KMB 1

FORMAT PENGKAJIAN SISTEM PERNAPASAN

NAMA :

NPM :

INSTITUT KESEHATAN DELI HUSADA DELI TUA

FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
T. A 2020/2021

1
 DATA SUBJEKTIF
RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
Keluhan Utama : □ Batuk □ Dispnea □ Peningkatan produksi sputum
□ Hemoptisis □ Nyeri dada □ Wheezing □ dll

Situasi ketika masalah terjadi : □ Pada malam hari □ Ketika bangun tidur
□ Ketika aktivitas fisik   □ dll

Faktor yg memperburuk gejala :

Faktor yg mengurangi gejala : □ Istirahat □ Minum obat □ Inheler □ dll

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Penyakit yg pernah diderita pada masa kanak-kanak :

Penyakit yg pernah diderita saat dewasa

Riwayat Penyakit : □ Tubercolosis □ Asma □ Pneumonia □ COPD
□ Batuk □ Sakit tenggorokan □ Sinusitis □ Alergi
□ dll

Riwayat Medikasi : □ Antihistamine □ Bronchodilator □ Corticosteroids

□ Antibiotik □ Obat Batuk □ obat TB □ dll

Riwayat Pembedahan : □ Tidak □ Ya, Jenisnya : …………………………………………………………

Riwayat Imunisasi : □ Tetanus □ Pertusis □ Difteri □ Polio □ Campak

□ Rubela □ Gondong □ Influenza □ Hepatitis B
□ Haemophilus Influenza Type B □ Vaksin Pneumococcus
Uji Skrining
□ Uji Tuberkulin □ Uji BTA □ Oksimetri
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
□ Tidak □ Ya, ...................
GENOGRAM

Keterangan :
: Laki-laki : Meninggal : Tinngal serumah
: Perempuan : Meninggal : Cerai

DATA PSIKOSOSIAL
Suku : □ Batak □ Jawa □ Minang □ Melayu □ dll
2
Pendidikan Terakhir : □ SD □ SMP □ SLTA □ Perguruan Tinggi
Pekerjaan : □ Karyawan Swasta □ Wiraswasta □ TNI/POLRI
□ PNS □ Tidak Bekerja
Status Pernikahan : □ Belum Menikah □ Menikah □ Janda/Duda
Anak : □ Tidak ada □ Ada, jumlah……………..
Tinggal Bersama : □ Suami/istri □ Anak □ Orang tua

Kondisi Rumah
□ Tinggal di daerah tingkat polusi tinggi □ Ventilasi rumah yang kurang
□ Ada anggota keluarga satu rumah yang merokok □ Kelembaban ruangan rumah tinggi
□ dll
PERSEPSI SEHAT- POLA MANAJEMEN KESEHATAN
Masalah pernafasan
□ Mengubah aktivitas yang dapat dilakukan beberapa hari lalu □ Membaik dari 6 bulan lalu
□ Mengubah aktivitas yang dapat dilakukan beberapa bulan lalu □ Bertambah buruk dari 6 bulan lalu
□ Mengubah aktivitas yang dapat dilakukan beberapa tahun lalu □ Sama seperti 6 bulan lalu
□ Mempengaruhi kemampuan merawat diri

Riwayat merokok : □ Tidak □ Ya, jumlah/hari

□ Sekarang merokok : □ Tidak □ Ya, jumlah/hari
□ Keinginan berhenti merokok
□ Cara berhenti merokok :
□ Pernah mengkonsumsi NAPZA

Terakhir kali terkena flu : □ hari □ bulan□ tahun

Alat bantu mengatasi masalah pernafasan : □ Oksigen Therapy □ Inhaler □ Nebulizer
Frekuensi Penggunaan alat bantu : □ setiap saat □ setiap kambuh
Alat tersebut membantu : □ Ya □ Tidak

POLA NUTRISI-METABOLISME
Penurunan BB tiba-tiba : □ Tidak □ ya, ......kg
□ Anorexia □ Kelelahan □ Isolasi Sosial
Intake Cairan : ....................
□ Dehidrasi
□ Beberapa makanan mengakibatkan masalah pernafasan

POLA ELIMINASI
□ Masalah pernafasan membuat sulit toileting
□ Dyspnea mengakibatkan immobile
□ Konstipasi
□ Inkontinensia Urine

POLA AKTIVITAS-OLAHRAGA
Dyspnea : □ Selama olahraga □ Saat istirahat
Rumah bertingkat : □ Tidak □ Ya, satu tingkat □ dua tingkat
Naik tangga setiap step tanpa berhenti : □ Tidak □ Ya
Ketika sesak nafas melakukan :

POLA TIDUR-ISTIRAHAT
□ Terbangun di malam hari akibat masalah pernafasan
3
Dapat tidur telentang : □ ya □ tidak, jumlah bantal yang digunakan
Tidur mendengkur : □ ya □ tidak
Sakit kepala di pagi hari : □ ya □ tidak
Merasa kurang tidur : □ tidak □ ya, □ setiap hari □ kadang-kadang

