David Kristianus-130110150165

Bedah Onkologi-Kanker Payudara

 Definisi = kanker payudara merupakan keganasan pada jaringan payudara yang dapat berasal dari
epitel, duktus, maupun lobulusnya.
 Epidemiologi = kanker payudara menempati urutan pertama sebagai kanker tersering pada
perempuan dengan insidens 22%. Merupakan salah satu jenis kanker terbanyak di Indonesia.
Diperkirakan angka kejadiannya di Indonesia 12/100.000 wanita. Frekuensi pada laki-laki sekitar
1%.
 Faktor risiko =

o Usia menarche -> tiap jeda 1 tahun dalam usia menarche berkorelasi dengan penurunan
risiko sebanyak 5-10%. Usia menarche dini terkait dengan paparan hormon endogen yang
lebih lama. Selain itu, pada individu tersebut, kadar estrogen relative lebih tinggi sepanjang
usia produktif.
o Paritas -> perempuan yang pernah melahirkan memiliki risiko lebih rendah dibanding yang
tidak. Awalnya risiko meningkat setelah kehamilan pertama, lalu berkurang selama 10 tahun,
dan efek protektifnya akan terus berjalan. Peningkatan risiko yang sifatnya sementara itu
diduga terjadi karena peningkatan kadar hormon dan proliferasi sel epitel payudara secara
cepat, sementara efek protektif jangka panjang terkait diferensiasi sel-sel epitel yang
cenderung kurang sensitif terhadap karsinogen. Persalinan berikutnya semakin menurunkan
risiko kanker payudara.
 David Kristianus-130110150165

o Usia pada kehamilan aterm pertama -> pasien yang memiliki kehamilan aterm pertamanya
berusia lebih dari 35 tahun memiliki risiko 40-60% lebih tinggi.
o Menyusui -> menyusui dalam rentang waktu yang lama mengurangi risiko kanker payudara.
Risiko relative berkurang 4,3% untuk setiap bulan menyusui.
o Usia menopause -> insidens kanker payudara berkurang pada masa menopause, dan
perempuan dengan usia menopause yang lebih tua terkait dengan risiko kanker yang lebih
tinggi.
o Hormon eksogen -> secara umum, terdapat hubungan positif, meskipun lemah, antara
penggunaan kontrasepsi oral dan risiko terjadinya karsinoma payudara. Sementara,
penggunaan hormon-hormon untuk perempuan pascamenopause juga banyak diteliti dan
ditemukan bahwa perempuan yang menggunakan hormon pascamenopause memiliki
peningkatan risiko kanker payudara, dengan hubungan dosis-respons berdasarkan durasi
penggunaan. Efek hormon tersebut tampaknya lebih kuat pada perempuan kurus dibanding
perempuan obes. Kombinasi estrogen-progestin memiliki risiko yang lebih tinggi dibanding
estrogen saja.
o Berat badan dan indeks massa tubuh -> berat badan yang berlebih diduga menjadi faktor
risiko. Hipotesis saat ini adalah peningkatan produksi estrogen endogen hasil konversi dari
androgen oleh enzim aromatase pada lemak-lemak adiposa.
o Gaya hidup dan pola makan -> faktor-faktor yang diduga memiliki hubungan adalah alkohol,
rokok, kurang aktivitas fisik, dan konsumsi fitoestrogen.
 Patogenesis = patogenesis kanker payudara terbagi atas beberapa tahap:
1. Hiperplasia duktal -> terjadi proliferasi sel epitel poliklonal yang tersebar tidak rata dengan
inti saling bertumpang tindih dan lumen duktus tidak teratur. Sering merupakan tanda awal
keganasan.
2. Hiperplasia atipik (klonal) -> perubahan lebih lanjut, sitoplasma sel menjadi lebih jelas dan
tidak tumpang tindih dengan lumen duktus yang teratur. Secara klinis, risiko kanker payudara
meningkat.
3. Karsinoma in situ ->baik duktal maupun lobular. Terjadi proliferasi sel dengan gambaran
histologis sesuai dengan keganasan. Proliferasi belum menginvasi stroma atau menembus
membran basal. Karsinoma in situ lobular biasanya menyebar ke seluruh jaringan payudara,
bahkan hingga bilateral, dan tidak teraba pada pemeriksaan serta tidak terlihat pada
pencitraan. Karsinoma in situ duktal sifatnya segmental, dapat mengalami kalsifikasi sehingga
gambarannya bervariasi.
4. Karsinoma invasif -> terjadi saat sel tumor telah menembus membran basal dan menginvasi
stroma. Sel kanker dapat menyebar baik secara hematogen maupun limfogen dan dapat
menimbulkan metastasis.
 Manifestasi klinis =
o Benjolan di payudara yang tidak nyeri
o Nyeri lokal di salah satu payudara
o Retraksi kulit atau puting
o Keluarnya cairan dari puting, radang, atau ulserasi
o Benjolan ketiak serta edema. Benjolan superfisial biasanya dapat terpalpasi, namun tidak jika
lokasi cukup dalam
 David Kristianus-130110150165

