SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………
PIDI Angkatan : ……………………………………………………
Jabatan : Peserta Program Internsip Dokter Indonesia
Provinsi : ……………………………………………………
Wahana : RS .................... / Puskesmas .....................
Alamat (KTP) : …………………………………………………..

Alamat (Domisili) : …………………………………………………..

Menyatakan bahwa saya sebagai Peserta Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) Angkatan II
Tahun 2020 di RS………../ Puskesmas…..……..melakukan perjalanan dinas pemulangan ke
Kabupaten/ Kota………………..tidak sesuai dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP)/ Kartu
Keluarga yang seharusnya dikarenakan domisili kedudukan tempat tinggal saat ini adalah di
Kabupaten/ Kota…….. (terlampir fotocopy KTP, Surat Keterangan Domisili resmi).

Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran perjalanan
dinas Pemulangan Peserta PIDI tersebut, sebagian atau seluruhnya, saya bertanggung jawab
sepenuhnya dan bersedia menyetorkan atas kesalahan dan/atau kelebihan pembayaran tersebut ke
Kas Negara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.........................., ….. Februari 2021

Materai minimal 9000

(.................................................)