POLA KOGNITIF-MELIPUTI PERSEPSI

Nyeri ketika bernafas : □ ya □ tidak
Jika ya, pada skala 0-10 :

Nyeri lebih terasa ketika inspirasi : □ ya □ tidak

Pernah merasa gelisah, cepat marah, atau bingung tanpa alasan : □ ya □ tidak
Kesulitan mengingat sesuatu : □ ya □ tidak
DATA OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
1. Vital Sign
TD: mmHg, HR: x/i, RR: x/i , T: ºC SpO2:
2. Hidung
Inflamasi : □ Ya □ Tidak
Deformitas : □ Ya □ Tidak
Bentuk : □ Simetris □ Asimetris
Membran mukosa : □ Pink □ Basah □ Edema □ Exudate
□ Pendarahan □ Polyps
Nasal Septum : □ Perforasi □ Pendarahan
Discharge : □ Purulent □ Berbau busuk □ Encer
□ Berdarah □ Kental
3. Mulut dan Pharynx
Warna.................
Lesi : □ Ada □ Tidak ada
Pendarahan : □ Ada □ Tidak ada
Lidah : □ Simetris □ Asimetris □ Lesi
Exudate : □ Tidak ada □ Ada.................
Ulcerasi : □ Ada □ Tidak ada
Pembengkakan : □ Ada □ Tidak ada
Tonsil : □ Simetris □ Asimetris □ Warna..........
Gag Refleks : □ Ada □ Tidak ada

4. Leher : □ Simetris □ Asimetris

Pembengkakan : □ Ada □ Tidak ada
Lymph Nodes : □ Mobile □ Immobile □ Small □ Large
□ Non-tender □ Tender

INSPEKSI
1. Purshed Lip Brething : □ Ada □ Tidak
2. Posisi Posisi tripod : □ Ada □ Tidak
3. Penggunaan otot tambahan retraksi interkosta: □ Ada □ Tidak
4. Splinting : □ Ada □ Tidak
5. Peningkatan diameter AP : □ Ada □ Tidak
6. Pola Nafas : □ Normal □ Takipnu □ Bradipnu
□ Dyspnea □ Cheyne Stoke □ Sleep annea
4
 □ Biot □ Kusmaul □ Hyperapneu
□ Apneustik □ Mendengkur □ Batuk
7. Sianosis : □ Ada □ Tidak
8. Clubbing finger : □ Ada □ Tidak
9. Abdominal paradox : □ Ada □ Tidak
10. Bentuk dada : □ Simetris □ Asimetris □ Barrel Chest
□ Flail chest □ Funnel Chest □ Pigeon Chest
□ Kiposis □ Skoliosis □ Kiposkolosis

PALPASI
1. Perubahan letak trachea: □ Normal □ Bergeser ke arah kiri □ Bergeser ke arah kanan
2. Perubahan taktil fremitus: □ Normal □ Peningkatan vibrasi □ Penurunan vibrasi
3. Perubahan pergerakan dada: □ Ada □ Tidak ada

PERKUSI
□ Resonan □ Hiperresonan □ Dulness □ Flat

AUSKULTASI
Suara Paru:
□ Fine crackles □ Coarse crackles □ Ronchi □ Wheezing □ Stridor
□ Absent breath sound □ Pleural Friction Rib □ Eghopony □ Vesikular □ Bronchovesikular
□ Bronchial □ Bronchophony

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin

Tanggal Pemeriksaan :………………………..

Pemeriksaan Darah Hasil Normal

Hemoglobin laki-laki dewasa:
13,5-18 g/dl (135-180 g/L),
perempuan dewasa:
12-16 g/dl (120-160 g/L)
Hematokrit laki-laki dewasa:
40%-54% (0,40-0,54),
perempuan dewasa:
38%-47% (0,88-0,47)
ABG’s PH: 7,35
PCO2: 35-45 mmHg
PO2: 80-100 mmHg
BE:-3 - +3

Pemeriksaan Diagnostik
- Oximetri :

5
- Pemeriksaan Sputum :
- Radiologi :
Chest x ray :
CT Scan     :
MRI :
Ventilation Perfusion (V/Q) scan :
Pulmonary angiogram :
Positron emiciens temography (PET) :
Bronkoskopi :
Mediastinoscopy :
Biopsi paru :
Thoracosintesis :
Pulmonary function test :
Lainnya :

Terapi Obat
No Nama Obat Dosis Fungsi Obat Efek Samping Obat

6
 Monitoring Penggunaan Obat
No Nama Waktu Dosis Fungsi Evaluasi Hasil
Obat Pemberian Obat

Medan,....................20…..

(.......................................)
Perawat