Bidang Manajemen Risiko KMKP RSDK | 2021

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (KMKP)

BIDANG MANAJEMEN RISIKO

Narahubung untuk informasi lebih lanjut LARAS _085334341151

AMBAR R. _085237291337
AGUS J. _0813 5885 3883

Dokumen ini adalah pengkajian risiko yang digunakan untuk mengelola risiko yang muncul
sehingga dampak yang ditimbulkan dapat diminimalisir.
RS harus melakukan tindakan secara pro aktif agar pengelolaan risiko dapat berjalan
secara komprehensif dan berkesinambungan.

INSTRUKSI PENGISIAN RISK REGISTER:

Evaluasi potensi kejadian dan respon untuk beberapa kategori dgn

menggunakan nilai yg sdh ditetapkan. Asumsikan setiap insiden terjadi
pada saat waktu terburuk (contoh: saat pasien banyak).

Perhatikan kriteria nilai pada setiap lembar kerja agar tercatat akurat

Untuk tabel No/Nomor diisi nomor urut risiko

Untuk tabel Kategori Risiko pilih salah satu dibawah ini:

1. Patien care related risk (Keselamatan Pasien), bilamana berkaitan dengan dampak
pada pasien
2. Medical staf related risk (Risiko berkaitan dengan Staf Medis), bilamana berkaitan
dengan asuhan medis
3. Employee related risk (Staf), bilamana berkaitan dengan staf/karyawan secara umum
4. Property related risk (Fasilitas), bilamana berkaitan dengan fasilitas dan sarana,
prasarana
5. Finansial risk (Finansial), bilamana berkaitan dengan kerugian finansial/materi
6. Other risk (Risiko Lainnya), bilamana risiko tidak tercakup pada point 1-5

Untuk tabel Sumber Identifikasi cukup jelas

Untuk tabel Lokasi diisi dimana pengkajian risiko dilakukan, misal: IGD, ICCU, Ruang
Keuangan, dsb
Untuk tabel Insiden/Risiko Teridentifikasi diisi kejadian yang diidentifikasi sebagai risiko,
misal:
1. Alat inkubator menghasilkan panas diatas suhu yang tertera pada panel
2. Kapasitas daya genset lebih kecil dari kebutuhan
3. Banyak kucing liar berkeliaran di area RS
4. DC shock seringkali tidak dapat melakukan kejut listrik, dsb

Untuk tabel Penyebab Munculnya Risiko diisi narasi singkat mengapa hal tersebut bisa
terjadi, misal:
1. Proses perawatan alat tidak pernah dilakukan
2. Proses perencanaan pembelian genset tidak sesuai dengan usulan
3. Banyak lemari penampung piring kotor rusak dan tidak dapat terkunci
4. Kualifikasi peralatan dibawah spesifikasi/standar yang diharuskan, dsb

Untuk tabel Efek (Dampak) diisi secara naratif singkat dampak yang ditimbulkan bilamana
insiden/masalah tidak dikelola dengan baik
ANALISIS RISIKO
Peluang (Probability)

TINGKAT RISIKO DESKRIPSI PELUANG/FREKUENSI

Masalah dapat muncul dalam kurun waktu >5 tahun
Sangat jarang terjadi ( > 5thn/Kali)
1 0-5% extremely unlikely or virtually impossible
HAMPIR TIDAK MUNGKIN TERJADI

Masalah dapat muncul dalam kurun waktu >2-5 tahun

Jarang terjadi (>2-< 5 th/kali)
2 6-20% low but not impossible
JARANG TAPI BUKAN TIDAK MUNGKIN TERJADI

Masalah dapat muncul dalam kurun waktu 1-2 tahun

Mungkin terjadi (1- <2 tahun/kali)
3 21-50% fairly likely to occur
MUNGKIN TERJADI/BISA TERJADI

Masalah dapat muncul dalam kurun waktu <1 tahun

Sering terjadi (beberapa kali/tahun)
4 51-80% more likely to occur than not
SANGAT MUNGKIN TERJADI

Masalah dapat muncul dalam kurun waktu <1 bulan

Sangat sering terjadi (Tiap minggu/bulan)
5 81-100% almost certainly will occur
HAMPIR PASTI AKAN TERJADI
Dampak (Impact)

