DIGO (drug-

induced gingival
overgrowth)

Faktor Gambaran
Definisi Etiologi Gambaran klinis Tata laksana
Predisposisi histologis

Golongan Obat

Kandungan /
Komposisi

mekanime kerja

LO 1 : MM DIGO (drug-induced gingiva overgrowth)

1.1 Definisi
Pertumbuhan berlebih gingiva akibat obat (Drug-induced gingival overgrowth / DIGO), juga
disebut sebagai drug-induced gingival enlargement, dan sebelumnya dikenal sebagai drug-
induced gingival hyperplasia, adalah efek samping yang dicatat dari obat tertentu yang
diberikan untuk penggunaan non-gigi di mana jaringan gingiva bukan organ target yang
dituju. Kelas obat penyebab utama adalah antikonvulsan, imunosupresan, dan calcium
channel blockers.

1.2 Etiologi
Obat adalah alasan paling umum di balik pembesaran gingiva. Kondisi ini merupakan efek
samping yang terlihat pada pasien yang memakai antikonvulsan, imunosupresan, dan
calcium channel blockers.

1.2.1 Golongan obat

1. Antikonvulsan
Fenitoin (PHT, atau 5,5-difenilhidantoin), natrium valproat, fenobarbiton, vigabatrin,
primidon, mephenytoin, dan ethosuximide adalah beberapa obat yang
menyebabkan hipertrofi gingiva. Kadang-kadang, beberapa obat diberikan
bersamaan, yang dapat bekerja secara sinergis dan memperburuk kondisi. Obat-
obatan seperti PHT, fenobarbiton, dan primidon dimetabolisme menjadi 5- (4-
hidroksifenil) 5-fenil hidantoin (4-HPPH), bertanggung jawab atas pertumbuhan
berlebih jaringan gingiva. Fenitoin adalah obat pilihan untuk pengobatan kejang
lobus temporal, grand mal, dan psikomotor dan merupakan antikonvulsan yang
paling terkait dengan pembesaran gingiva.
 2. Imunosupresan
Cyclosporin, tacrolimus, dan sirolimus adalah imunosupresan yang terkait dengan
pembesaran gingiva, dan siklosporin adalah yang paling umum. Imunosupresan
sering diresepkan setelah transplantasi organ, seperti transplantasi ginjal pasca, dan
dalam pengobatan beberapa penyakit autoimun, seperti rheumatoid arthritis [3].
Insiden pertumbuhan berlebih gingiva telah ditemukan di hampir 53% pasien yang
memakai siklosporin setelah transplantasi ginjal. Tacrolimus kurang toksik
dibandingkan siklosporin, menyebabkan lebih sedikit toksisitas hati dan ginjal dan
pertumbuhan berlebih gingiva yang lebih ringan dibandingkan siklosporin. Sirolimus
adalah imunosupresan lain yang telah menunjukkan kecenderungan terjadinya
pembesaran gingiva.
3. Calcium channel blocker
Ini termasuk nifedipine, nitrendipine, felodipine, amlodipine, nisoldipine, verapamil,
dan diltiazem. Obat ini diindikasikan untuk pengobatan hipertensi, angina pektoris,
dan penyakit pembuluh darah perifer. Pasien transplantasi ginjal yang mendapat
imunosupresan seperti siklosporin menunjukkan kecenderungan yang lebih besar
untuk mengembangkan hipertrofi gingiva bila memakai nifedipine atau diltiazem.
Namun, tingkat hipertrofi lebih signifikan dengan hipertrofi. Kombinasi obat ini dapat
bekerja secara sinergis, menyebabkan hipertrofi jaringan gingiva yang berlebihan.
Seymour dkk. melaporkan kasus pertama pertumbuhan berlebih gingiva yang
dikaitkan dengan amlodipine pada tahun 1994. Lafzi et al. melaporkan hipertrofi
gingiva pada pasien yang menerima 10 mg amlodipine setiap hari dalam dua bulan
sejak dimulainya pengobatan

1.2.1.1 Kandungan obat

1.2.1.2 Mekanisme Kerja

Obat antiepilepsi konvensional dapat memblokir saluran natrium atau meningkatkan fungsi
asam γ-aminobutyric (GABA). Beberapa obat antiepilepsi memiliki mekanisme kerja ganda
atau tidak pasti. Di samping saluran natrium dengan gerbang tegangan dan komponen
sistem GABA, target mereka termasuk reseptor GABAA, transporter GAT-1 GABA, dan
transaminase GABA. Target tambahan termasuk voltage-gated calcium channels, SV2A, dan
α2δ. Dengan memblokir channel natrium atau kalsium, obat antiepilepsi mengurangi
pelepasan glutamat, yang pelepasannya dianggap meningkat pada epilepsi, tetapi juga
pelepasan GABA. Ini mungkin merupakan efek samping atau bahkan mekanisme kerja
sebenarnya untuk beberapa obat antiepilepsi, karena GABA sendiri, secara langsung atau
tidak langsung, dapat bertindak secara prokonvulsif. Target potensial lain dari obat
antiepilepsi adalah alfa reseptor yang diaktifkan proliferator peroksisom.

