PRA-ANALITIK SAMPEL DENGAN AGLUTINASI ERITROSIT

Laporan Kasus
Rachmi Fadillah1, Rikarni2
1
Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas Kedokteran
Universitas Andalas/Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil, Padang
2
Bagian Patologi Klinik dan Kedokteran Laboratorium Fakultas Kedokteran
Universitas Andalas/Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang

PENDAHULUAN
Kesalahan pra-analitik dapat menyebabkan 60-70% dari seluruh masalah yang
muncul pada diagnostik laboratorium. Penyebab terbanyak adalah prosedur persiapan,
penanganan dan penyimpanan sampel yang tidak tepat.1 Beberapa kondisi dapat
mempengaruhi metode pemeriksaan hitung sel otomatis dan mempengaruhi hasil
pemeriksaan. Salah satunya adalah terjadinya aglutinasi eritrosit.2, 3
Aglutinasi eritrosit merupakan salah satu variasi dari distribusi
eritrosit.
Aglutinasi eritrosit adalah aggregasi dari eritrosit menjadi kelompok-kelompok yang
tidak beraturan. Aglutinasi merupakan hasil dari reaksi antigen-antibodi.4 Antibodi
dapat berupa autoantibodi (yang berasal dari sistem imun tubuh pasien dan menyerang
antigen eritrosit pasien sendiri) atau alloantibodi (antibodi yang menyerang
antigen
eritrosit orang lain).5, 6
Cold agglutinin (CA) merupakan autoantibodi IgM yang bereaksi optimal
pada suhu 4°C dan umumnya ditemukan pada individu sehat. Cold agglutinin
nonpatologis berupa poliklonal dan muncul dengan titer rendah (kurang dari 1:64
pada
suhu 4°C), yang bereaksi optimal pada suhu 4°C dan tidak bereaksi pada suhu di atas
30°C. Sedangkan CA patologis berupa monoklonal dan muncul dengan titer tinggi
(lebih dari 1:1000 pada suhu 4°C), yang bereaksi optimal pada suhu 4°C dan dapat
bereaksi pada suhu lebih dari 30°C. Cold agglutinin patologis dapat bereaksi pada
suhu
tubuh sehingga dapat mencetuskan cold agglutinin disease (CAD).5
Aglutinasi eritrosit dapat muncul di suhu ruangan pada sediaan apus darah
tepi.
Aglutinasi eritrosit perlu dibedakan dengan rouleaux. Rouleaux tampak seperti

1
tumpukan koin pada sediaan apus darah tepi. Untuk membedakan aglutinasi eritrosit
dan rouleaux dapat digunakan tes saline. Penggunaan saline tidak dapat mendispersi
aglutinasi eritrosit, sedangkan pengenceran dengan larutan saline pada serum dapat
mendispersi rouleaux. Formasi rouleaux berkorelasi baik dengan tingginya laju endap
darah/LED. 4
Pra-analitik sampel dengan tepat diperlukan untuk menghindari kesalahan
pemeriksaan laboratorium. Sampel dengan aglutinasi eritrosit yang disebabkan cold
agglutinin memerlukan pra-analitik yang tepat dengan mempertahankan sampel pada
suhu 37°C. Aglutinasi menyebabkan hiperviskositas darah dan gangguan saat aspirasi
oleh alat sehingga hasil pemeriksaan invalid.

Pengaruh Sampel Aglutinasi Eritrosit terhadap Hasil Parameter Hematologi

Eritrosit pada cold agglutinin menggumpal ketika suhu berada dibawah 37 °C.
Batas atas partikel sehingga dapat dianggap sebagai eritrosit dalam channel
eritrosit
berkisar antara 200-300 fl pada alat analisis hematologi otomatis. Jadi hanya
partikel
yang sesuai atau eritrosit yang terpisah atau gumpalan kecil eritrosit (yang
terdiri dari
dua atau tiga eritrosit) yang dianalisis, sementara gumpalan eritrosit yang besar
tidak
dihitung sama sekali. Hal ini menyebabkan hitung eritrosit yang rendah, hematokrit
yang rendah dan MCV yang tinggi (setiap gumpalan eritrosit yang kecil dianggap
sebagai satu partikel eritrosit). Penurunan hematokrit juga mengakibatkan
peningkatan
MCHC (Hb/Ht). Berbeda dengan pemeriksaan hemoglobin yang diukur setelah
eritrosit lisis sehingga tidak terpengaruh dengan aglutinasi. Pada cold agglutinin
menghangatkan sampel dapat memperbaiki abnormalitas dari hasil parameter
hematologi ini.3, 7