Untuk tabel Dampak penjelasan sebagaimana pilihan pada sheet Dampak

Total Skor Risiko (Risk Priority Number) = Peluang (Probability) X Dampak (Impact)

Bands & Pengelolaan Risiko

TINGKAT RISIKO TARGET WAKTU MEMULAI PENGENDALIAN

Ekstrim (15-25) Segera atau paling lambat dalam 2x24 jam
Tinggi (8-12) Maksimal 2 minggu
Sedang (4-6) Maksimal 6 minggu
Rendah (1-3) Maksimal 12 minggu

Untuk tabel Prioritas Risiko diisi urutan kejadian/insiden berdasarkan skor tertinggi untuk
dijadikan sebagai prioritas risiko yang akan dikelola

Untuk tabel Cara/Strategi Pengelolaan Risiko diisi bagaimana unit kerja/RS mengelola
risiko tersebut agar tidak terjadi atau meminimalkan dampak yang ditimbulkan bilamana
tetap terjadi

Untuk tabel PJ/PIC diisi individu yang bertanggungjawab untuk mengawal dan memastikan
prosedur pengelolaan risiko berjalan sesuai rencana
Bidang Manajemen Risiko KMKP RSDK | 2021

1 2
DOMAIN
TIDAK BERMAKNA KECIL/MINOR
Dampak pada keselamatan pasien, staf, § Luka minimal tidak memerlukan / § Luka atau sakit minimal,
atau public (kerugian fisik / psikologis pengobatan minimal. memerlukan penanganan
minimal

§ Tidak perlu istirahat § Memerlukan istirahat ≤ 3

hari

§ Peningkatan lama
perawatan 1-3 hari

Mutu / Keluhan/ Audit § Bagian kelengkapan penatalaksanaan § Keseluruhan

/ pengobatan atau pelayanan kurang penatalaksanaan /
optimal pengobatan atau pelayanan
kurang optimal

§ Keluhan / pertanyaan tidak resmi § Keluhan formal (tingkat 1)

§ Rekomendasi minor § Penyelesaian local

§ Ketidaksesuaian kecil terhadap § Kegagalan tunggal untuk

standard memenuhi standar internal

§ Implikasi ringan bagi

keselamatan pasien jika
tidak ditanggulangi

§ Penurunan peringkat
kinerja jika tidak
ditanggulangi
§ Rekomendasi diberikan.

§ Ketidaksesuaian dengan
standard
Sumber Daya Manusia / Pengembangan § Tingkat kepegawaian rendah jangka § Tingkat kepegawaian
Organisasi / Kepegawaian / Kompetensi pendek yang menurunkan mutu rendah jangka pendek yang
pelayanan sementara (< 1 hari) menurunkan mutu
pelayanan
Sumber Daya Manusia / Pengembangan § Tingkat kepegawaian
Organisasi / Kepegawaian / Kompetensi rendah jangka pendek yang
menurunkan mutu
pelayanan

Kewajiban Undang-Undang / § Tidak ada / minimal dampak atau § Pelanggaran

Pemeriksaan pelanggaran dari pedoman / kewajiban perundangundangan
undang-undang
§ Penurunan peringkat
kinerja jika tidak
ditanggulangi

Pemberitaan yang merugikan / Reputasi § Rumor § Peliputan media lokal –

penurunan sementara dari
kepercayaan public

§ Potensi perhatian publik § Bagian-bagian dari

harapan publik tidak tercapai

Sasaran bisnis / proyek § Peningkatan biaya yang tidak berarti / § < 5 persen melampaui
melesetnya jadwal anggaran proyek

§ Melesetnya jadwal

Keuangan termasuk Klaim § Kehilangan kecil § Kehilangan 0.1–

0.25persen anggaran

§ Resiko klaim kecil § Klaim kurang dari Rp. 100

juta

Terhentinya Usaha / Pelayanan / § Kehilangan / penghentian > 1 jam § Kehilangan / penghentian

Dampak Lingkungan > 8 jam
Terhentinya Usaha / Pelayanan /
Dampak Lingkungan
Pelanggaran Kerahasiaan yang
melibatkan Data Identifikasi Personal
(PID), termasuk
kehilangan data
§ Tidak ada atau dampak minimal bagi § Dampak minimal bagi
lingkungan lingkungan
§ Pelanggaran kerhasiaan kecil. § Kerusakan pada reputasi
individual.
§ Hanya satu orang terkena dampak § Kemungkinan perhatian
media, misal keterlibatan
selebriti.