o Retraksi kulit akibat infiltrasi kanker pada otot pektoralis akan bertambah jelas saat otot
dikontraksikan
o Limfangitis karsinoma tampak sebagai inflamasi infeksius (nyeri, bengkak, merah, demam,
malaise). Limfangitis karsinoma menyebabkan obstruksi limfe kulit dan jaringan subkutan
mengalami retraksi, meyebabkan gambaran peau d’orange (kulit jeruk).
 Diagnosis =
A. Anamnesis: untuk mengidentifikasi identitas penderita, faktor risiko, perjalanan penyakit,
tanda dan gejala kanker payudara (termasuk TNM), riwayat pengobatan, dan riwayat
penyakit yang pernah diderita.
 Keluhan utama -> benjolan payudara yang padat keras (tanyakan lokasi benjolan,
kecepatan tumbuh, rasa nyeri).
 Perubahan bentuk puting -> retraksi puting, puting mengeluarkan nanah (nipple
discharge), eksema di sekitar puting, krusta pada areola.
 Perubahan kulit (akibat infiltrasi kulit) -> lesung pada kulit (dimpling), berkerut seperti
kulit jeruk (peau d’orange), adanya ulserasi, edema, eritema, nodul satelit.
 Benjolan di aksila, supraklavikular, infraklavikular
 Pengaruh siklus menstruasi terhadap gejala yang timbul
 Faktor-faktor risiko yang dimiliki
 Kemungkinan metastasis ke organ otak (nyeri kepala, kejang, penurunan kesadaran), paru
(sesak nafas), hati (mual, perut terasa penuh/cepat kenyang, nyeri ulu hati, kuning), dan
tulang (nyeri, patah) dengan menanyakan gejala seperti sesak nafas, nyeri tulang, dan
sebagainya.
B. Pemeriksaan fisik: sebaiknya dilakukan antara 7-10 hari setelah hari pertama haid.
Pemeriksaan fisik payudara adalah sebagai berikut:
1. Posisi duduk -> inspeksi pada saat kedua tangan pasien jatuh ke bawah, apakah payudara
simetris, adakah kelainan letak dan bentuk papilla/puting, retraksi puting, ulserasi, tanda
radang, perubahan warna, kelainan kulit lainnya. Kemudian, pasien diminta angkat kedua
tangan lurus ke atas, lihat apakah ada bayangan tumor yang ikut bergerak (belum
infiltrasi dinding dada) atau tertinggal (tanda infiltrasi dinding dada). Untuk posisi: (1)
tangan di samping badan, (2) tangan ke atas, (3) bertolak pinggang, (4) badan menunduk.
2. Posisi berbaring -> punggung di belakang payudara diganjal bantal sesuai dengan sisi
yang akan diperiksa. Palpasi payudara dimulai dari area luar memutar hingga ke dalam
dan mecapai puting. Nilai apakah ada cairan yang keluar. Jika teraba tumor, tetapkan
jumlah, bentuk (ganas -> tidak beraturan), permukaan (ganas -> berbenjol), lokasi dan
kuadran, ukuran, konsistensi (ganas -> keras), tepi (ganas -> irregular), batas (ganas ->
tidak jelas), dan mobilitas. Palpasi pula KGB regional sesuai kelompok kelenjar, yaitu area
aksila, mamaria, dan klavikula.
3. KGB -> dilakukan dalam posisi duduk dari depan pasien dan kedua tangan di kedua sisi
tubuh. Lakukan pemeriksaan KGB aksilaris, infraklavikula, dan supraklavikula. Pada KGB
aksilaris, terdapat 4 kelompok nodus yang harus dipalpasi, antara lain nodus aksilaris
sentral (midaksilaris) pada apeks aksila kemudian sepanjang garis midaksilaris dinding
dada untuk nodus pektoralis (anterior), ke arah lateral untuk nodus brakial (lateral) dan
ke arah kaput humerus untuk nodus subskapular (posterior).
o Status generalis: cantumkan performance status.
o Status lokalis:
 David Kristianus-130110150165

