PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

Nama Fasyankes : Puskesmas Cileles

Kode Fasyankes : P3602070201
Jenis Fasyankes : Puskesmas
Kabupaten/ Kota : Kab. Lebak
Provinsi : Banten
Periode : Oktober 2021

Tanggal
No. Urut No. Identitas Sediaan No. Rekam Medis Bulan
Didaftar

(1) (2) (3) (4) (5)

1 21/P3602070201/1/0080 02/10/2021 Oktober
2 21/P3602070201/1/0081 05/10/2021 Oktober
3 21/P3602070201/1/0082 23/10/2021 Oktober
 NIK (Nomor Identitas
No. BPJS Status Diagnosis
Kependudukan)

(6) (7) (8)

3602105005750010 Sesuai standar
3275031208850015 0001440850601 Sesuai standar
3602105104520001 Sesuai standar
 Umur Jenis
Nama Lengkap Terduga TBC
(Tahun) Kelamin
Provinsi

(9) (10) (11) (12)

ASNAH 46 P Banten
BERIAN DARMAWAN 36 L Banten
PATMAH 69 P Banten
 REGISTER TERDUGA TBC

Alamat Lengkap Faskes

Kabupaten/Kota Jenis Fasyankes Kepemilikan Fasyankes

(13) (14) (15)

Kab. Lebak Puskesmas Pemda Kab./Kota
Kab. Lebak Puskesmas Pemda Kab./Kota
Kab. Lebak Puskesmas Pemda Kab./Kota
 Kode Fasyankes Nama Fasyankes Provinsi

(16) (17) (18)

P3602070201 Puskesmas Cileles Banten
P3602070201 Puskesmas Cileles Banten
P3602070201 Puskesmas Cileles Banten
 Alamat Lengkap Terduga TBC

Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan

(19) (20) (21)

Kab. Lebak Cileles PARUNGKUJANG
Kab. Lebak Cileles CIKAREO
Kab. Lebak Cileles MEKARJAYA
mat Lengkap Terduga TBC

Alamat Lengkap

(22)
Kp. Kadubojong 01/03
KP. Cikulur
KP. KAUNGALUWUK
 Klasifikasi Berdasarkan Riwayat
Dirujuk/Dikirim Oleh
Pengobatan Sebelumnya

(23) (24)
Datang Sendiri Baru
Datang Sendiri Baru
Datang Sendiri Baru
 Lokasi Anatomi
Kriteria Terduga TBC RO Total Skoring TBC Anak
Penyakit

(25) (26) (27)

TBC Paru
TBC Paru
TBC Paru
 Hasil Pemeriksaan Mikroskopis
Hasil Pemeriksaan Foto Riwayat Diabetes
Status HIV
Toraks Melitus
1

(28) (29) (30) (31)

Pos Tidak Diketahui Tidak Diketahui 3+
TDL Tidak Diketahui Tidak 1+
Pos Negatif HIV Tidak 1+
il Pemeriksaan Mikroskopis Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM
Hasil Pemeriksaan
Xpert (TCM) Valid/Invalid/Error H Dosis
2 MTB Rendah H
/No Result
(Low)
(32) (33) (34) (35) (36) (37)
3+
1+
1+
Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM) - XDR Hasil Pemeriksaan LPA (Line Probe A
FQ Dosis
Eto Rendah FQ Amk Km Cm Invalid MTB
(Low
(38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45)
riksaan LPA (Line Probe Assay) Lini 1 Hasil Pemeriksaan LPA (Line Probe Assay) lini 2

R H Invalid MTB Lfx Mfx Mfx DT

(46) (47) (48) (49) (50) (51) (52)

ne Probe Assay) lini 2
Hasil Pemeriksaan
Biakan
Km Amk Cm H Dosis Tinggi H

(53) (54) (55) (56) (57) (58)

 Hasil Pemeriksaan Paket Standar Uji Kepekaan

Km Cm Lfx Mfx Dosis Tinggi Mfx

(59) (60) (61) (62) (63)

ket Standar Uji Kepekaan

... ... ... ... ...

(64) (65) (66) (67) (68)

 3
0

Jumlah Kasus TBC yang Tidak Mulai Pengobatan

TBC Sensitif Obat

Hasil Diagnosis Tindak Lanjut

...

(69) (70) (71)

TBC SO Akan Diobati/Dirujuk
TBC SO Akan Diobati/Dirujuk
TBC SO Akan Diobati/Dirujuk
 TBC Sensitif Obat
TBC Resistan Obat

us TBC yang Tidak Mulai Pengobatan Meninggal loss to Follow Up

TBC Sensitif Obat 0 0

0 0

Tempat Pengobatan
Tanggal Mulai
Pengobatan TBC
Dirujuk ke (Nama fasyankes) Tidak Dirujuk (Tgl/Bln/Thn)

(72) (73) (74)

V 05/10/2021
V 08/10/2021
V 24/10/2021
 TBC.06 FASYANKES
INDONESIA 2020/EDISI 3

Menolak Pengobatan

0
0

Keterangan (Diisi tempat

pemeriksaan selain Mikroskopis)

(75)