§ Potensi pelanggaran
serius.

§ Kurang dari 5 orang

terkena dampak atau resiko
dinilai rendah, misal file
dienkripsi
Pengalaman Pasien § Ketidakpuasan Pengalaman pasien. § Ketidakpuasan
Pengalaman pasien,
berhubungan langsung
dengan pelayanan pasien –
§ Tidak berhubungan langsung dengan mudah diatasi.
pelayanan pasien.
 3 4 5
SEDANG/MODERATE BESAR/MAYOR BENCANA/KATASTROPIK
§ Luka sedang § Luka besar yang membawa § Insiden yang mengakibatkan
memerlukan penanganan akibat kematian
professional

§ Memerlukan istirahat ketidakmampuan jangka § Luka permanen di banyak

selama 4-14 hari panjang / cacat. tempat atau yang mengakibatkan
efek kesehatan yang tidak dapat
dipulihkan

§ Peningkatan lama rawat § Memerlukan istirahat > 14 § Suatu kejadian yang berdampak
4-15 hari hari pada sejumlah besar pasien

§ Suatu kejadian yang § Peningkatan lama rawat

berakibat pada sejumlah sampai > 15 hari
kecil pasien
§ Kesalahan penanganan
pasien dengan efek jangka
panjang
§ Penatalaksanaan / § Ketidaksesuaian dengan § Tingkat ketidakberterimaan
pengobatan atau standar nasional dengan secara keseluruhan dari mutu
pelayanan telah menurun resiko yang bermakna bagi
secara bermakna pasien jika tidak ditanggulangi
keefektifannya
§ Keluhan formal (tingkat penatalaksanaan / pengobatan /
2) pelayanan
§ Penyelesaian local § Keluhan berlipat ganda / § Kegagalan umum dari
(dengan potensi menuju tinjauan independen keselamatan pasien jika temuan
tinjauan independen) tidak ditindaklanjuti
§ Kegagalan berulang § Peringkat kinerja rendah § Pemeriksaan / penyelidikan
untuk memenuhi standar Laporan kritis ombudsman
internal
§ Implikasi besar bagi § Tindakan mendesak. § Kegagalan umum untuk
keselamatan pasien jika memenuhi standar nasional
temuan tidak
ditindaklanjuti
§ Rekomendasi yang § Berbagai rekomendasi yang § Penuntutan
bermakna. bermakna.

§ Ketidaksesuaian § Ketidaksesuaian besar § Laporan kritikal yang berat.

dengan standard utama. terhadap standard

§ Terlambatnya § Ketidakpastian penyediaan § Tidak terjadi penyediaan

penyediaan sasaran sasaran utama / pelayanan sasaran utama / pelayanan
utama / pelayanan karena karena kurangnya staf. karena kurangnya staf.
kurangnya staf. § Tingkat kepegawaian atau
kompetensi yang tidak aman
secara terusmenerus
§ Tingkat kepegawaian § Tingkat kepegawaian atau § Kehilangan banyak staf utama
atau kompetensi yang kompetensi yang tidak aman
tidak aman (> 1 hari) (> 5 hari)
§ Moral staf yang rendah § Kehilangan staf utama § Tidak ada staf yang hadir untuk
pelatihan yang disyaratkan /
utama
§ Tingkat kehadiran staf § Moral staf yang sangat secara terus-menerus
yang rendah untuk rendah
pelatihan yang
disyaratkan / utama
§ Tidak ada staf yang hadir
untuk pelatihan yang
disyaratkan / utama

§ Pelanggaran tunggal § Pelaksanaan tindakan § Pelanggaran berlipat ganda

kewajiban undang-undang kewajiban undang-undang

§ Menantang § Pelanggaran berlipat ganda § Penuntutan

rekomendasi eksternal / kewajiban undang-undang
peringatan perbaikan
§ Peringatan perbaikan
§ Tingkat kinerja rendah
§ Laporan kritis
§ Peliputan media lokal – § Peliputan media nasional
penurunan jangka dengan < 3 hari pelayanan
panjang dari kepercayaan jauh dibawah harapan publik
publik yang wajar
§ Diperlukan perubahan sistim
secara keseluruhan
§ Tingkat kinerja nol
§ Laporan kritis yang berat
§ Peliputan media nasional
dengan > 3 hari pelayanan jauh
dibawah harapan publik yang
wajar.
§ Kehilangan total dari
kepercayaan publik

