LAPORAN PENDAHULUAN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

NYHA IV
DI RUANGAN IGD PJT RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR

Disusun Oleh:
IRMA MUTMAINAH
18 04 055

CI LAHAN CI INSTITUSI

(........................................) (.......................................)

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES PANAKKUKANG
MAKASSAR 2019
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN CONGESTIVE HEART FAILURE
(CHF) NYHA IV
DI IGD PJT RSUP DR WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Disusun Oleh:
IRMA MUTMAINAH
18 04 055

CI LAHAN CI INSTITUSI

(........................................) (.......................................)

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
2019
 LAPORAN PENDAHULUAN
CONGESTIVE HEART FAILURE

BAB I
KONSEP MEDIS
a. Definisi
Congestive heart failure terkadang disebut gagal jantung kongestif,
ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah cukup
untuk memenuhi kebutuhan oksigen dan nutrisi jaringan.
Gagal jantung merupakan sindrom klinis yang ditandai dengan
kelebihan beban (overload) cairan dan perfusi jaringan yang buruk.
Mekanisme terjadinya gagal jantung kongestif meliputi gangguan
kontraktilitas jantung (disfungsi sistolik) atau pengisian jantung (diastole)
sehingga curah jantung lebih rendah dari nilai normal. Curah jantung yang
rendah dapat memunculkan mekanisme kompensasi yang mengakibatkan
peningkatan beban kerja jantung dan pada akhirnya terjadi resistensi
pengisian jantung. (Smeltzer, 2013)
Congestive heart failure adalah suatu keadaan serius, dimana
jumlah darah yang dipompa oleh jantung setiap menitnya (cardiac output/
curah jantung) tidak mampu memenuhi kebutuhan normal tubuh akan
oksigen dan zat-zat makanan. (Dwi Sunar Prasetyono, 2012)
Congestive heart failure merupakan sidrom klinis yang kompleks
dengan gejala-gejala yang tipikal dari sesak napas (dispneu) dan mudah
lelah (fatigue) yang di hubungkan dengan kerusakan fungsi maupun
struktur yang diganggu dari jantung yang mengganggu kemampuan
ventrikel untuk mengisi dan mengeluarkan darah kesirkulasi. (Syamsudin,
2011)

b. Klasifikasi
The New York Herart Association (NYHA) menetapkan metode
pertama klasifikasi berdasarkan jumlah aktifitas yang di perlukan untuk
memunculkan gejala. Kelas I tidak menunjukkan adanya keterbatasan
 aktifitas. Kelas II adalah diagnosis ketika gejala pada taraf ringan dan dan
hanya saat aktifitas tertentu. Kelas III ditandai dengan timbulnya gejala
saat beraktifitas, kecuali hanya saat pasien istirahat. Diagnosis Kelas IV di
buat ketika gejala terlihat meskipun pasien sedang istirahat.
Tabel 1. Klasifikasi gagal jantung menurut fungsi NYHA
Kelas I Aktifitas fisik tidak dibatasi

Kelas II Aktifitas fisik terbatas

Kelas III Marked limitation of activity

Kelas IV Activity severly limited

Tabel 2. Klasifikasi gagal jantung menurut ACC/AHA

Kelas A Orang yang beresiko tinggi

Kelas B Struktur jantung tidak normal

tanpa perkembangan gejala.

Kelas C Gejala gagal jantung di rasakan

dengan friksi ejeksi (blood output)
normal atau menurun.
Kelas D Gejala jantung pada fase akhir atau
telah sulit disembuhkan (fase
refraktori).

