PENDAHULUAN Hipertensi saat ini masih masalah global dimana prevalensi

penderitanya mencapai 1.39 milliar populasi dan

menyebabkan 10.4 juta kematian setiap tahunnya

Studi cross-sectional sebelumnya memaparkan bahwa

35% individu di dunia menderita hipertensi, dimana 58%
nya mendapatkan terapi antihipertensi, namun hanya 46%
diantaranya yang tekanan darahnya terkontrol

Meta-analisis 2017 à penurunan TDS 10 mmHg

menurunkan risiko kejadian kardiovaskular, stroke dan
gagal jantung secara signifikan, serta menurunkan
mortalitas sebesar 13%
BMC Medicine, 2021
Lancet, 2017
 PENDAHULUAN
Prevalensi hipertensi semakin meningkat,
terutama pada negara berpendapatan
rendah hingga sedang (low- and middle-
income countries)

Negara berpendapatan rendah dan sedang

31.5%, 1.04 milyar populasi
VS
Negara berpendapatan tinggi
28.5%, 349 juta populasi

Diagnosis dan tatalaksana hipertensi

diperlukan
Nature Reviews, 2020
Lancet, 2021
 PENDAHULUAN
Berbagai pedoman terbaru telah dikeluarkan sebagai pedoman untuk tatalaksana hipertensi

Pedoman khusus hipertensi yang dapat

digunakan pada negara berpendapatan
rendah hingga sedang (low- and middle- ACC/AHA 2017
income countries) ESC/ESH 2018
ISH, 2020
WHO, 2021
PASIEN DEWASA DENGAN
HIPERTENSI

TERAPI NON FARMAKOLOGIS

INTERVENSI GAYA HIDUP

KRITERIA UNTUK INISIASI

ANTIHIPERTENSI

PEMILIHAN TERAPI
ANTIHIPERTENSI
 KERANGKA ANALISIS TERHADAP
TATALAKSANA HIPERTENSI

Guideline
for the
pharmacological
treatment of
hypertension
in adults

WHO, 2021
INISIASI TERAPI FARMAKOLOGIS
Inisiasi terapi antihipertensi direkomendasikan untuk diberikan pada individu yang telah
terdiagnosis hipertensi dan tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg atau tekanan
darah diastolik ≥ 90 mmHg
Inisiasi terapi antihipertensi direkomendasikan untuk diberikan pada individu dengan riwayat
penyakit kardiovaskular dan tekanan darah sistolik 130-139 mmHg
Inisiasi terapi antihipertensi direkomendasikan untuk diberikan pada individu tanpa penyakit
kardiovaskular namun memiliki risiko tinggi penyakit kardiovaskular, diabetes mellitus,
atau penyakit ginjal kronik, disertai dengan tekanan darah 130-139 mmHg
Inisiasi terapi farmakologis pada hipertensi sebaiknya diberikan tidak lebih dari 4
minggu setelah diagnosis hipertensi. pabila tekanan darah sangat tinggi (TDS ≥ 160
mmHg atau TDD ≥ 100 mmHg) atau ditemukan bukti kegagalan organ, inisiasi terapi
hipertensi tidak ditunda
WHO, 2021
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Saat memulai terapi farmakologis, disarankan untuk melakukan
pemeriksaan skrining kemungkinan komorbiditas dan hipertensi
sekunder, namun tidak menunda atau memperlambat inisiasi terapi
• Pemeriksaan yang dianjurkan diantaranya elektrolit dan serum
kreatinin, panel lipid, HbA1C atau GDP, dipstick urin, dan
elektrokardiogram (EKG)
• Pada area yang terbatas dimana pemeriksaan laboratorium sulit untuk
dilakukan, terapi sebaiknya tidak ditunda, dan pemeriksaan dapat
dilakukan selanjutnya
• Beberapa agen antihipertensi, seperti CCB long-acting bisa diberikan
untuk terapi inisiasi, dibandingkan agen diuretik atau ACEi/ARB
WHO, 2021
STRATIFIKASI RISIKO PENYAKIT KARDIOVASKULAR

Pemeriksaan risiko kardiovaskular dilakukan saat atau setelah inisiasi terapi

farmakologi hipertensi, jika memungkinkan dan tanpa menunda pengobatan

• Kebanyakan pasien dengan TDS ≥ 140 atau TDD ≥ 90 mmHg berisiko tinggi dan
diindikasikan untuk terapi farmakologi; sehingga pemerikaan risiko kardiovaksular
tidak dibutuhkan sebelum terapi inisiasi. Penilaian risiko kardiovaskular sangat penting
sebagai pedoman inisiasi terapi hipertensi pada pasien dengan TDS 130-139 mmHg.
Faktor risiko lain harus diidentifikasi dan diterapi secara tepat untuk menurunkan
risiko penyakit kardiovaskular
• Apabila penilaian risiko memperlambat inisiasi pengobatan dan/atau tindak lanjut pada
pasien, penilaian dapat ditunda

