Menyatakan bahwa benar tidak memiliki orang tua dan/ atau saudara kandung yang
masih aktif bekerja di PT Jasa Raharja (persero). Jika kemudian hari ditemukan
bukti bahwa pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi :
…….…….…. , ……………….….
Pembuat pernyataan
(…………….……………..)