2
Tabel 1. Interferensi Agglutinasi Eritrosit pada Hasil Parameter Hematologi
Sebagian
Besar Alat Hematologi Otomatis3
Parameter yang dipengaruhi Penyebab Indikator alat Koreksi
RBC ↓, MCV ↑, MCHC ↑, Aglutinasi Dual populasi Menghangatkan
tampak gambaran kabur/buram eritrosit eritrosit atau right sampel pada
suhu
shift pada histogram 37°C dan
rerun

Pra-analitik Sampel dengan Aglutinasi Eritrosit

Sampel darah dari pasien dengan aglutinasi eritrosit yang dicurigai cold
agglutinin dapat dihangatkan pada suhu 37°C selama 10-15 menit sebelum dianalisa
dengan alat analisis hematologi. Ketika sampel dihangatkan pada suhu 37°C antibodi
akan terpisah dari eritrosit dan aglutinasi biasanya akan menghilang. Jika tidak,
sampel
baru dapat diambil dan dipertahankan pada suhu 37°C sebelum diperiksa.8, 9, 10
Langkah pengambilan sampel darah pasien aglutinasi eritrosit:
1. Siapkan kontainer bersih dengan termometer kemudian tuang air hangat hingga
suhu 37°C dan beri kapas agar tabung sampel bisa terfiksasi dengan baik.
2. Hangatkan terlebih dahulu daerah pengambilan darah vena lalu lakukan tindakan
aseptik.
3. Setelah dilakukan pengambilan darah segera masukkan tabung sampel pada
kontainer air hangat dan segera bawa ke laboratorium untuk dianalisis pada alat
analisis hematologi otomatis.
Untuk pembuatan sediaan apus darah tepi dapat dilakukan pemanasan terlebih
dahulu kaca objek dengan dilewatkan di atas api.

KASUS
Pasien pria 60 tahun datang dengan keterangan klinik tuberkulosis dan
riwayat
sampel darah menggumpal. Pra-analitik dilakukan dengan mempertahankan sampel
darah pada suhu tubuh. Tabung vakutainer terlebih dahulu dihangatkan dengan
direndam pada kontainer berisi air hangat di suhu 37°C. Vakutainer kembali direndam

3
setelah plebotomi pasien dilakukan. Hasil hematologi pada suhu 37°C dan suhu
ruangan ditampilkan pada tabel 2.

Tabel 2. Hasil Pemeriksaan Hematologi pada tanggal 25 April 2019

Parameter Hasil 1 Hasil 2 Satuan Nilai rujukan
Metode
pada suhu pada suhu
37°C ruangan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,4 12,5 g/dL 14 – 18
Cyanide-free

hemoglobin

spectrophotometry
Leukosit 4.120 2.110 /mm3 5.000- 10.000
Laser optical

flowcytometry
Eritrosit 4,41 3,14 Juta/μl 4,5-5,5
Electronic
Trombosit 210.000 194.000 /mm3 150.000-400.000
impedance dengan

hydrodinamic

focusing DC
Hematokrit 39 29 % 40-48
Pulse height

detection
MCV 88 92 fL 82-92
Kalkulasi
MCH 28 39 Pg 27-31
Kalkulasi
MCHC 32 43 gr/dl 32-36
Kalkulasi
Retikulosit 0,7 1,54 % 0,5-2
Flowcytometri
Hitung Jenis
Flowcytometri dan
Basofil 0 0 % 0-2
manual
Eosinofil 5 5 % 1-3
mikroskopis
Neutrofil batang 0 1 % 2-6
Neutrofil segmen 48 33 % 50-70
Limfosit 37 50 % 24-40
Monosit 10 11 % 2-8