c. Etiologi
 Menurut Wijaya & Putri (2013) secara umum gagal jantung dapat
di sebabkan oleh berbagai hal yang dapat dikelompokkan menjadi :
a) Disfungsi Miokard
1) Iskemia miokard
Penyakit yang ditandai oleh berkurangnya aliran darah ke
otot jantung. Biasanya terjadi sekunder terhadap penyakit arteri
koroner/ penyakit jantung koroner, dimana aliran darah melalui
arteri terganggu.
2) Infark miokard
Kondisi terhentinya aliran darah dari arteri koroner pada
area yang terkena yang menyebabkan kekurangan oksigen
(iskemia) lalu sel-sel jantung menjadi mati (nekrosis miokard)
3) Miokarditis
Miokarditis adalah peradangan atau  inflamasi pada
miokardium. Peradangan ini dapat disebabkan oleh penyakit
reumatik akut dan infeksi virus seperti cocksakie virus, difteri ,
campak, influenza , poliomielitis, dan berbagai macam bakteri,
rikettsia, jamur, dan parasit.
4) Kardiomiopati
Kardiomiopati yang secara harfiah berarti penyakit
miokardium, atau otot jantung, ditandai dengan hilangnya
kemampuan jantung untuk memompa darah dan berdenyut secara
normal. Kondisi semacam ini cenderung mulai dengan gejala
ringan, selanjutnya memburuk dengan cepat. Pada keadaan ini
terjadi kerusakan atau gangguan miokardium, sehingga jantung
tidak mampu berkontraksi secara normal.
b) Beban tekanan berlebihan pada sistolik (sistolik overload)
1) Stenosis aorta
Stenosis katup aorta adalah suatu penyempitan atau
penyumbatan pada katup aorta. Penyempitan pada katup aorta ini
mencegah katup aorta membuka secara maksimal sehingga
menghalangi aliran darah mengalir dari jantung menuju aorta.
 Dalam keadaan normal, katup aorta terdiri dari 4 kuncup yang akan
menutup dan membuka sehingga darah bisa melewatinya.
2) Hipertensi iskemik
Peningkatan tekanan darah secara cepat (misalnya
hipertensi yang berasal dari ginjal atau karena penghentian obat
antihipertensi pada penderita hipertensi esensial) bisa
menimbulkan hilangnya kemampuan kompensasi jantung
(dekompensasi).
3) Koartasio aorta
Koartasio Aorta adalah penyempitan pada aorta, yang
biasanya terjadi pada titik dimana duktus arteriosus tersambung
dengan aorta dan aorta membelok ke bawah.
c) Beban volume berlebihan pada diastolic (diastolic overload)
1) Insufisiensi katub mitral dan trikuspidalis
2) Tranfusi berlebihan
d) Peningkatan kebutuhan metabolic (demand overload)
1) Anemia
Dengan keberadaan anemia, kebutuhan oksigen untuk
jaringan metabolisasi hanya bisa dipenuhi dengan kenaikan curah
jantung. Meskipun kenaikan curah jantung bisa ditahan oleh
jantung yang normal, jantung yang sakit dan kelebihan beban
(meski masih terkompensasi) mungkin tidak mampu menambah
volume darah yang dikirim kesekitarnya. Dalam hal ini, kombinasi
antara anemia dengan penyakit jantung yang terkompensasi
sebelum bisa memicu gagal jantung dan menyebabkan tidak
cukupnya pasokan oksigen kedarah sekitarnya.
2) Tirotoksikosis
Tiroktosikosis adalah suatu keadaan di mana didapatkan
kelebihan hormon tiroid karena ini berhubungan dengan suatu
kompleks fisiologis dan biokimiawi yang ditemukan bila suatu
jaringan memberikan hormon tiroid berlebihan. Tirotoksikosis
 sebagai akibat dari produksi tiroid, yang merupakan akibat dari
fungsi tiroid yang berlebihan.
3)   Biri-biri
4) Penyakit paget