WHO, 2021
 ANTI HIPERTENSI LINI PERTAMA
Pada pasien hipertensi dewasa, agen antihipertensi
yang dapat diberikan sebagai terapi lini pertama
• Pemberian antihipertensi durasi
diantaranya:
panjang lebih direkomendasikan
• Spesifik agen dapat diindikasikan pada
Thiazide/Thiazide-like kondisi tertentu, termasuk diantaranya
• Diuretik atau CCB pada pasien usia
>65 tahun atau ras Afrika
Angiotensin-converting enzyme • Beta blocker pada penyakit jantung
inhibitors (ACEi) / iskemik
Angiotensin-receptor blockers (ARB) • ACEi/ARBs pada pasien dengan
proteinuria berat, diabetes mellitus,
Dihydropyridine Calcium Channel gagal jantung, atau penyakit ginjal
Blockers (Long-acting)
WHO, 2021
Hypertension, 2021
REKOMENDASI TERAPI KOMBINASI

Pada pasien dewasa dengan hipertensi yang membutuhkan

terapi farmakologi, pemberian terapi kombinasi dengan single-
pill lebih direkomendasikan pada terapi inisial
ACC/AHA 2017
ESC/ESH 2018
ISH, 2020
WHO, 2021
 MONOTERAPI VS TERAPI KOMBINASI

↑ Dosis monoterapi 29% kejadian kardiovaskular 40% kejadian serebrovaskular

NAMUN

Kombinasi dua agen

antihipertensi 40% kejadian kardiovaskular 54% kejadian serebrovaskular

↑ Dosis monoterapi ↑ Efek samping obat

Risiko inertia Risiko menghentikan terapi

↑ Efek samping kardiovaskular Drugs in Context, 2018

UpToDate, 2020
 REKOMENDASI TERAPI KOMBINASI
TUJUAN TERAPI KOMBINASI

Memperbaiki kepatuhan dan persistensi pengobatan

TERAPI KOMBINASI TERSEBUT DIANTARANYA MENCAKUP

Diuretic
(Thiazide/Thiazide-like)
Angiotensin-converting
Dihydropyridine Calcium
enzyme inhibitors (ACEi) /
Channel Blockers
Angiotensin-receptor
(Long-acting)
blockers (ARB)

WHO, 2021
Kepatuhan berobat tampak lebih tinggi
pada kelompok yang mendapatkan terapi
kombinasi dalam satu pil (single-pill
combination) dibandingkan kombinasi lepasan
(free-equivalent combination). Kelompok kombinasi
dengan satu pil ini juga memiliki persistensi
pengobatan yang lebih tinggi dan
kecenderungan penghentian pengobatan
yang lebih rendah

Hypertension, 2021
 TARGET TEKANAN DARAH

Pada pasien hipertensi

Target tekanan darah à Pada pasien dengan dengan risiko tinggi
<140/90 mmHg pada hipertensi dan penyakit (risiko tinggi penyakit
semua pasien dengan kardiovaskular, target kardiovaskular, diabetes
hipertensi tanpa tekanan darah sistolik mellitus, penyakit ginjal
komorbiditas à <130 mmHg kronik), target tekanan
darah < 130 mmHg

Pemeriksaan bulanan direkomendasikan pasca inisiasi atau pasca

perubahan agen antihipertensi sampai dengan target tercapai
Frekuensi Kontrol Follow-up setiap 3-6 bulan direkomendasikan pada pasien
dengan tekanan darah terkontrol
WHO, 2021
INISIASI TERAPI FARMAKOLOGIS
• Diagnosis hipertensi telah ditegakkan
• Terapi inisiasi diberikan tidak lebih dari empat minggu pasca
diagnosis
• Apabila TD tinggi atau terdapat bukti kerusakan organ, terapi
inisiasi sebaiknya tidak ditunda
• Pasien sebaiknya dikonsultasikan sebelum memulai terapi
• Pemeriksaan laboratorium dasar (elektrolit, Cr, profil lipid, kadar
glukosa, HbA1C, dipstick urin, dan EKG) dapat dilakukan tanpa
menunda terapi
• Pemeriksaan risiko kardiovaskular dapat dilakukan secara langsung atau pada
follow-up selanjutnya
• Pertimbangkan penggunaan diuretik atau CCB pada pasien >65 tahun, atau
ras Afrika, beta blockers pada pasien infark miokard, ACEi/ARB pada pasien
dengan DM, gagal jantung, atau PGK.
WHO, 2021
 Mulai ARB-CCB dengan dosis
Follow up TD dalam 4-6 minggu
setengah maksimal
Apabila target TD tercapai, follow up
Contoh: Telmisartan 40 mg-
dapat dilanjutkan dalam 3-6 bulan
Amlodipine 5 mg, 1 x/hari