Sediaan apus darah tepi dibuat dengan menghangatkan terlebih dahulu kaca objek
melewati api.
Gambaran darah tepi pada sediaan apus di suhu 37°C:
Eritrosit : Normositik normokrom
Leukosit : Jumlah kurang, morfologi normal
Trombosit : Junlah cukup, morfologi normal
Kesan : Anemia normositik normokrom. Leukopenia (neutropenia).
4
Gambar 1. Sediaan Apus Darah Tepi Dengan Menghangatkan Kaca Objek Terlebih
Dahulu (pembesaran 100x dan 1000x).

Makroskopis: Terlihat aglutinasi eritrosit berupa butiran seperti pasir di dinding

tabung

```
Gambar 2. Sampel mengalami aglutinasi pada suhu ruangan dari dinding tabung
EDTA tampak butiran seperti pasir.

Gambaran darah tepi pada sediaan apus di suhu ruangan:

Eritrosit : Tampak aglutinasi eritrosit
Leukosit : Jumlah kurang, morfologi normal
Trombosit : Jumlah cukup, morfologi normal
Kesan : Ditemukan aglutinasi eritrosit

5
 1
1
2
1

Gambar 3. Sediaan Apus Darah Tepi pada suhu ruangan terlihat 1. Aglutinasi
eritrosit 2. Leukosit dikelilingi oleh kelompok eritrosit (pembesaran 100x dan
1000x).

DISKUSI
Sampel dengan aglutinasi eritrosit yang disebabkan cold agglutinin perlu
dipertahankan hangat sesuai suhu tubuh (37°C). Aglutinasi eritrosit dapat
menyebabkan hasil hitung sel tidak sesuai. Setelah terjadi agglutinasi terdapat
penurunan jumlah eritrosit dan nilai Ht sedangkan nilai MCV dan MCHC akan menjadi
lebih tinggi. Menurunnya jumlah eritrosit pada sampel di suhu ruangan disebabkan
eritrosit menggumpal dan hal ini dapat pula meningkatkan MCV dan MCHC.
Sampel dengan aglutinasi eritrosit yang dicurigai cold agglutinin
dipertahankan hangat sesuai suhu tubuh (37°C). Apabila tidak pertahankan hangat
maka pada suhu ruangan akan terjadi aglutinasi eritrosit. Pemeriksaan hematologi
pada
pasien dengan aglutinasi eritrosit dianjurkan untuk diambil dengan sampel yang
dipertahankan hangat pada suhu 37°C dari awal proses pengambilan hingga pembacaan
8, 10
hasil hematologi. Adanya aglutinasi eritrosit pada sampel darah dapat
menyebabkan hasil pemeriksaan hitung sel invalid.
Gambaran darah tepi pada sediaan apus darah tepi akan memperlihatkan
aglutinasi pada suhu ruangan. Dianjurkan untuk menghangatkan kaca objek sebelum
8, 9, 11
pembuatan sedian apus darah tepi. Pada sediaan apus darah tepi dengan
sampel
pada suhu ruangan terdapat aglutinasi eritrosit. Aglutinasi eritrosit ini harus
dibedakan
dengan rouleaux. Pada sediaan apus rouleaux tampak seperti tumpukan koin

6
sedangkan aglutinasi eritrosit tampak kelompokan sel seperti anggur. Untuk
membedakan rouleaux dan aglutinasi eritrosit dapat pula dilakukan tes saline yaitu
meneteskan larutan saline pada tetesan darah sampel kemudian dibuat sediaan apus
darah tepi maka pada rouleaux ikatan eritrosit akan lepas, berbeda dengan
aglutinasi
eritrosit yang ikatannya tidak dapat terlepas karena saline.4
Hasil pemeriksaan hematologi pada tanggal 25 April 2019 dari alat analisis
hematologi otomatis didapatkan hemoglobin pada suhu ruangan dan suhu 37°C tidak
terlalu berbeda. Terdapat perbedaan jumlah eritrosit pada kedua sampel, pada sampel
dengan suhu 37°C didapatkan jumlah eritrosit 4,41 juta/μl sedangkan sampel pada