d. Patofisiologi
a) Mekanisme dasar
Kelainan kontraktilitas pada gagal jantung akan mengganggu
kemampuan pengosongan ventrikel. Kontraktilitas ventrikel kiri yang
menurun mengurangi cardiac output dan meningkatkan volume
ventrikel.
Dengan meningkatnya volume akhir diastolik ventrikel (EDV)
maka terjadi pula peningkatan tekanan akhir diastolik kiri (LEDV).
Meningkatnya LEDV, akan mengakibatkan pula peningkatan tekanan
atrium (LAP) karena atrium dan ventrikel berhubungan langsung ke
dalam anyaman vaskuler paru-paru meningkatkan tekanan kapiler dan
vena paru-paru. Jika tekanan hidrostatik dari anyaman kapiler paru-paru
melebihi tekanan osmotik vaskuler, maka akan terjadi transudasi cairan
melebihi kecepatan draenase limfatik, maka akan terjadi edema
interstitial. Peningkatan tekanan lebih lanjut dapat mengakibatkan
cairan merembes ke alveoli dan terjadi edema paru.
b)   Respon kompensatorik
1) Meningkatnya aktivitas adrenergik simpatik
Menurunnya cardiac output akan meningkatkan aktivitas
adrenergik jantung dan medula adrenal. Denyut jantung dan
kekuatan kontraktil akan meningkat untuk menambah cardiac
output (CO), juga terjadi vasokontriksi arteri perifer untuk
menstabilkan tekanan arteri dan retribusi volume darah dengan
mengurangi aliran darah ke organ-organ yang rendah
metabolismenya, seperti kulit dan ginjal agar perfusi ke jantung
dan ke otak dapat di pertahankan. Vasokontriksi akan
 meningkatkan aliran balik vena kesisi kanan jantung yang
selanjutnya akan menambah kekuatan kontriksi.
Meningkatnya beban awal akibat aktivitas sistem renin
angiotensin aldosteron ( RAA). Aktivitas RAA menyebabkan
retensi Na dan air oleh ginjal, meningkatkan volume ventrikel-
ventrikel tegangan tersebut. Peningkatan beban awal ini akan
menambah kontraktilitas miokardium
2) Atropi ventrikel
Respon kompensatorik terakhir pada gagal jantung adalah
hidrotropi miokardium akan bertambah tebalnya dinding
3)   Efek negatif dari respon kompensatorik
Pada awalnya respon kompensatorik menguntungkan
namun pada akhirnya dapat menimbulkan berbagai gejala,
meningkatkan laju jantung dan memperburuk tingkat gagal
jantung.
Resistensi jantung yang dimaksudkan untuk meningkatkan
kekuatan kontraktilitas dini mengakibatkan bendungan paru-paru,
vena sistemik dan edema, fase kontruksi arteri dan redistribusi
aliran darah mengganggu perfusi jaringan pada anyaman vaskuler
yang terkena menimbulkan tanda serta gejala, misalnya
berkurangnya jumlah air kemih yang dikeluarkan dan kelemahan
tubuh. Vasokontriksi arteri juga menyebabkan beban akhir dengan
memperbesar resistensi terhadap ejeksi ventrikel, beban akhir juga
kalau dilatasi ruang jantung. Akibat kerja jantung dan kebutuhan
miokard akan oksigen juga meningkat, yang juga ditambah lagi
adanya hipertensi miokard dan perangsangan simpatik lebih lanjut.
Jika kebutuhan miokard akan oksigen tidak terpenuhi maka akan
terjadi iskemik miokard, akhirnya dapat timbul beban miokard
yang tinggi dan serangan gagal jantung yang berulang. (Wijaya &
Putri 2013).
e. Manifestasi Klinis
a) Gagal Jantung Kiri
1) Kongesti pulmonal : dispnea (sesak), batuk, krekels paru, kadar
saturasi oksigen yang rendah, adanya bunyi jantung tambahan bunyi
jantung S3 atau “gallop ventrikel” bisa di deteksi melalui auskultasi.
2) Dispnea saat beraktifitas (DOE), ortopnea, dispnea nocturnal
paroksismal (PND).
3)   Batuk kering dan tidak berdahak diawal, lama kelamaan dapat
berubah menjadi batuk berdahak.
4) Sputum berbusa, banyak dan berwarna pink (berdarah).
5) Krekels pada kedua basal paru dan dapat berkembang menjadi
krekels diseluruh area paru.
6) Perfusi jaringan yang tidak memadai.
7) Oliguria (penurunan urin) dan nokturia (sering berkemih dimalam
hari)
8) Dengan berkembangnya gagal jantung akan timbul gejala-gejala
seperti: gangguan pencernaan, pusing, sakit kepala, konfusi, gelisah,
ansietas, sianosis, kulit pucat atau dingin dan lembab.
9) Takikardia, lemah, pulsasi lemah, keletihan.
b)   Gagal Jantung Kanan
1) Kongesti pada jaringan visceral dan perifer.
2) Edema estremitas bawah (edema dependen), hepatomegali, asites,
(akumulasi cairan pada rongga peritoneum), kehilangan nafsu
makan, mual, kelemahan, dan peningkatan berat badan akibat
penumpukan cairan. (Smeltzer, 2016)
Pada anak dan bayi :
1) Takikardia (denyut jantung >160 kali/menit pada anak umur di
bawah 12 bulan; >120 kali/menit pada umur 12 bulan -5 Tahun
2) Hepatomegali, peningkatan tekanan vena jugularis dan edema
perifer (tanda kongestif)
3) Irama derap dengan crakles/ronki pada basal paru
 4) Pada bayi napas cepat (atau berkeringat, terutama saat di beri
makanan; pada anak yang lebih tua edema kedua tungkai,
tangan atau muka, atau pelebaran vena leher
5) Telapak tangan sangat pucat, terjadi bila gagal jantung di
sebabkan oleh anemia. (Nurarif & Kusuma, 2016)