§ 5–10 persen melampaui § 10–25 persen melampaui § Insiden menyebabkan >25

anggaran proyek anggaran proyek
§ Melesetnya jadwal § Melesetnya jadwal
§ Sasaran utama tidak
tercapai
§ Kehilangan 0.25–0.5 § Ketidakpastian penyediaan
persen anggaran sasaran utama / kehilangan
0.5– 1.0 persen anggaran
persen melampaui anggaran
proyek
§ Melesetnya jadwal
§ Sasaran utama tidak tercapai
§ Tidak terjadi penyediaan
sasaran utama / Kehilangan >1
persen anggaran

§ Klaim antara Rp. 100 § Klaim antara 1 - 2 milyar. § Kegagalan untuk memenuhi
juta – 1 milyar spesifikasi / meleset
§ Pembeli gagal membayar § Kehilangan kontrak /
tepat waktu pembayaran sesuai hasil
§ Klaim > 2 milyar
§ Kehilangan / § Kehilangan / penghentian > § Kehilangan tetap dari pelayanan
penghentian > 1 hari 1 minggu atau fasilitas
§ Dampak sedang bagi § Dampak besar bagi § Dampak malapetaka bagi
lingkungan lingkungan lingkungan
§ Kerusakan reputasi tim. § Kerusakan reputasi § Kerusakan reputasi
pelayanan/ peliputan media
lokal utama tingkat rendah.
§ Beberapa perhatian § Kerusakan reputasi § Korporat/Peliputan media
media lokal yang mungkin organisasi/peliputan media nasional.
tidak tersebar secara lokal.
umum.
§ Potensi pelanggaran § Pelanggaran kerahasiaan § Pelanggaran serius dengan
serius dan resiko dinilai serius misal sampai 100 potensi kehilangan PID atau lebih
tinggi, misal kehilangan orang terkena dampak dari 1000 orang terkena dampak
catatan klinis yang tidak
terenkripsi, sampai 20
orang terkena dampak

§ Kesalahan pengelolaan § Kesalahan serius dalam § Ketidakpuasan menyeluruh atas

pelayanan pasien / pengelolaan pelayanan
pelanggaran prosedur pasien / pelanggaran
prosedur kerja.
kerja pelayanan pasien / prosedur kerja.
Bidang Manajemen Risiko KMKP RSDK | 2021

TABEL ASESMEN RISIKO UNIT KERJA

RSU Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO
TAHUN 2021

RUANG:

Sumber Identifikasi ANALISIS RISIKO

Total Skor Risiko (Risk

Peluang (Probability)
Kategori 1. Laporan Insiden

Dampak (Impact)
Penyebab Munculnya PRIORITAS Cara/Tindakan

Priority Number)
No Lokasi Risiko Efek/Dampak Pernyataan Risiko Penanggungjawab/PIC
Risiko 2. Komplain Risiko RISIKO Pengelolaan Risiko
3. Mitigasi
Tingkat Risiko
4. Rapat Unit Kerja
5. Survey
6. Ronde

1 1. Patient 1. Laporan Insiden Rawat Inap Karena ketersediaan kemungkinan saat ada sehingga meningkatkan Karena ketersediaan 1. Usulan pengadaan Karu
Care monitor terbatas pasien dengan morbiditas dan monitor terbatas monitor 2.
Related penurunan kondisi tidak mortalitas pasien di kemungkinan saat ada Membuat ROI (Ruang
Risk dapat dievaluasi dengan rawat inap pasien dengan Observasi Intensif)
ketat penurunan kondisi tidak
dapat dievaluasi
dengan ketat sehingga
meningkatkan 3 5 15 Ekstrim
morbiditas dan
mortalitas pasien di
rawat inap

2 2. Medical 1. Laporan Insiden Laundry Karena ketersediaan kemungkinan ada sehingga petugas Karena ketersediaan 1. Usulan pengadaan Ka Instalasi
Staff APD terbatas petugas yang tidak terpapar cairan APD terbatas APD disposable 2.
Related menggunakan APD dan infeksius kemungkinan ada Memperbarui SPO
Risk terkena cairan tubuh / petugas yang tidak Pengelolaan Laundry
darah pasien yang ada di menggunakan APD dan
linen terkena cairan tubuh /
darah pasien yang ada 3 3 9 Tinggi
di linen sehingga
petugas terpapar cairan
infeksius