Berdasarkan tempat kerja utamanya, imunosupresan dapat diklasifikasikan sebagai

penghambat transkripsi (siklosporin, tacrolimus), penghambat sintesis nukleotida
(azathioprine, mycophenolate mofetil, mizoribine, leflunomide), penghambat transduksi
sinyal faktor pertumbuhan (sirolimus, leflunomida) dan penghambat diferensiasi (15-
deoxyspergualin). Paradigma yang berlaku mengenai mekanisme kerja imunosupresan
adalah bahwa semuanya berfungsi untuk mencegah penolakan allograft dengan cara
mencegah / menghambat aktivasi sel, produksi sitokin, diferensiasi, dan / atau proliferasi.
Satu hipotesis, meskipun provokatif, adalah bahwa beberapa imunosupresan mungkin
berfungsi dengan menstimulasi ekspresi molekul dan / atau sel imunosupresif.

Antagonis saluran kalsium memblokir pergerakan kalsium ke dalam dengan mengikat

saluran kalsium dengan gerbang tegangan tipe-L di jantung, otot polos pembuluh darah, dan
pankreas. Ada dua kategori utama antagonis saluran kalsium berdasarkan efek fisiologis
utamanya. Non-dihidropiridin memiliki efek penghambatan pada sinoatrial (SA), dan nodus
atrioventrikular (AV) menyebabkan perlambatan konduksi jantung dan kontraktilitas. Hal ini
memungkinkan untuk pengobatan hipertensi, mengurangi kebutuhan oksigen, dan
membantu mengontrol laju takidisritmia. Dihidropiridin, dalam dosis terapeutik, memiliki
sedikit efek langsung pada miokardium, dan sebagai gantinya, lebih sering menjadi
vasodilator perifer, oleh karena itu berguna untuk hipertensi, perdarahan pasca-intrakranial
terkait vasospasme, dan migrain.

1.3 Faktor Predisposisi

Pembesaran akibat obat dikaitkan dengan predisposisi genetik pasien dan adanya plak atau
peradangan gingiva. Pertumbuhan berlebih gingiva bersifat multifaktorial. Plak bakteri
tampaknya menjadi faktor penyebab, dan tingkat keparahan pertumbuhan berlebih gingiva
berbanding lurus dengan tingkat penumpukan plak dan inflamasi yang disebabkan oleh plak.
Tingkat keparahan pembesaran gingiva pada pasien yang memakai obat berkorelasi baik
dengan kontrol plak yang buruk dan sepadan dengan derajat inflamasi yang diinduksi oleh
plak. Pentingnya plak sebagai kofaktor dalam etiologi pembesaran gingiva terkait obat telah
diakui dalam sistem klasifikasi terbaru untuk penyakit periodontal. Dalam klasifikasi ini,
"pembesaran gingiva akibat obat" dikategorikan sebagai penyakit gingiva akibat plak yang
dimodifikasi oleh obat-obatan.

1.4 Gambaran klinis

Manifestasi klinis dari pembesaran gingiva sering muncul dalam 1-3 bulan setelah
dimulainya pengobatan dengan obat-obatan terkait. Pertumbuhan dimulai sebagai
pembesaran papilla interdental yang tidak menimbulkan rasa sakit seperti manik-manik, dan
meluas ke tepi gingiva wajah dan lingual. Seiring perkembangan kondisi, pembesaran
marginal dan papiler bersatu; mereka dapat berkembang menjadi lipatan jaringan besar
yang menutupi sebagian besar mahkota. Saat tidak rumit oleh peradangan; lesi berbentuk
murbei, keras, merah muda pucat, dan lentur; dengan permukaan berlobus kecil dan tidak
ada kecenderungan berdarah. Pembesaran secara khas muncul untuk memproyeksikan dari
bawah margin gingiva, yang dipisahkan oleh alur linier.