suhu
ruangan jumlah eritrosit hanya 3,14 juta/μl. Penurunan jumlah eritrosit ini
dikarenakan
terjadinya aglutinasi eritrosit pada sampel darah dengan suhu ruangan. Batas atas
partikel sehingga dapat dianggap sebagai eritrosit dalam channel eritrosit berkisar
antara 200-300 fl pada alat analisis hematologi otomatis. Jadi hanya partikel yang
sesuai atau eritrosit yang terpisah atau gumpalan kecil eritrosit (yang terdiri
dari dua
atau tiga eritrosit) yang dianalisis, sementara gumpalan eritrosit yang besar tidak
dihitung sama sekali.2
Pada indeks eritrosit didapatkan nilai MCV dan MCHC yang lebih tinggi pada
sampel di suhu ruangan. Menurunnya jumlah eritrosit yang dihitung oleh alat pada
sampel di suhu rungan karena eritrosit yang menggumpal dapat pula menyebabkan
terjadinya peningkatan MCV (Ht/jumlah eritrosit) dan MCHC (Hb/Ht).3

SIMPULAN
Pra-analitik sampel dengan aglutinasi eritrosit yang disebabkan cold agglutinin
memerlukan penanganan khusus dengan mempertahankan suhu sampel darah tetap
37°C.

7
 DAFTAR PUSTAKA

1. Lippi G et.al. Preanalytical quality improvement: from dream to reality.

ClinChem
Lab Med. 2011. 49(7):1113-26.
2. Zandeki M, Genevieve F, Gerard J and Gordon A. Spurious Count and Spurious
Results on Haematology Analyser: A Review, Part II: White Blood Cells, Red
Blood Cells, Haemoglobin, Red Cell Indices and reticulocytes. Int Jnl. Lab
Hem.
2007. 29; p: 21-41
3. Longanbach S, Miers M K. Chapter 15: Automated Blood Cell Analysis in
Rodak’s Hematology Clinical principle and Applications 5th ed. Missouri:
Elsevier
saunders. 2016.
4. Jones K W. Chapter 5: Evaluation of cell Morphology and Introduction to
Platelet
and White Blood Cell Morphology in Harmening DM Clinical Hematology and
Fundamentals of Hemostasis, 5th ed. Philadelpia: Davis Company. 2009.
5. Przekop, Kim A. Chapter 26. Extrinsic Defects Leading to Increased Erythrocyte
Destruction-Immune Causes: 411-423 in Rodak’s Hematology Clinical principle
and Applications. 5th ed. Missouri: Elsevier saunders. 2016.
6. Hoffbrand AV, Higgs D R et al. Postgraduate Haematology Seventh Edition. UK:
Wiley Blackwell. 2016.
7. Zandeki M, Genevieve F, Gerard J and Gordon A. Spurious Count and Spurious
Results on Haematology Analyser: A Review, Part I: Platelets, Int Jnl. Lab
Hem.
2007. 29; p: 4-20.
8. Harmening DM, Lawrence LW, Green R, Schaub C R. Hemolytics Anemias
Extracorpuscular Defects in Harmening DM Clinical hematology and
Fundamentals of Hemostasis, 5th ed. Philadelpia: Davis Company. 2009.
9. Keohane E M. Chapter 25: Ectrinsic Defect Leading to Increased Erythrocyte
Destruction- Immune Cause in Rodak’s Hematology Clinical principle and
Applications. 5th ed. Missouri: Elsevier saunders. 2016

8
10. Berentsen S, Randen U, Tjønnfjord J E. Cold agglutinin -Mediated Autoimmune
Hemolytic Anemia. Hematol Oncol Clin M. 2015.
11. Wirawan R. Penyebab Kesalahan Hitung Sel Darah Menggunakan Hematology
Analyzer dalam Simposium Analisis Morfologi Darah Tepi, Pendidikan
Berkesinambungan Patologi Klinik. Departemen Patologi Klinik Fakutas
Kedokteran Universitas Indonesia. 2013.