3 3. Employee 3. Mitigasi IPS Karena pengecekan kemungkinan ada APAR sehingga APAR tidak Karena pengecekan 1. Membuat Kartu Ka Instalasi
Related APAR belum terjadwal yang belum terisi dapat digunakan saat APAR belum terjadwal Pengecekan APAR 2.
Risk dibutuhkan kemungkinan ada Membuat Jadwal sesuai
APAR yang belum terisi SPO
sehingga APAR tidak
dapat digunakan saat 2 4 8 Tinggi
dibutuhkan

4 4. Property 2. Komplain ICU Karena perawatan dan kemungkinan alat sehingga rumah sakit Karena perawatan dan 1. Membuat SOP Kepala ruangan atau
Related pendokumentasian DC tersebut tidak berfungsi harus mengganti pendokumentasian DC perawatan berkala dan PIC Alat ruangan
Risk shock tidak dilakukan dan rusak dengan alat yang baru shock tidak dilakukan penanggung jawab
secara berkala secara berkala perawatan ruangan
kemungkinan alat 2. Membuat standar
tersebut tidak berfungsi inventarisasi alat-alat
dan rusak sehingga yang ada di ICCU
rumah sakit harus 4 4 16 Ekstrim 3. Sistem penganggaran
mengganti dengan alat dan realiasi alat DC Shock
yang baru diharapkan menyesuaikan
kebutuhan ruangan

5 5. Financial 4. Rapat Unit Kerja Bagian Karena petugas casemix kemungkinan ada berkas sehingga meningkatkan Karena petugas
Related Keuangan terbatas klaim yang tidak lengkap dispute klaim casemix terbatas
Risk kemungkinan ada
berkas klaim yang tidak
lengkap sehingga 0 0
meningkatkan dispute
klaim

6 5. Financial 5. Survey Instalasi Karena pengecekan kemungkinan ada obat- sehingga membuat Karena pengecekan
Related Farmasi suhu kulkas tidak obatan yang rusak kerugian rumah sakit suhu kulkas tidak
Risk terjadwal terjadwal kemungkinan
ada obat-obatan yang
rusak sehingga 0 0
membuat kerugian
rumah sakit

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

Verifikasi KMKP Mengetahui, Bondowoso,…………………………

Tanggal Verifikasi : __________________ Kepala Bagian/Bidang Kepala Ruang/Unit
Penilai Risiko : ______________________    
Catatan :    
____________________________________    
____________________________________    
_________________________________  ___________________ ___________________
     
   
Bidang Manajemen Risiko KMKP RSDK | 2021

TABEL FOLLOW UP RISIKO UNIT KERJA

RSU Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO
TAHUN 2019

RUANG:

Sumber Identifikasi ANALISIS RISIKO TINGKAT RISIKO SISA

Total Skor Risiko (Risk

Total Skor Risiko (Risk

Peluang (Probability)

Peluang (Probability)
Cara/Tindakan Determinasi
Kategori 1. Laporan Insiden

Dampak (Impact)

Dampak (Impact)
Penyebab PRIORITAS Kendala dalam Tanggal

Priority Number)

Priority Number)
No Lokasi Risiko Dampak Pengelolaan Risiko Penanggungjawab/PIC (Hindari/Terima/Ke
Risiko 2. Komplain Munculnya Risiko RISIKO pelaksanaan perbaikan Tinjau Ulang
3. Mitigasi yang telah dilakukan ndalikan/ Transfer)
Tingkat Risiko Bands
4. Rapat Unit Kerja
5. Survey
6. Ronde

0 E T S R 0 E T S R
0 E T S R 0 E T S R
0 E T S R 0 E T S R
0 E T S R 0 E T S R
0 E T S R 0 E T S R
0 E T S R 0 E T S R
0 E T S R 0 E T S R
0 E T S R 0 E T S R
0 E T S R 0 E T S R
0 E T S R 0 E T S R
0 E T S R 0 E T S R
0 E T S R 0 E T S R
0 E T S R 0 E T S R
0 E T S R 0 E T S R
0 E T S R 0 E T S R
0 E T S R 0 E T S R