Apabila target TD belum tercapai,

tingkatkan dosis ARB-CCB Follow up TD dalam 4-6 minggu
(naikkan dosis 2 kali lipat à Apabila target TD tercapai, follow up

ALGORITMA Telmisartan 80 mg-Amlodipine 10

mg, 1 x/hari)
dapat dilanjutkan dalam 3-6 bulan

INISIASI TERAPI Apabila target TD belum juga

tercapai, tambahkan Follow up TD dalam 4-6 minggu

KOMBINASI
thiazide/thiazide-like diuretik Apabila target TD tercapai, follow up
dengan dosis setengah maksimal dapat dilanjutkan dalam 3-6 bulan
(hydrochlorotiazide 25 mg atau

DENGAN SATU PIL chlorthalidone 12.5 mg 1 x/hari)

Apabila target TD belum juga

tercapai, tingkatkan Follow up TD dalam 4-6 minggu
Lakukan monitoring kalium dan fungsi ginjal thiazide/thiazide-like diuretik Apabila target TD tercapai,
(tingkatkan dosis dua kali lipat follow up dapat dilanjutkan
ketika memulai terapi atau mengubah dosis
menjadi hydrochlorothiazide 50 mg dalam 3-6 bulan
ACEi/ARB atau thiazide/thiazide-like diuretic atau chlortalidone 25 mg 1 x/hari)
Protokol ini dikontraindikasikan pada wanita
yang berencana hamil/sedang hamil
Apabila tekanan darah tidak
tercapai, rujuk spesialis
WHO, 2021
 Mulai CCB pada dosis Follow up TD dalam 4-6 minggu
setengah maksimal Apabila target TD tercapai, follow up
(Amlodipine 5 mg, 1 x/hari) dapat dilanjutkan dalam 3-6 bulan

Apabila target TD belum tercapai, Follow up TD dalam 4-6 minggu

tingkatkan dosis CCB (tingkatkan dosis Apabila target TD tercapai, follow up
dua kali lipat à Amlodipine 10 mg, 1 x/hari) dapat dilanjutkan dalam 3-6 bulan

Apabila target TD belum juga tercapai, Follow up TD dalam 4-6 minggu

tambahkan ARB dengan dosis 1/2 Apabila target TD tercapai, follow up
ALGORITMA maksimal (co: Telmisartan 40 mg, 1 x/hari) dapat dilanjutkan dalam 3-6 bulan

INISIASI TERAPI Apabila target TD belum juga tercapai,

tingkatkan dosis ARB (dosis dua kali lipat
Follow up TD dalam 4-6 minggu
Apabila target TD tercapai, follow up

NON KOMBINASI à Telmisartan 80 mg, 1 x/hari) dapat dilanjutkan dalam 3-6 bulan

(MONOTERAPI/KOMBINASI TERPISAH) Apabila target TD belum tercapai, Follow up TD dalam 4-6 minggu
tambahkan thiazide/thiazide-like Apabila target TD tercapai,
diuretic dengan dosis 1/2 maksimal follow up dapat dilanjutkan
(hydrochlorothiazide 25 mg atau dalam 3-6 bulan
chlorthalidone 12.5 mg, 1 x/hari)
Lakukan monitoring kalium dan fungsi ginjal
Apabila target TD belum tercapai,
ketika memulai terapi atau mengubah dosis
tingkatkan dosis thiazide/thiazide-like
ACEi/ARB atau thiazide/thiazide-like diuretic diuretic (naikkan dosis menjadi
Protokol ini dikontraindikasikan pada wanita hydrochlorothiazide 50 mg atau
yang berencana hamil/sedang hamil chlorthalidone 25 mg, 1 x/hari)

Apabila tekanan darah tidak tercapai, rujuk spesialis

WHO, 2021
 REKOMENDASI LAIN PENGGUNAAN TERAPI KOMBINASI
PADA PASIEN HIPERTENSI
International Society of Hypertension 2020 ESC/ESH 2018

A = ACE-inhibitor atau ARB

C = DHP-CCB
D = Thiazide-like diuretic
 KRISIS HIPERTENSI
KONDISI DIMANA TERJADI PENINGKATAN TEKANAN DARAH (>180/120 MMHG)

TANPA ADANYA BUKTI DISERTAI DENGAN BUKTI

KERUSAKAN ORGAN TARGET KERUSAKAN ORGAN TARGET

HIPERTENSI URGENSI HIPERTENSI EMERGENSI

Penurunan TD segera à mencegah

Penurunan TD perlahan kerusakan organ target lebih lanjut à rawat inap
Penurunan TD secara agresif à ↑ risiko infark
miokard, gangguan serebrovaskular, atau sinkop

Target TD ≤160/ ≤100 mmHg, namun

MAP tidak diturunkan >25-30% pada jam awal

Umumnya tidak membutuhkan rawat inap

European Journal of Internal Medicine, 2020
ISH, 2020
 Pasien dengan TD >180/100 mmHg

Evaluasi apakah terdapat tanda dan

gejala kerusakan organ akut

Tidak
Lakukanan anamnesis dan
Ya pemeriksaan fisik, apakah
terdapat kelainan?