Adanya pembesaran membuat kontrol plak sulit, seringkali mengakibatkan proses inflamasi
sekunder yang memperumit pertumbuhan berlebih gingiva yang disebabkan oleh obat
tersebut. Perubahan inflamasi sekunder tidak hanya menambah ukuran lesi yang
disebabkan oleh obat, tetapi juga menghasilkan perubahan warna merah atau kebiruan,
melenyapkan demarkasi permukaan berlobus, dan meningkatkan kecenderungan
perdarahan. Pembesaran biasanya terjadi di seluruh mulut, tetapi lebih parah di daerah
anterior rahang atas dan rahang bawah. Ini terjadi di area di mana gigi ada, bukan di ruang
tak bergigi, dan pembesaran menghilang di area tempat gigi dicabut. Hiperplasia mukosa di
mulut edentulous telah dilaporkan tetapi jarang terjadi.
1.5 Gambaran histologi
Sebuah studi ultrastruktural menunjukkan bahwa peningkatan volume jaringan gingiva
terutama disebabkan oleh respon jaringan ikat daripada keterlibatan lapisan sel epitel.
Histopatologi lesi pada semua kategori obat serupa dan ditandai dengan akumulasi protein
matriks ekstraseluler yang berlebihan seperti kolagen atau substansi dasar amorf. Ada
berbagai derajat infiltrat inflamasi, sementara peningkatan jumlah fibroblas masih
kontroversial. Jenis sel inflamasi infiltrasi yang dominan adalah sel plasma. Epitel
parakeratin dengan ketebalan bervariasi menutupi stroma jaringan ikat dan punggung epitel
dapat menembus jauh ke dalam jaringan ikat, menciptakan serat kolagen yang tersusun
tidak teratur.

1.6 Tata laksana

Tujuan pengobatan di DIGO adalah untuk meredakan ketidaknyamanan pasien, untuk dapat
melakukan tindakan sederhana seperti makan dan mengunyah tanpa rasa sakit, mengobati
peradangan, mengurangi pembengkakan, dan memberikan tampilan kosmetik yang lebih
baik pada gingiva. Modalitas pengobatan adalah medis dan bedah. Penatalaksanaan medis
adalah perawatan pertama, dan pembedahan disediakan untuk kekambuhan atau kasus
yang terus berlanjut meskipun telah dilakukan perawatan medis yang baik.

Menghentikan atau mengganti obat harus dipertimbangkan. Sebuah alternatif untuk

fenitoin termasuk karbamazepin dan asam valproik, yang telah menunjukkan dampak yang
lebih rendah dalam pembesaran gingiva. Diltiazem dan verapamil menunjukkan prevalensi
pembesaran gingiva yang lebih rendah dibandingkan dengan nifedipine. Substitusi
siklosporin lebih rumit karena pilihan yang tersedia terbatas. Siklosporin dapat diganti
dengan takrolimus, dan penggunaan azitromisin dalam kombinasi dengan siklosporin telah
menunjukkan penurunan keparahan DIGO. Kontrol plak harus menjadi langkah pertama
dalam pengobatan DIGO, kebersihan mulut yang benar, dan pembersihan plak profesional ,
termasuk pembersihan permukaan gigi dan scaling berkala, yang penting.

Pengendalian peradangan, termasuk agen antiinflamasi nonsteroid, antibiotik untuk

mengendalikan infeksi, dan obat antijamur topikal seperti nistatin, juga dapat digunakan.
Suplementasi folat juga telah digunakan. Periode yang enam sampai dua belas bulan harus
dibiarkan berlalu setelah menghentikan obat penginduksi sebelum operasi
dipertimbangkan. Metode pembedahan termasuk gingivektomi dan operasi flap
periodontal. Elektrokauter dapat digunakan pada kasus yang sulit, anak-anak, atau di mana
gingiva rapuh dan cenderung berdarah.
DAPUS

Tungare, S. and Paranjpe, A.G., 2019. Drug Induced Gingival Overgrowth (DIGO). StatPearls
[Internet].

Bharti, V. and Bansal, C., 2013. Drug-induced gingival overgrowth: the nemesis of gingiva
unravelled. Journal of Indian Society of Periodontology, 17(2), p.182.

Stafstrom, C.E., 2010. Mechanisms of action of antiepileptic drugs: the search for synergy.
Current opinion in neurology, 23(2), pp.157-163.

Suthanthiran, M., Morris, R.E. and Strom, T.B., 1996. Immunosuppressants: cellular and
molecular mechanisms of action. American Journal of Kidney Diseases, 28(2), pp.159-172.

McKeever, R.G. and Hamilton, R.J., 2020. Calcium channel blockers. StatPearls [Internet].