LAPORAN KASUS UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

ANAK R 8 BULAN DENGAN KEJANG DEMAM

Diajukan guna melengkapi tugas Program Internship Dokter Indonesia

Disusun oleh :

dr. Ucik Fauziah Agustina

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGAN

LAMONGAN

2021
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. R
Umur : 8 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Lamongan
No. CM : 26xxx
Tanggal masuk : 18 Desember 2021
Tanggal pemeriksaan : 18 Desember 2021

II. DAFTAR MASALAH

NO. MASALAH AKTIF TANGGAL NO. MASALAH PASIF TANGGAL

1. Kejang Demam 18 Desember

2021

III. DATA DASAR

A. DATA SUBJEKTIF
ANAMNESIS

Alloanamnesis dengan pasien di IGD RS Muhammadiyah Lamongan tanggal 18

Desember 2021 pukul 08.01 WIB.

Keluhan Utama: kejang

Riwayat Penyakit Sekarang:

pasien dikeluhkan kejang sebanyak 2x dalam 24 jam , kejang kemarin sore dan tadi
subuh, kejang seperti kelojotan, pasien seperi gumoh, durasi kejang < 1 menit, pasien
menangis kembali setelah kejang, pasien tidak ada keluhan muntah, hanya gumoh
saja, pasien tidak dikeluhkan diare, BAB masih seperti biasa, pasien tidak ada batuk,
tidak ada sesak, tidak ada pilek, BAK tidak ada keluhan. Ibu merasa pasien tidak
demam, ibu baru tau bahwa pasien demam saat tiba di IGD RSML. Pasien sebelum
nya sudah dirawat di klinik 2 hari yang lalu karena keluhan yang sama, sudah
dipulangkan.

Riwayat Penyakit Dahulu

 RPD: kejang + 2 hari yang lalu, pengobatan kejang rutin disangkal

 Riw. Persalinan: SC/ai high miopia /langsung menangis/BBL 3100g
 Riw. Imunisasi: lengkap sesuai usia
 Riw. Nutrisi: ASI + MPASI
 Riwayat alergi obat/makanan disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat keluarga dengan keluhan serupa disangkal

B. DATA OBJEKTIF

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 18 Desember 2021 pukul 08.01 WIB di
IGD RSML

Keadaan umum : baik, compos mentis

Berat Badan : 9kg

Tinggi Badan : 80cm

Tanda vital :
Frekuensi napas : 24x/menit, reguler,
kedalaman napas cukup
Frekuensi nadi : 138 x/menit, reguler, isi dan
tegangan cukup
Suhu : 37,7oC (aksiler)

Kepala : Mesosefal
Mata : konjungtiva palpebral anemis (-/-), sclera ikterik (+/+), pupil
bulat isokor diameter 3mm/ 3 mm, mata cowong (-)
Telinga : Normotia, warna sama dengan kulit sekitar, simetris,
discharge (-)
Hidung : sekret (-)
Mulut : sianosis (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, hiperemis (-)
Leher : deviasi trakea (-), pembesaran nnll (-), pembesaran tiroid (-)
Paru
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan=kiri
Perkusi sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm LMCS
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
 Auskultasi : suara jantung I-II normal, gallop (-), bising (-)

Abdomen :
Inspeksi : datar, jejas (-), tonjolan abnormal (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, undulasi +
Ekstremitas :
Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Edema +/- -/-
Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORAT No Doc :1038926,Tanggal/Jam :18/12/2021:8:46
Gula Darah Acak --> Hasil : 122 [ ]
Lekosit --> Hasil : 21.2 [ 4.0 - 11.0 ]
Neutropil --> Hasil : 56.3 [ 49.0 - 67.0 ]
.Limposit --> Hasil : 23.3 [ 25.0 - 33.0 ]
Monosit --> Hasil : 3.9 [ 3.0 - 7.0 ]
Eosinopil --> Hasil : 0.3 [ 1.0 - 2.0 ]
Basofil --> Hasil : 1.0 [ 0.0 - 1.0 ]
.Eritrosit --> Hasil : 4.32 [ 3.80 - 5.30 ]
NLR --> Hasil : 2.4 [ 0.0 - 3.13 ]
ALC --> Hasil : 4.9 [ . ]
.Hemoglobin --> Hasil : 10.7 [ P13,0 - 18,0 L14,0 -18,0 ]
Hematokrit --> Hasil : 32.8 [ L 40 -54 P 35 - 47 ]
MCV --> Hasil : 75.90 [ 87.00 - 100 ]
MCH --> Hasil : 24.80 [ 28.00 - 36.00 ]
MCHC --> Hasil : 32.60 [ 31.00 - 37.00 ]
RDW --> Hasil : 12 [ 10 - 16.5 ]
Trombosit --> Hasil : 898 [ 150 - 450 ]
MPV --> Hasil : 3 [ 5 - 10 ]
.Laju Endap Darah --> Hasil : 0 [ 0 - 1 ]
IV. DIAGNOSIS

Kejang Demam
Observasi Febris

V. INITIAL PLAN
 Ip Dx :
 Ip Tx :
Inf. Kaen1B 900cc/24 jam
inj. Tamolive 90 mg di IGD
inj. Ranitidin 2 x 9 mg
Inj. Diazepam 2,7 mg bolus pelan prn kejang
PO
Sanmol 90 mg/ mefinal 45 mg mf pulv prn

 Ip Mx:
 IEx :
- Edukasi keluarga pasien tentang diagnosis pasien saat ini
- Edukasi keluarga tentang kondisi pasien saat ini
- Edukasi keluarga terkait rencana terapi pasien
Abstrak

Menier adalah suatu gangguan pembengkakan rongga endolimfatik. Penyakitdengan triad

gejala klinik klasik yakni vertigo beberapa jam, tinitus, dan fluctuating hearing loss