WORKFORCE DEVELOPMENT PROGRAM 2021

FORMULIR PENDAFTARAN PELATIHAN DAN SERTIFIKASI

PROGRAM PELATIHAN DAN SERTIFIKASI

(Pilih Salah Satu)

AK3 Umum Operator K3 Migas Operator Alat Berat

(Dump Truck)
IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap :

NIK :

Tempat/Tgl Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat :

RT/RW :

Kel/Desa :

Kecamatan :

Kab/Kota :

Status Perkawinan :

Alamat Email : No. Hp :

Pendidikan Terakhir* : SMA / SMK / D-1 / D-2 / D-3 / D-4 atau S-1/ S-2

IDENTITAS TEMPAT BEKERJA (JIKA ADA)

Nama Lengkap Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

Telepon Perusahaan :

Bidang Perusahaan :

Jabatan Pekerjaan :

AFILIASI DENGAN PT. CHEVRON PACIFIC INDONESIA (JIKA ADA)

Apakah Anda memiliki
keluarga yang bekerja di
: Ya/tidak
PT. Chevron Pacific
Indonesia?
Suami/ Istri Paman/ bibi
Anak Lain-lain(sebutkan)
Jika iya, Apa hubungannya
: Saudara Laki-laki/ perempuan
dengan Anda?
Orang tua
Kakek/ nenek
Sebutkan nama Keluarga
:
Anda?
Program ini terselenggara atas dukungan SKK Migas – PT. Chevron Pacific Indonesia bekerja sama dengan Politeknik Caltex Riau sebagai mitra pelaksana
Apa posisi Keluarga Anda
tersebut di PT. Chevron :
Pacific Indonesia?
AFILIASI DENGAN PEMERINTAH/PEGAWAI PEMERINTAH/ASN/BUMN/PARTAI POLITIK

Apakah Anda pernah

bekerja/saat ini bekerja
sebagai pegawai
: Ya/tidak
pemerintah/ instansi yang
dimiliki oleh pemerintah?
(termasuk pegawai honor)

Jika Ya, apa jabatan spesifik

:
Anda tersebut? (wajib isi)
Jika Ya, apakah masih aktif
:
atau pensiun?
Jika Ya, tuliskan
posisi/jabatan anda! (wajib :
isi)

Apakah Anda memiliki

keluarga yang bekerja di
Pemerintah/TNI/ POLRI
: Ya/tidak
(ASN)/BUMN/Partai
Politik? (termasuk pegawai
honor)
Jika Ya, apakah masih
aktif/pensiun/atau :
meninggal dunia?

Suami/Istri Paman/bibi
Anak Lain-lain(sebutkan)
Jika Ya, Apa hubungannya
: Saudara Laki-laki/ perempuan
dengan Anda? (wajib isi)
Orang tua
Kakek/nenek

Jika Ya, tuliskan nama

lengkap keluarga tersebut :
(wajib isi)

Jika Ya, tuliskan

1. Nama institusi/partai
politik keluarga
tersebut bekerja
2. Kabupaten/kota
:
tempat keluarga
tersebut bekerja
3. Provinsi tempat
keluarga tersebut
bekerja

Jika Ya, tuliskan

posisi/jabatan keluarga
:
tersebut di institusi yang
dituliskan! (wajib isi)

Program ini terselenggara atas dukungan SKK Migas – PT. Chevron Pacific Indonesia bekerja sama dengan Politeknik Caltex Riau sebagai mitra pelaksana
 AFILIASI DENGAN POLITEKNIK CALTEX RIAU (JIKA ADA)
Apakah Anda memiliki
keluarga yang bekerja di : Ya/tidak
Politeknik Caltex Riau?
Suami/ Istri Paman/ bibi
Anak Lain-lain(sebutkan)
Jika iya, Apa hubungannya
: Saudara Laki-laki/ perempuan
dengan Anda?
Orang tua
Kakek/ nenek
Sebutkan nama Keluarga
:
Anda?
Apa posisi Keluarga Anda
tersebut di Politeknik :
Caltex Riau?
*) coret yang tidak sesuai, pastikan semua isian diisi dengan data yang benar

Dokumen pendaftaran:
1. Fotokopi KK/KTP Pekanbaru, Dumai, Siak, Bengkalis, Rokan Hulu, Rokan Hilir,
Kampar (2 lembar)
2. Daftar Riwayat Hidup/CV (1 lembar asli, 1 lembar fotokopi)
3. Fotokopi Ijazah (2 lembar)
4. Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas/Rumah Sakit (1 lembar asli, 1 lembar fotokopi)
5. Pas foto ukuran 2x3, 3x4 dan 4x6 latar belakang merah (masing-masing 2 lembar)
6. Surat Pernyataan keaslian dokumen dengan meterai & ditandatangani Pas Foto 4 x 6
7. Surat Pengalaman Kerja di bidang HSE/K3 minimal 1 tahun khusus AK3 Umum dan
Operator K3 Migas (1 lembar asli, 1 lembar fotokopi)
8. Portofolio (jika ada) khusus Operator Alat Berat (Dump Truck);
a. Surat Tugas/Work Order (WO)
b. Surat Keterangan dari Perusahaan/Copy ID Card
c. Laporan/Report pekerjaan
d. Job Safety Analysis (JSA)
e. Sertifikat Training K3LH/absen safety talk
9. Mengisi formulir pendaftaran dilengkapi foto dan ditandatangani (1 lembar)
10. Mengisi fomulir pendaftaran online pada tautan http://wfd2021.pcr.ac.id/

............................................., .........., .........., ................

