Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Pertumbuhan Gingiva yang Diinduksi Obat

Sujata Tungare; Arati G. Paranjpe.

Informasi penulis

Pembaruan Terakhir: 25 September 2021.

Pergi ke:

Kegiatan Pendidikan Berkelanjutan

Pertumbuhan berlebih gingiva yang diinduksi obat (DIGO), juga disebut sebagai pembesaran gingiva yang diinduksi
obat, dan sebelumnya dikenal sebagai hiperplasia gingiva yang diinduksi obat, adalah efek samping yang dicatat dari
obat-obatan tertentu yang diberikan untuk penggunaan non-gigi di mana jaringan gingiva tidak organ sasaran yang
dituju. Kelas obat utama yang menyinggung adalah antikonvulsan, imunosupresan, dan penghambat saluran kalsium.
Kegiatan ini menyajikan penyebab, patofisiologi, dan diagnosis pertumbuhan berlebih gingiva dan menyoroti peran tim
interprofessional dalam pengelolaannya.
Tujuan:
 Identifikasi jenis obat yang terkait dengan pertumbuhan berlebih gingiva.
 Tinjau patofisiologi pertumbuhan berlebih gingiva yang diinduksi obat.
 Meringkas pilihan perawatan dan manajemen yang tersedia untuk pertumbuhan berlebih gingiva.
 Jelaskan beberapa strategi tim interprofessional untuk meningkatkan koordinasi perawatan dan hasil pada
pasien dengan pertumbuhan berlebih gingiva.
Akses pertanyaan pilihan ganda gratis tentang topik ini.
Pergi ke:

pengantar
Pertumbuhan berlebih gingiva yang diinduksi obat (DIGO), juga disebut sebagai pembesaran gingiva yang diinduksi
obat, dan sebelumnya dikenal sebagai hiperplasia gingiva yang diinduksi obat, adalah efek samping dari obat-obatan
tertentu di mana jaringan gingiva bukan merupakan organ target yang diinginkan. Kelas obat utama yang menyinggung
adalah antikonvulsan, imunosupresan, dan penghambat saluran kalsium.[1]Pertumbuhan gingiva yang berlebihan
menghambat kebersihan gigi yang tepat dan, selain kerusakan kosmetik, menyebabkan rasa sakit saat mengunyah dan
makan.
Pendekatan non-bedah adalah pengobatan lini pertama, termasuk kontrol plak yang tepat dan penghentian atau
penggantian obat pemicu. Dalam beberapa tahun terakhir azitromisin telah mendapatkan banyak perhatian karena
kemampuannya untuk meningkatkan pertumbuhan berlebih gingiva pada pasien yang memakai siklosporin A,
menghindari kebutuhan untuk mengganti obat dengan agen lain. Manajemen bedah berperan hanya ketika perawatan
medis tidak berhasil, namun, kekambuhan sering terjadi dan hasilnya bertahan selama biasanya dua belas bulan.[2]
Pergi ke:

Etiologi
Obat-obatan adalah alasan paling umum di balik pembesaran gingiva. DIGO adalah efek samping yang terlihat pada
pasien yang memakai antikonvulsan, imunosupresan, atau penghambat saluran kalsium. Hal ini terkait dengan
kecenderungan genetik pasien dan adanya plak atau peradangan gingiva.[3]
Antikonvulsan
Phenytoin (PHT, atau 5,5-diphenylhydantoin), sodium valproate, phenobarbitone, vigabatrin, primidone, mephenytoin,
dan ethosuximide adalah beberapa obat yang menyebabkan hipertrofi gingiva. Namun, fenitoin adalah antikonvulsan
yang paling terkait dengan pembesaran gingiva.[4]Ini digunakan untuk mengobati kejang lobus temporal, tonik-klonik,
dan psikomotor.[4]
Obat-obatan seperti PHT, fenobarbiton, dan primidon dimetabolisme menjadi 5-(4-hidroksifenil) 5-fenil hidantoin (4-
HPPH), yang bertanggung jawab atas pertumbuhan berlebih jaringan gingiva.
Kadang-kadang, beberapa antikonvulsan diberikan bersama-sama, bekerja secara sinergis dan memperburuk kondisi.
Imunosupresan
Imunosupresan diresepkan setelah transplantasi organ untuk mencegah penolakan transplantasi organ, seperti
transplantasi ginjal, dan mengobati beberapa penyakit autoimun, seperti rheumatoid arthritis.[4]
Siklosporin, sirolimus, dan tacrolimus adalah imunosupresan terkait dengan pembesaran gingiva. Siklosporin adalah
obat imunosupresif yang paling sering diresepkan setelah transplantasi organ, dan insiden pertumbuhan berlebih
gingiva telah ditemukan pada hampir 53% pasien yang menggunakan siklosporin setelah transplantasi ginjal.
[5]Tacrolimus, di sisi lain, kurang beracun daripada siklosporin, menyebabkan pertumbuhan berlebih gingiva yang
kurang parah, toksisitas hati dan ginjal.[6][7][6]Sirolimus adalah imunosupresan lain yang telah menunjukkan
kecenderungan untuk pembesaran gingiva.[8][9][10][8]
Pemblokir Saluran Kalsium
Penghambat saluran kalsium diindikasikan untuk mengobati hipertensi, angina pektoris, dan penyakit pembuluh darah
perifer.[4]Ini termasuk nifedipine, nitrendipine, felodipine, amlodipine, nisoldipine, verapamil, dan diltiazem. Seymour
dkk. melaporkan kasus pertama pertumbuhan berlebih gingiva yang dikaitkan dengan amlodipine pada tahun 1994.
Lafzi et al. melaporkan hipertrofi gingiva pada pasien yang menerima 10 mg amlodipine setiap hari dalam waktu dua
bulan dari awal pengobatan.[11]
Pasien transplantasi ginjal yang menggunakan imunosupresan seperti siklosporin menunjukkan kecenderungan yang
lebih besar untuk mengembangkan hipertrofi gingiva ketika memakai nifedipin atau diltiazem. Namun, tingkat
hipertrofi lebih signifikan dengan siklosporin.[4]Kombinasi obat ini dapat bekerja secara sinergis, menyebabkan
hipertrofi jaringan gingiva yang berlebihan.
Pergi ke:

Epidemiologi
Pertumbuhan berlebih gingiva yang diinduksi obat paling sering terlihat pada anak laki-laki dan remaja, dengan lokasi
paling umum di jaringan gingiva anterior. Genotipe individu memiliki efek pada perkembangan DIGO,[12]dan tingkat
dan tingkat pertumbuhan berlebih tergantung pada obat. Fenitoin, siklosporin, dan nifedipin adalah penyebab paling
umum dari pertumbuhan berlebih gingiva, dan fenitoin memiliki prevalensi tertinggi dari semuanya. Diperkirakan 50%
orang dewasa yang diobati dengan fenitoin mengalami pembesaran gingiva, 30% dengan siklosporin, dan 20% dengan
nifedipin.[13]
Pergi ke:

Patofisiologi
Pada tahun 1996, Seymour dkk. mendalilkan teori kecenderungan genetik untuk etiopatologi DIGO.[3][14]Hal ini
dibuktikan karena beberapa individu mengalami pertumbuhan berlebih pada gingiva dan beberapa tidak mengalami
pertumbuhan yang berlebihan saat menggunakan obat yang sama. Respon inflamasi yang biasa dari fibroblas gingiva
dan proliferasi selanjutnya dari matriks jaringan ikat menekankan karakter heterogen dari fibroblas gingiva individu
sebagai respons terhadap obat yang menginduksi.
Mekanisme kerja yang umum pada tingkat seluler dari ketiga kategori obat yang berbeda ini tampaknya adalah
penghambatan masuknya kation, khususnya ion natrium dan kalsium. Pertumbuhan berlebih gingiva adalah
multifaktorial.[14][15][4]Plak bakteri tampaknya menjadi faktor penyumbang, dan tingkat keparahan pertumbuhan
berlebih gingiva berbanding lurus dengan tingkat penumpukan plak dan peradangan yang diinduksi plak. Penurunan
transpor aktif asam folat yang bergantung pada kation (FA) dalam fibroblas gingiva menyebabkan penurunan
penyerapan FA oleh sel, menyebabkan perubahan metabolisme matriks metaloproteinase dan ketidakmampuan untuk
mengaktifkan kolagenase. Hal ini menyebabkan akumulasi jaringan ikat dan kolagen karena kurangnya kolagenase.
Fibroblas Gingiva dan Serapan Folat Seluler
Obat penginduksi bertindak sebagai pemicu aktivasi dan proliferasi fibroblas gingiva, menyebabkan peningkatan
produksi GAG (glikosaminoglikan) di jaringan ikat. Obat-obat ini menurunkan ambilan folat seluler oleh fibroblas
yang secara genetik mempengaruhi. Pengurangan folat intraseluler diterjemahkan ke dalam penurunan sintesis atau
aktivasi MMPs (matrix metalloproteinases), yang diperlukan untuk mengubah kolagenase tidak aktif menjadi
kolagenase aktif, memungkinkan pembentukan jaringan ikat yang berlebihan. Coklat dkk. (1991) mendalilkan bahwa
plak bakteri berkontribusi terhadap peradangan gingiva, yang melengkapi lingkaran setan.
Matriks Metalloproteinase
Ini adalah lebih dari 20 enzim yang menyebabkan degradasi jaringan ikat dan remodeling jaringan. Ini termasuk
kolagenase, gelatinase, dan stromelisin. Penghambatan aktivasi ini dapat mengakibatkan akumulasi matriks
ekstraseluler dan kolagen dan menyebabkan DIGO.
Sitokin inflamasi
Jaringan gingiva yang meradang menunjukkan tingkat interleukin-1 beta (IL-1beta) yang lebih tinggi, suatu sitokin
proinflamasi. Demikian juga, IL-6 menyebabkan proliferasi fibroblastik dan peningkatan produksi kolagen dan sintesis
GAG.[4]
Mekanisme Obat Fluks ion Na+/ Ca2+
Fugi dan Kobayashi (1990) melaporkan penghambatan pengambilan Ca2+ dalam fibroblas gingiva oleh PHT dan
beberapa penghambat saluran kalsium (CCBA). Thomas dan Petrou (2013) melaporkan penurunan ketersediaan saluran
Na+ dan, oleh karena itu, penurunan amplitudo potensial aksi. Hal ini menyebabkan penurunan masuknya Ca2+, dan
penurunan kanal K+ teraktivasi Ca2+. Ketiga jenis obat penginduksi DIGO bekerja pada fluks Ca2+ dengan cara yang
sama.
Penumpukan Plak
Obat terkonsentrasi dalam cairan gingiva sulkus atau plak bakteri memberikan efek toksik langsung pada jaringan
gingiva. Plak gigi menyebabkan peradangan, yang menyebabkan pertumbuhan berlebih pada gingiva. Peradangan
menyebabkan upregulasi transforming growth factor-beta 1 (TGF-beta 1). Oleh karena itu, pengendalian plak gigi
diperlukan dalam pengobatan dan pencegahan DIGO dari waktu ke waktu.
Pergi ke:

Histopatologi
Pada DIGO, perubahan patologis terletak pada jaringan ikat dan bukan pada sel epitel gingiva. Ada akumulasi
berlebihan kolagen seperti matriks ekstraseluler dengan jumlah infiltrat inflamasi yang bervariasi, terutama sel plasma.
Proliferasi fibroblastik mungkin tidak terlihat. Kolom serat kolagen yang tidak menentu terlihat diselingi dengan ridge
epitel yang menembus.[4]
Pergi ke:

Sejarah dan Fisik

Pasien dengan DIGO akan melaporkan riwayat medis hipertensi, angina, epilepsi, atau transplantasi organ baru-baru
ini. Mereka biasanya hadir dengan pembesaran gingiva, nyeri selama pengunyahan, dan kerusakan kosmetik satu
sampai tiga bulan setelah memulai pengobatan dengan salah satu obat yang berhubungan dengan penyakit.
[4]Pembesaran gingiva yang disebabkan oleh obat membuat kebersihan mulut menjadi sulit, menyebabkan peningkatan
akumulasi plak, yang mengakibatkan peradangan sekunder.[16]
Tidak semua lesi pertumbuhan berlebih gingiva yang diinduksi obat adalah fibrotik seperti yang diyakini sebelumnya.
Menurut analisis histologis dan histomorfometrik, lesi yang diinduksi fenitoin adalah yang paling fibrotik. Lesi yang
diinduksi siklosporin lebih meradang dan menunjukkan komponen fibrotik yang rendah, dan lesi nifedipin bercampur.
[17]
Temuan Klinis
1. Pembesaran nodular papilla interdental yang tegas, tidak nyeri, terbatas pada bagian gingiva yang terkeratinisasi
dan meluas ke margin gingiva fasial dan lingual.
2. Dalam kasus yang parah, lipatan besar jaringan gingiva hipertrofi diamati menutupi mahkota.
3. Jika tidak ada peradangan sekunder, tampak tegas dan merah muda pucat dengan lobulasi kecil, cemberut dari
bawah margin gingiva, digambarkan oleh alur jaringan yang tidak berdarah saat disentuh.
4. Jika ada peradangan sekunder, gingiva tampak halus, dan merah atau merah kebiruan.
5. Pembesaran bersifat umum, tetapi biasanya lebih besar di daerah anterior.
6. Biasanya, tidak terlihat di daerah edentulous.[16]

7. Pertumbuhan berlebih gingiva menghilang ketika gigi dicabut.[16]

Pergi ke:

Evaluasi
Diagnosis pertumbuhan berlebih gingiva akibat obat dibuat dengan pemeriksaan klinis dan riwayat medis pasien
sebelumnya.
 Pemeriksaan periodontal diperlukan untuk mengevaluasi adanya penyakit periodontal.
 Radiografi periapikal mulut penuh dan ortopantomografi diperlukan sebelum memulai perawatan apa pun untuk
menyingkirkan penyakit periodontal.
 Hitung darah lengkap (CBC) diindikasikan pada pasien dengan pembesaran gingiva jika terdapat perdarahan
gingiva yang banyak, bahkan jika itu diinduksi oleh obat, untuk menyingkirkan anemia dan leukemia.
 Biopsi jaringan harus dilakukan jika presentasi penyakit tidak biasa.
 Pemeriksaan histopatologi dari pertumbuhan berlebih yang menetap adalah wajib untuk mengevaluasi
perubahan keganasan[12]
 Kandidiasis dan infeksi lain dapat disingkirkan dengan mengambil kultur.
Pergi ke:

Perawatan / Manajemen
Tujuan pengobatan DIGO adalah untuk meringankan ketidaknyamanan pasien, memungkinkan mereka untuk
melakukan tindakan sederhana seperti makan dan mengunyah tanpa rasa sakit, mengobati peradangan, mengurangi
pembengkakan, dan memberikan penampilan kosmetik yang lebih baik pada gingiva.
Modalitas pengobatan adalah medis dan bedah. Penatalaksanaan medis adalah terapi lini pertama, sedangkan
pembedahan dicadangkan untuk kekambuhan atau kasus yang menetap meskipun telah dilakukan perawatan medis
yang baik.
Penghentian atau penggantian obat harus dipertimbangkan.[18][13]Alternatif untuk fenitoin termasuk karbamazepin
dan asam valproat, yang telah menunjukkan tingkat pembesaran gingiva yang lebih rendah. Diltiazem dan verapamil
menunjukkan prevalensi pembesaran gingiva yang lebih rendah dibandingkan dengan nifedipin. Substitusi siklosporin
lebih rumit karena pilihan yang tersedia terbatas. Siklosporin dapat diganti dengan tacrolimus, dan penggunaan
azitromisin dalam kombinasi dengan siklosporin telah menunjukkan penurunan keparahan DIGO.[19]
Kontrol plak harus menjadi langkah pertama dalam pengobatan DIGO, kebersihan mulut yang benar, dan pembersihan
plak profesional, termasuk pembersihan permukaan gigi dan scaling berkala.[20][21]
Kontrol peradangan, termasuk agen antiinflamasi nonsteroid, antibiotik untuk mengontrol infeksi, dan obat antijamur
topikal seperti nistatin, juga dapat digunakan. Suplementasi folat juga telah digunakan.[22]
Jangka waktu yang cukup dari enam sampai dua belas bulan harus dibiarkan berlalu setelah penghentian obat induksi
sebelum operasi dipertimbangkan.[19]Metode bedah termasuk gingivektomi dan bedah flap periodontal. Elektrokauter
dapat digunakan pada kasus yang sulit, anak-anak, atau di mana gingiva rapuh dan cenderung berdarah. Laser CO2
memiliki panjang gelombang 10600 nm; karenanya, mudah diserap oleh air dan efektif dalam pembedahan jaringan
lunak dengan kandungan air yang tinggi seperti gingiva. Pembuluh darah hingga diameter 0,5 mm dapat disegel secara
efektif dan memberikan lapangan kering untuk visibilitas yang lebih baik dari bidang bedah. Laser lebih disukai
daripada pisau bedah karena memiliki efek bakterisida dan hemostatik yang kuat.[20][2]
Peran Azitromisin dalam Pertumbuhan Gingiva yang Diinduksi Siklosporin
Dalam dekade terakhir, para peneliti telah menemukan bahwa azitromisin dapat membantu membalikkan pertumbuhan
berlebih gingiva yang disebabkan oleh siklosporin A pada pasien transplantasi ginjal.[23]Menariknya, azitromisin tidak
mengubah tingkat darah siklosporin A atau fungsi ginjal, menghindari kebutuhan untuk mengubah obat ini menjadi
antikonvulsan lain karena DIGO.[23]
Pengaruh azitromisin pada pergantian kolagen yang diinduksi siklosporin A dan proliferasi sel dipelajari oleh Kim et
al. Mereka menyimpulkan bahwa azitromisin: menghambat proliferasi fibroblas gingiva manusia, dan akumulasi
kolagen - keduanya diinduksi oleh siklosporin A - mengaktifkan MMP-2 pada transplantasi ginjal dan fibroblas normal,
menghambat kadar mRNA kolagen tipe 1 dan meningkatkan kadar MMP-2.[23]
Pergi ke:

Perbedaan diagnosa
 Pembesaran palsu jaringan gingiva: pembesaran semu pada gingiva, disebabkan oleh pembesaran jaringan
tulang di bawahnya. Gingiva di sini tidak ada kelainan.
 Peradangan: jaringan gingiva yang meradang secara kronis berwarna merah atau keunguan, halus, dan
cenderung berdarah saat disentuh.
 Kondisi keluarga atau keturunan: contohnya termasuk fibromatosis familial, fibromatosis idiopatik,
gingivomatosis, dan hiperplasia gingiva herediter. Gingiva berwarna merah muda, tidak nyeri tekan, melibatkan
gingiva cekat, margin gingiva, dan papila interdental, dan memiliki konsistensi yang keras dan kasar.
 Keadaan fisiologis: pubertas dan kehamilan berhubungan dengan pembesaran gingiva.
 Scurvy: defisiensi vitamin C dapat menyebabkan gusi berdarah yang sangat nyeri.
 Penyakit sistemik: leukemia, tuberkulosis, sarkoidosis - diagnosisnya dapat dikuatkan secara hematologis.
Anamnesis menyeluruh, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, termasuk biopsi, mungkin diperlukan untuk
memastikan etiologi pada semua kondisi ini.
Kondisi yang Mirip dengan Pembesaran Gingiva
 Epulis fibrosa/fibroma perifer
 Angiogranuloma/granuloma piogenik
 Kista Gingiva
 Neoplasma: Mereka bisa jinak atau ganas. Lesi jinak termasuk fibroma, granuloma sel raksasa perifer dan
sentral, papiloma, leukoplakia, nevus, hemangioma, leukoplakia, nevus, myoblastoma, hemangioma,
neurilemoma, neurofibroma, ameloblastoma. Tumor ganas termasuk karsinoma sel skuamosa, sarkoma Kaposi,
antara lain.[24]
Pergi ke:

Prognosa
Jika obat yang menginduksi pertumbuhan berlebih gingiva dapat diubah menjadi obat yang kurang terkait dengan
komplikasi ini, jaringan gingiva dapat kembali normal dengan bantuan kontrol plak yang memadai. Pembesaran
gingiva dapat bertahan, meskipun substitusi obat dan kontrol plak yang baik, dan dalam kasus ini, manajemen bedah
untuk mengembalikan kontur gingiva normal diperlukan. Modalitas pengobatan ini, meskipun efektif, tidak selalu
mencegah terulangnya pembesaran. Kekambuhan DIGO pada kasus yang diobati dengan pembedahan dapat muncul
segera setelah tiga hingga enam bulan setelah prosedur. Secara umum, hasilnya bertahan setidaknya selama dua belas
bulan.[2]
Pergi ke:

Komplikasi
 Kesulitan fungsional
 Masalah estetika
 Meningkatnya insiden karies
 Erupsi gigi yang tertunda
 Pergeseran gigi secara patologis
 Retensi yang berkepanjangan dari gigi sulung
 Diastema dan masalah jarak
 Kontrol plak yang buruk menyebabkan komplikasi periodontal[2]
Pergi ke:

Pencegahan dan Edukasi Pasien

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa plak bakteri merupakan prasyarat terjadinya penyakit. Sebaliknya, yang lain
percaya bahwa adanya plak gigi adalah konsekuensi dari kesulitan pembesaran gingiva terhadap kebersihan gigi, yang
kemudian memperburuk keparahan pertumbuhan berlebih.[2]Bagaimanapun, satu hal yang pasti: plak bakteri
memainkan peran penting dalam mengembangkan DIGO, dan pasien harus dididik tentang menyikat gigi yang
memadai dan teknik flossing yang mungkin disertai dengan pembilasan klorheksidin glukonat untuk mengontrol kadar
plak bakteri. Janji temu secara teratur dengan dokter gigi mereka harus dilakukan untuk melakukan pembersihan gigi
secara profesional. Langkah-langkah ini dapat mencegah atau mengurangi tingkat dan tingkat kekambuhan yang
terjadi.
Pergi ke:
Meningkatkan Hasil Tim Kesehatan
Karena kondisi ini sepenuhnya diinduksi oleh obat, pendidikan pasien tentang efek samping dari obat yang terlibat
sebelum memulai pengobatan diperlukan, dan pentingnya kebersihan gigi yang baik harus ditekankan.[2]. Pembesaran
gingiva akibat obat memiliki prognosis yang baik dan umumnya reversibel pada penghentian atau penggantian obat
penyebab. Pendekatan interdisipliner diperlukan karena dokter primer, dokter gigi, dan tim kesehatan harus bekerja
sama untuk mengatasi tanda dan gejala pasien secara memadai [Level V].