 Massa tumor -> lokasi; ukuran; konsistensi; bentuk dan batas tumor; terfiksasi atau
tidak ke kulit, m.pektoralis, dan dinding dada.
 Perubahan kulit -> kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit, peau d’orange,
ulserasi.
 Perubahan puting -> tertarik/retraksi, erosi, krusta, discharge
o Status KGB: lakukan pemeriksaan pada KGB aksila, infraklavikula, dan supraklavikula. Hal-
hal yang dinilai: jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu sama lain atau jaringan sekitar.
o Pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis
C. Pemeriksaan Penunjang: untuk deteksi kanker payudara digunakan mamografi dan USG,
sedangkan untuk melihat adanya metastasis digunakan Roentgen toraks, USG abdomen
(hepar) dan bone scanning.
1. Pemeriksaan laboratorium -> pemeriksaan darah rutin dan pemeriksaan kimia darah
sesuai dengan perkiraan metastasis, pemeriksaan tumor marker.
2. Pemeriksaan imunohistokimia -> untuk melihat jenis kanker dan sensitivitasnya terhadap
terapi hormonal. Reseptor estrogen (ER), reseptor progesterone (PR), dan c-erb-2(HER-2
neu) merupakan komponen yang diperiksa. Pasien dengan ER(+) atau PR(+) diperkirakan
akan berespons terhadap terapi hormonal. Pasien dengan HER-2(+) berespons terhadap
terapi target dengan trastuzumab. Pasien dengan ER(-), PR(-), dan HER-2 neu (-) atau
seringkali disebut triple negative, cenderung berprognosis buruk.
3. Mamografi -> merupakan metode pilihan untuk skrining dan deteksi dini, terutama pada
kasus kecurigaan keganasan atau kasus payudara kecil yang tidak terpalpasi pada
perempuan berusia di atas 40 tahun. Indikasi: kecurigaan klinis keganasan, tindak lanjut
pasca mastektomi, pasca-breast conserving therapy, adanya adenokarsinoma metastatik
dengan tumor primer yang belum diketahui, dan sebagai program skrining. Mamograf
perempuan berusia di bawah 35 tahun sulit diinterpretasi karena jaringan kelenjar yang
masih padat. Temuan yang mengarah ke keganasan adalah tumor berbentuk spikula,
distorsi atau iregularitas, mikrokalsifikasi (karsinoma intraduktal), dan pembesaran KGB.
4. USG -> untuk membedakan lesi solid/kistik, ukuran, tepi, dan adanya kalsifikasi dan
vaskularisasi intralesi.
5. MRI -> dilakukan apabila USG atau mamografi belum memberi informasi yang cukup
jelas.
6. Biopsi -> diagnosis pasti keganasan ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologi melalui
biopsi.
 Biopsi aspirasi jarum halus (FNAB). Pada FNAB, sampel yang didapat berupa sel dan
prosedur ini paling mudah dilakukan, meskipun kadang tidak memberikan diagnosis
yang jelas karena jumlah spesimen sedikit.
 Core biopsy. Jarum yang digunakan cukup besar. Hasilnya berupa jaringan sehingga
lebih bermakna daripada FNAB. Pemeriksaan ini dapat membedakan tumor non-
invasif atau invasif serta grade tumor.
 Biopsi terbuka. Dilakukan jika hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang lainnya tidak cocok atau memberi keraguan. Biopsi eksisional
mengangkat seluruh massa tumor, sedangkan biopsi insisional hanya mengambil
sebagian massa.
 Staging =
1. Primary tumor (T) - clinical and pathological
 David Kristianus-130110150165