(............................................................................)

Note:
Informasi yang diberikan hanya digunakan untuk kepentingan rekrutmen workforce development
program dan tidak akan digunakan untuk kepentingan lain tanpa persetujuan Anda terlebih dahulu.

Program ini terselenggara atas dukungan SKK Migas – PT. Chevron Pacific Indonesia bekerja sama dengan Politeknik Caltex Riau sebagai mitra pelaksana
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap :

Tempat, Tanggal Lahir :

NIK :

Alamat (sesuai KTP) :

Menyatakan bahwa seluruh dokumen yang Saya serahkan untuk

pendaftaran kegiatan Workforce Development Program adalah benar
dan asli. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa
data/informasi/dokumen tersebut tidak benar dan/atau palsu, maka
Saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan aturan perundangan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan

penuh tanggung jawab tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

……………, …………………. 2021

Materai Materai
6000 3000

___________________

DISCLAIMER:
Sehubungan dengan kegiatan pelatihan dan sertifikasi Workforce Development
Program, kami sampaikan hal berikut:
1. Tidak ada jaminan alumni kegiatan ini diterima sebagai karyawan PT. Chevron
Pacific Indonesia dan mitra kerjanya.
2. SKK Migas – PT. Chevron Pacific Indonesia dan Politeknik Caltex Riau tidak
pernah memungut biaya apapun selama proses rekrutmen berlangsung.

Program ini terselenggara atas dukungan SKK Migas – PT. Chevron Pacific Indonesia bekerja sama dengan Politeknik Caltex Riau sebagai mitra pelaksana
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIK :
Alamat (sesuai KTP) :

Dengan sadar dan tanpa paksaan bersedia:

1. Mengikuti pelatihan dan sertifikasi AK3 Umum/Operator K3
Migas/Operator Alat Berat (Dump Truck)* secara penuh sesuai dengan
jumlah hari yang telah ditetapkan.
2. Menginap di asrama Politeknik Caltex Riau selama masa pelatihan dan
sertifikasi khusus Operator K3 Migas dan Operator Alat Berat (Dump
Truck) bagi peserta yang berasal dari luar Pekanbaru.
3. Mematuhi seluruh peraturan yang berlaku di Politeknik Caltex Riau:
a. Tertib lalu lintas,
b. Menjaga kebersihan dan tidak merokok selama berada di
lingkungan kampus,
c. Menjaga norma hukum, agama, dan asusila,
d. Peraturan lain yang akan ditetapkan dikemudian hari.
4. Menerapkan protokol kesehatan yang telah ditetapkan
a. Menggunakan masker dengan benar
b. Mencuci tangan menggunakan sabun
c. Menjaga jarak
d. Menghindari kerumunan

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh
tanggung jawab tanpa ada tekanan dari pihak manapun. Jika melanggar, maka
Saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

……………, …………………. 2021

Materai Materai
6000 3000

___________________

DISCLAIMER:
Sehubungan dengan kegiatan pelatihan dan sertifikasi Workforce Development
Program, kami sampaikan hal berikut:
1. Tidak ada jaminan alumni kegiatan ini diterima sebagai karyawan PT.
Chevron Pacific Indonesia dan mitra kerjanya.
2. SKK Migas – PT. Chevron Pacific Indonesia dan Politeknik Caltex Riau
tidak pernah memungut biaya apapun selama proses rekrutmen
berlangsung.

*coret yang tidak perlu

Program ini terselenggara atas dukungan SKK Migas – PT. Chevron Pacific Indonesia bekerja sama dengan Politeknik Caltex Riau sebagai mitra pelaksana
 workforce development program
Program pengembangan masyarakat SKK Migas – PT. Chevron Pacific Indonesia
untuk peningkatan keterampilan tenaga kerja

FORM CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN CALON PESERTA

Nama Calon Peserta :
Tanggal Pemeriksaan :
Pelatihan dan Sertifikasi :

No Nama Dokumen Keterangan

Fotokopi KTP/KK Pekanbaru, Dumai, Siak, Ada Tidak Ada

1
Bengkalis, Rokan Hulu, Rokan Hilir, Kampar
2 Daftar Riwayat Hidup/CV Ada Tidak Ada
3 Fotokopi Ijazah Ada Tidak Ada
Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas/Rumah Ada Tidak Ada
4
Sakit
5 Pas Foto 2x3 Ada Tidak Ada
6 Pas Foto 3x4 Ada Tidak Ada
7 Pas Foto 4x6 Ada Tidak Ada
8 Surat Pengalaman Kerja Ada Tidak Ada

9 Telah mendaftar online pada tautan Ada Tidak Ada

http://wfd2021.pcr.ac.id/

Kesimpulan

Pemeriksa,

(..................................................)

Program ini terselenggara atas dukungan SKK Migas – PT. Chevron Pacific Indonesia dan Politeknik Caltex Riau sebagai mitra pelaksana