Ya Tidak
TATALAKSANA
Rawat inap dengan
KRISIS hipertensi emergensi
Asimtomatik Gejala ringan

HIPERTENSI Riwayat hipertensi

sebelumnya? Mulai antihipertensi
kerja pendek
Ya Tidak
Sesuaikan Pertimbangkan
Perbaikan TD
pengobatan monitor TD
dan gejala?
antihipertensi diluar RS
Ya Tidak
Mulai terapi anti Pertimbangkan
Follow up 2-4 minggu pemeriksaan lain,
hipertensi
apakah ada
kemungkinan target
American Family Physician, 2017 Follow up 1 minggu organ?
 TATALAKSANA DAN TARGET TD PADA
HIPERTENSI EMERGENSI
Presentasi Klinis Waktu dan Target TD Terapi Lini Pertama Terapi Alternatif
Hipertensi maligna dengan atau tanpa thrombotic Dalam beberapa jam, MAP -20% Labetalol Nitroprusside
microangiopathy (TMA) atau gagal ginjal akut sampai dengan -25% Nicardipine Urapidil

Hipertensi Ensefalopati Segera, MAP -20% sampai dengan - Labetalol Nitroprusside

25% Nicardipine
Stroke iskemik akut dan TDS >220 mmHg atau TDD >110 Dalam 1 jam, MAP -15% Labetalol Nitroprusside
mmHg Nicardipine
Stroke iskemik akut dengan indikasi terapi trombolitik dan Dalam 1 jam, MAP -15% Labetalol Nitroprusside
TDS >195 mmHg atau TDD >110 mmHg Nicardipine

Stroke hemoragik akut dan TDS >180 mmHg Segera, 130<TDS<180 mmHg
Penyakit jantung koroner akut Segera, TDS <140 mmHg
Edema pulmo kardiogenik akut Segera, TDS <140 mmHg
Penyakit aorta akut Segera, TDS <120 mmHg dan nadi <60
x/m
Eklamsia dan pre-eklamsia berat/HELLP Segera, TDS <160 mmHg dan TDD
<105 mmHg
Labetalol Urapidil
Nicardipine
Nitroglycerine Urapidil
Labetalol
Nitroprusside atau nitroglycerine Urapidil (dengan loop diuretic)
(dengan loop diuretic)
Esmolol dan nitroprusside atau Labetalol atau metoprolol
nitroglycerine atau nicardipine
Labetalol atau nicardipine dan
magnesium sulfat

2020 ISH Practice Guideline

KESIMPULAN
¡ Hipertensi sampai saat ini masih menjadi masalah kesehatan utama di dunia, dengan angka morbiditas dan
mortalitas yang masih mengalami peningkatan setiap tahunnya. Ditambah lagi, saat ini terjadi pergeseran
peningkatan prevalensi hipertensi dari negara maju ke negara berkembang dengan penghasilan rendah atau sedang
¡ Pada pasien tanpa komorbiditas, bersamaan dengan terapi non farmakologis, terapi farmakologis diberikan pada
TDS ≥ 140 mmHg atau TDD ≥ 90 mmHg, terapi inisiasi dengan kombinasi dua agen antihipertensi dapat diberikan,
pemberian dalam 1 dosis pil lebih dipilih.
¡ Pada pasien dengan penyakit kardiovaskular dan risiko tinggi kardiovskular, terapi farmakologis diberikan pada TDS
≥ 130 mmHg atau TDD ≥ 80 mmHg.
¡ Pada pasien dengan krisis hipertensi, penilaian adanya bukti kerusakan target organ sangatlah penting untuk
menentukan target terapi, penilaian ini dapat didukung dengan pemeriksaan penunjang lain
¡ Pada pasien hipertensi emergensi, pilihan golongan antihipertensi dan target tekanan darah bervariasi bergantung
pada target organnya, namun umumnya TD diturunkan secara agresif dengan target penurunan MAP10-20% pada
jam pertama. Sedangkan pada hipertensi urgensi, penurunan tekanan darah dilakukan secara perlahan.