f. Komplikasi
a) Edema paru akut terjadi akibat gagal jantung kiri
b) Syok kardiogenik : stadium dari gagal jantung kiri, kongestif akibat
penurunan curah jantung dan perfusi jaringan yang tidak adekuat ke
organ vital (jantung dan otak)
c) Episode trombolitik
Thrombus terbentuk karna imobilitas pasien dan gangguan sirkulasi
dengan aktivitas thrombus dapat menyumbat pembuluh darah.
d) Efusi pericardial dan tamponade jantung
Masuknya cairan kekantung pericardium, cairan dapat meregangkan
pericardium sampai ukuran maksimal. COP menurun dan aliran balik
vena ke jantung  tamponade jantung. (Wijaya & Putri, 2013)

g. Pemeriksaan Penunjang
a) Elektro kardiogram (EKG)
Hipertropi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, disritmia,
takikardia,fibrilasi atrial.
b)   Uji stress
Merupakan pemeriksaan non-infasif yang bertujuan untuk menetukan
kemungkinan iskemia atau infark yang terjadi sebelumnya.
c) Ekokardografi
Ekokardografimodel M (berguna untuk mengealuasi volume balik
dan kelainan regional, model M paling sering di pakai dan
ditayangkanbersama EKG).
Ekokardografi dua dimensi (CT-scan)
     Ekokardografi Doppler (memberikan pencitraan dan pendekatan
transesofageal terhadap jantung).
d) Kateterisasi jantung
Tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu
membedakan gagaljantung kanan dan gagal jantung kiri stenosis katub
atau insufisiensi.
e) Radiografi dada
Dapat menunjukkan pembesaran jantung, bayangan mencerminkan
dilatasi atau hipertropi bilik, perubahan dalam pembuluh darah
abnormal.
f) Elektrolit
Mungkin berubah karna perpindahann cairan/ penurunan fungsi
ginjal, terapi diuretik.
g)   Oksimetri nadi
Saturasi oksigen mungkin rendah terutama jika Congestive Heart
Failure (gagal jantung) menjadi kronis.
h)   Analisa gas darah (AGD)
Gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkaliosis respiratori ringan
(dini) atau hipoksemia dengan peningkatan PCO2 (akhir).
i) Blood ureum nitrogen (BUN) dan kreatinin
Peningkatan BUN menunjukan penurunan fungsi ginjal. Kenaikan
baik BUN dan kreatinin merupakan indikasi gagal ginjal.
j) Pemeriksaan tiroid
Peningkatan aktifitas tiroid menunjukan hiperaktifitas tiroid
sebagai pre pencetus gagal jantung (Nurarif & Kusuma, 2016).
h. Penatalaksanaan
Tujuan dasar penatalaksanaan pasien dengan gagal jantung adalah:
a) Meningkatkan oksigenasi dengan terapi O2 dan menurunkan konsumsi
oksigen dengan pembatasan aktivitas.
b) Meningkatkan kontraksi (kontraktilitas) otot jantung dengan
digitalisasi.
c) Menurunkan beban jantung dengan diet rendah garam, diuretik, dan
