini menyatakan dengan
sebenar benarnya :
1. a. Bahwa semasa hidupnya almaarhum/almarhumah …………………., telah menikah dengan seorang
laki-laki/perempuan bernama ……………………..,yang telah meninggal dunia pada tahun……. Di
desa ……………… Kecamatan………………….. Kab/Kota …………………...
a. Bahwa semasa hidupnya almaarhum/almarhumah …………………., telah menikah dengan seorang
laki-laki/perempuan bernama ……………………..,yang telah meninggal dunia pada tahun……. Di
desa ……………… Kecamatan………………….. Kab/Kota …………………...
Dengan ini kami para ahli sebagai berikut :
No Nama Umur Pekerjaan Alamat

3d

2. Bahwa diluar nama -nama tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris/ahli waris pengganti lainnya
3. Bahwa pada saat Surat Pernyataan ini dibuat,nama nama sebagaimana tersebut masih hidup.
4. Bahwa almarhum/almarhumah, semasa hidupnya mempunyai harta peninggalan berupa sebidang tanah
terletak di desa ………………….. Kecamatan …………………Kabupaten Tulungagung, yang
tercaantum dalam Petok/Letter C Desa No ……… persil……… luas ………..M2. dengan batas batas
sebagai berikut:
Utara :……………………….. Timur : ………………………..
Selatan :………………………. Barat : ………………………..
5. Bahwa tanah yang diwariskan tersebut, sepakat untuk diserahkan kepada ………………………. Seluas
…………..M2.
6. Bahwa tanah tersebut diatas tidak dalam sengketa dengan pihak manapun dan tidak
dijaminkan/diagunkan serta belum bersertipikat.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat wal afiat, tanpa
ada paksaan dari pihak manapun dan apabila ternyata dikemudian hari ada pernyataan atau data ini tidak
benar, kami bersedia mempertanggungjawabkan atau dituntut berdasarkan hokum yang berlaku dan agar
dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Tulungagung, Tgl. ……………….

Yang membuat pernyataan/ahli waris
1. ………………………….(……………………….) 7………………………..(………………………..)
2. ………………………….(……………………….) 8. ……………………… (……………………….)
3. ………………………….(………………………) 9. ………………………. (……………………….)
4. ………………………….(………………………) 10. ……………………….(……………………….)
5. ………………………….(………………………) 11. ……………………….(……………………….)
6. ………………………….(………………………) 12. ………………………..(………………………)
7.
Register No. ……………….
Saksi: Mengetahui
1. ………………………….. Kepala Desa………………….
(……………………...)
2. …………………………..

l
 (………………………)

_____________________________
SURAT PERNYATAAN WARISAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini , para ahli waris dari almarhum/almarhumah
……………………………….. menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa
Alm/almh………………………………………. tempat tinggal terakhir di Desa ……………………………Kecamatan
……………………………………..Kabupaten/Kota ………………………………………pada ………………………………
telah meninggal dunia di Desa ……………………………….. Kecamatan………………………………. Kabupaten
Tulungaggung

Dari Perkawinan ………………………………. Dengan Suami/Isteri …………………………………..telah

melahirkan ……………… orang anak yaitu :

1. ………………………………………………. 5. ……………………………………………………..
2. ………………………………………………. 6. ……………………………………………………..
3. ………………………………………………. 7. ………………….....................................
4. ………………………………………………. 8. …………………......................................
Bahwa anak no. …………….Nama…………………………………. telah meninggal dunia pada
……………………… di Desa ……………………………… Kecamatan ……………………………….. mempunyai …………
anak, yaitu :

1. ………………………………………………. 3…………………………………………………………
2. ………………………………………………. 4. ……………………………………………………….
Bahwa anak no. …………….Nama…………………………………. telah meninggal dunia pada
……………………… di Desa ……………………………… Kecamatan ……………………………….. mempunyai …………
anak, yaitu :

1. ………………………………………………. 3…………………………………………………………
2. ………………………………………………. 4. ……………………………………………………….
Bahwa anak no. …………….Nama…………………………………. telah meninggal dunia pada
……………………… di Desa ……………………………… Kecamatan ……………………………….. mempunyai …………
anak, yaitu :

1. ………………………………………………. 3…………………………………………………………
2. ………………………………………………. 4. ……………………………………………………….
Demikian kami istri/suami/anak/cucu tersebut diatas adalah satu satunyaa ahli waris
mendiang……………………………………………..

Tulungagung, Tgl, - -

Para Ahli Waris Tersebut

1. ………………………………………………. 8. ……………………………………………………..
2. ………………………………………………. 9. ……………………………………………………..
3. ………………………………………………. 10. ………………….....................................
4. ………………………………………………. 11…………………......................................
5. ……………………………………. ……… SAKSI - SAKSI

6. ………………………………………………… 1. …………………………………….( ........................)

7. ………………………………………………… 2. …………………………………….(.........................)

Disaksikan dan dibenarkan oleh kami

Kepala Desa…………………………….
________________________