Verifikasi KMKP Mengetahui, Bondowoso,…………………………

Tanggal Verifikasi : __________________ Kepala Bagian/Bidang Kepala Ruang/Unit
Penilai Risiko : ______________________    
Catatan :    
____________________________________    
____________________________________    
_________________________________  ___________________ ___________________
     
   
Bidang Manajemen Risiko KMKP RSDK | 2019

TABEL FOLLOW UP RISIKO UNIT KERJA

RSU Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO
TAHUN 2019

RUANG:

Sumber Identifikasi ANALISIS RISIKO TINGKAT RISIKO SISA

Determinasi

Total Skor Risiko (Risk

Total Skor Risiko (Risk

Peluang (Probability)

Peluang (Probability)
Cara/Tindakan
Kategori 1. Laporan Insiden

Dampak (Impact)

Dampak (Impact)
Penyebab PRIORITAS Kendala dalam Tanggal (Hindari/Terima/K

Priority Number)

Priority Number)
No Lokasi Risiko Dampak Pengelolaan Risiko Penanggungjawab/PIC
Risiko 2. Komplain Munculnya Risiko RISIKO pelaksanaan perbaikan Tinjau Ulang endalikan/
3. Mitigasi yang telah dilakukan
Bands Bands Transfer)
4. Rapat Unit Kerja
5. Survey
6. Ronde

1 Fasilitas Komplain ICCU Karena kurangnya Kemungkinan AC kurang Sehingga menyebabkan 1. Melakukan 5 2 10 E T S R 2 Seluruh rencana tindakan Karu 1 1 1 E T S R 12 Juli 2019 Terima
dilakukan perawatan dingin dan mengalami suhu ruang naik dengan pengecekan fasilitas pengelolaan risiko dapat
secara berkala kebocoran minim ventilasi secara berkala terlaksana dengan baik
menggunakan checklist
perawatan berkala
2. Usulan penambahan
film kaca untuk
mengurangi intensitas
cahaya matahari yang
masuk (suhu dasar
ruangan yang tinggi
dapat menyebabkan
beban AC meningkat
dan mempercepat
munculnya kerusakan)
3. Meningkatkan
kemampuan dan
kompetensi teknisi
internal melalui
pelatihan khusus agar
perawatan peralatan
dapat dilakukan secara
lebih efektif dan efisien

2 Kes. Pasien Mitigasi Seruni Karena peralatan Kemungkinan alat Sehingga dapat 1. Melakukan 5 5 25 E T S R 1 1. Proses perawatan alat Karu 2 5 10 E T S R 12 Juli 2019 Kendalikan
inkubator yang inkubator menghasilkan menyebabkan hipertermi pengecekan seluruh yang bermasalah tidak
sudah lama dalam panas diatas suhu yang atau termogulasi yang inkubator yang ada di dapat dilakukan oleh
jangka panjang tertera pada panel (gap kurang baik bagi ruangan teknisi internal
antara panel informasi neonatus 2. Mengidentifikasi dikarenakan aspek
dan perhitungan suhu inkubator yang kompetensi
asli yang keluar) kondisinya baik dengan 2. Proses penyampaian
stiker khusus keluhan kepada pihak
3. Melakukan pengujian rekanan/vendor direspon
kelayakan inkubator dengan sangat lambat
setiap kali akan (komitmen layanan purna
digunakan jual rendah), sehingga
4. Menyerahkan masih terdapat beberapa
inkubator yang inkubator yang
bermasalah pada IPS bermasalah dan tidak
untuk proses perbaikan segera ditangani

0 E T S R 0 E T S R
0 E T S R 0 E T S R
0 E T S R 0 E T S R
0 E T S R 0 E T S R
0 E T S R 0 E T S R
0 E T S R 0 E T S R
0 E T S R 0 E T S R
0 E T S R 0 E T S R
0 E T S R 0 E T S R
0 E T S R 0 E T S R
0 E T S R 0 E T S R
0 E T S R 0 E T S R
0 E T S R 0 E T S R
0 E T S R 0 E T S R
0 E T S R 0 E T S R
0 E T S R 0 E T S R

Verifikasi KMKP Mengetahui, Bondowoso,…………………………

Tanggal Verifikasi : __________________ Kepala Bagian/Bidang Kepala Ruang/Unit
Penilai Risiko : ______________________    
Catatan :    
____________________________________    
____________________________________    
_________________________________  ___________________ ___________________