Kode :

INSTITUT TEKNOLOGI DAN

Tanggal :
KESEHATAN BALI
Revisi :
FORMULIR CEKLIST MENGKAJI
Halaman:
SKOR MALLAMPATI

FORMULIR CEKLIST
MENGKAJI SKOR MALLAMPATI
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
NAMA MAHASISWA : ………………………………………………………
NIM : ………………………………………………………
TINGKAT/SMT : ………………………………………………………
PRODI : D IV Keperawatan Anestesiologi
DILAKUKAN
KATEGORI DESKRIPSI
YA TIDAK
1. PENGERTIAN Suatu tindakan pengkajian untuk
menentukan skor medis yang digunakan
oleh bidang anestesiologi dalam
menentukan level kesulitan dan bisa
menimbulkan risiko pada intubasi pasien
yang sedang menjalani proses
pembedahan.
2. TUJUAN/MANFAAT Untuk mempermudah tindakan intubasi
yang dilakukan dan mampu menemukan
alternatif lain jika ditemukan kesulitan
intubasi
3. INDIKASI Semua pasien yang akan dilakukan
tindakan pembedahan dan menjalani
proses pembiusan
4. PERSIAPAN KERJA A. Persiapan Penata Anestesi
1) Fase Pre Interaksi Mempersiapkan diri (penampilan,
pengetahuan, dan prosedur kerja)
B. Persiapan Alat
1. Buku catatan
2. Alat tulis
2) Fase Orientasi C. Persiapan Pasien
1. Identifikasi pasien
2. Salam terapeutik
3. Jelaskan tujuan dan prosedur yang
akan dilakukan
D. Persiapan Lingkungan
1. Jaga privasi pasien jika diperlukan
(menutup sampiran, pintu, jendela)
2. Anjurkan keluarga atau penunggu
pasien untuk keluar, saat tindakan
dilakukan
 Kode :
INSTITUT TEKNOLOGI DAN
Tanggal :
KESEHATAN BALI
Revisi :
FORMULIR CEKLIST MENGKAJI
Halaman:
SKOR MALLAMPATI

5. TAHAPAN KERJA 1. Jelaskan prosedur yang akan

dilakukan
2. Dekatkan alat
3. Cuci tangan
4. Posisikan pasien dalam posisi
duduk tegak dengan kepala
terangkat dalam posisi netral
5. Anjurkan pasien untuk memegang
mulutnya terbuka lebar dan
mengeluarkan lidah
6. Lakukan pemeriksaan visibilitas
dari struktur faring
7. Lakukan skoring terhadap hasil
pemeriksaan
a. Kelas I: Jika palatum mole,
amandel anterior dan posterior
pila, dan seluruh uvula
(potongan jaringan lunak yang
menggantung dari atap mulut
dekat bagian belakang lidah)
mudah terlihat
b. Kelas II: Jika palatum mole,
amandel, dan sebagian besar
uvula dapat dilihat.
c. Kelas III: jika hanya palatum
mole dan uvula dasar yang
terlihat
d. Kelas IV: Jika palatum mole
tidak terlihat sama sekali.
Pasien dengan keadaan ini
biasanya akan sulit diintubasi
dan harus dibuatkan
manajemen jalan napas
alternative.
8. Sampaikan hasil pemeriksaan
9. Rapikan posisi pasien dan alat
10. Cuci tangan
6. EVALUASI 1. Evaluasi perasaan pasien (merasa
aman dan nyaman)
2. Kontrak waktu untuk kegiatan
selanjutnya
3. Akhiri tindakan dengan sopan dan
baik
4. Cuci tangan setelah melaksanakan
tindakan
 Kode :
INSTITUT TEKNOLOGI DAN
Tanggal :
KESEHATAN BALI
Revisi :
FORMULIR CEKLIST MENGKAJI
Halaman:
SKOR MALLAMPATI

5. Dokumentasikan prosedur