2. Regional lymph nodes - clinical (cN)

 David Kristianus-130110150165

3. Regional lymph nodes - pathological (pN)

4. Distant metastasis (M)

 David Kristianus-130110150165

5. Staging

 Tata laksana = pasien dengan kecurigaan kanker payudara dirujuk ke spesialis bedah onkologi
untuk mendapat tata laksana definitif. Tindakan bedah hanya dilakukan pada kanker di bawah
stadium IIIA. Untuk stadium IIIB sampai IV, tata laksana yang diberikan adalah paliatif.
o Pembedahan
a. Mastektomi radikal klasik -> pengangkatan seluruh kelenjar payudara dengan sebagian
besar kulitnya, otot pektoralis mayor dan minor, dan KGB level I, II, dan III. Sudah jarang
dilakukan.
b. Mastektomi radikal dimodifikasi -> sama dengan mastektomi radikal klasik namun otot
pektoralis mayor dan minor dipertahankan, hanya KGB level I dan II yang diangkat.
c. Mastektomi sederhana -> seluruh kelenjar payudara diangkat, tanpa pengangkatan KGB
aksila dan otot pektoralis. Dilakukan jika dipastikan tidak ada penyebaran ke KGB. Kini
dikenal metode lain, yaitu skin-sparing mastectomy, yaitu membuang seluruh payudara
dan kompleks area, namun menyisakan sebanyak mungkin kulit.
d. Breast conserving surgery (BCS) -> prosedur ini membuang massa tumor dengan
memastikan batas bebas tumor dan diseksi KGB aksila level I dan II atau dilakukan
sentinel node biopsy terlebih dahulu.
o Radioterapi -> dilakukan sebagai terapi adjuvant pada pasien yang telah menjalani BCS atau
mastektomi radikal klasik/dimodifikasi dengan ukuran tumor awal ≥T3 dan batas/dasar
sayatan tidak berbatas dengan tumor, serta jika terdapat metastasis.
o Terapi sistemik, contohnya:
1. Terapi hormonal: obat-obatan anti-estrogen (tamoksifen, toremifen), penyekat
aromatase selektif (anastrazol, letrozol), atau agen progestasional (megesterol asetat).
Diberikan terutama untuk pasien dengan ER (+) atau PR(+).
2. Kemoterapi: seperti CMF (siklofosfamid, metotreksat, dan 5-fluorourasil), FAC (5-
fluorourasil, adriamisin, siklofosfamid), taxone, cisplatin, dll.
3. Terapi target: trastuzumab (Anti-HER2).
 Prognosis =
 David Kristianus-130110150165

 Screening = pemeriksaan/usaha untuk menemukan abnormalitas yang mengarah pada kanker

payudara pada seseorang/kelompok yang tidak mempunyai keluhan. Tujuan: mengetahui kanker
payudara dini  menurunkan angka morbiditas dan mortalitas. Screening dapat dilakukan
melalui pemeriksaan payudara sendiri (SADARI), pemeriksaan payudara klinis (SADANIS), dan
mamografi skrining.
o Rekomendasi screening menurut American Cancer Society adalah sebagai berikut:
1. SADARI dapat dilakukan setiap bulan dimulai pada usia 20 tahun.
2. Usia 20-30 tahun melakukan pemeriksaan payudara klinis (SADANIS) ke dokter setiap 3
tahun dan mulai usia 40 tahun pemeriksaan klinis setiap 1 tahun.
3. Wanita usia >40 tahun: pemeriksaan awal mamografi dan/atau USG 1 kali dan
selanjutnya setiap tahun.
4. Pada wanita usia <40 tahun dengan riwayat keluarga kanker payudara dan faktor risiko
tinggi, screening dapat dimulai lebih awal. Untuk yang high risk dilakukan mamografi dan
MRI setiap tahun.