vasodilator.
Terapi non farmakologi:
a) CHF Kronik
1) Meningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan
menurunkan konsumsi oksigen melalui istirahat atau pembatasan
aktifitas.
2) Diet pembatasan natrium menghentikan obat-obatan yang
memperparah seperti NSAIDs karena efek prostaglandin pada
ginjal menyebabkan retensi air dan natrium.
3) Pembatasan cairan (kurang lebih 1200-1500 cc/hari)
(Wijayaningsih, 2013).
4) Olahraga secara teratur, diet rendah garam, mengurangi berat
badan, mengurangi lemak, mengurangi stress psikis, menghindari
rokok. (Huda & Kusuma, 2016)
b) CHF Akut
1) Oksigenasi (ventilasi mekanik).
2) Pembatasan cairan.

   Terapi farmakologi :
a)   Memperbaiki daya pompa jantung.
1) Therapi Digitalis : Ianoxin. Untuk meningkatkan kekuatan kontraksi
otot jantung dan memperlambat frekuensi jantung. Efek yang
dihasilkan : peningkatan curah jantung, penurunan tekanan vena dan
volume darah dan peningkatan diuresisi \dan mengurangi edema.
2) Obat Inotropik : Amrinone (Inocor), Dopamine (Intropin)
 b) Pengendalian retensi garam dan cairan
1) Diet rendah garam. Untuk mencegah, mengontrol, atau
menghilangkan edema.
2) Diuretik : chlorothiazide (Diuril), Furosemide (Lasix),
Sprionolactone (aldactone). Diberikan untuk memacu eksresi
natrium dan air melalui ginjal. Penggunaan harus hati – hati
karena efek samping hiponatremia dan hipokalemia.
3) Angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor : captropil,
enalopril, lisinopril. Obat-obat fasoaktif digunakan untuk
mengurangi impadansi tekanan terhadap penyemburan darah
oleh ventrikel. Obat ini memperbaiki pengosongan ventrikel dan
peningkatan kapasitas vena sehingga tekanan pengisian
ventrikel kiri dapat diturunkan.
4) Penyekat beta (beta blockers): Untuk mengurangi denyut
jantung dan menurunkan tekanan darah agar beban jantung
berkurang
5) Infusi intravena : nesiritida, milrinzne, dobutamin. (Smeltzer,
2016)

i. Pencegahan
Menurut Soegondo (2011) ada beberapa hal yang dapat dilakukan untuk
mencegah gagal jantung, diantaranya:
a) Mengonsumsi makanan sehat yang mengandung banyak serat, seperti
sayur-sayuran, buah-buahan, gandum, ikan, dan daging, serta
menghindari asupan garam yang berlebihan. Selain dari bayam, zat
besi juga bisa didapatkan dari suplemen. Hindari makanan yang
mengandung lemak jenuh, seperti jeroan, daging kambing, kerang,
kuning telur, dan udang. Selain itu batasi asupan gula dan garam.
b) Menjaga berat badan pada batasan sehat dan melakukan langkah-
langkah penurunan berat badan jika diperlukan.
c) Berhenti merokok bagi seorang perokok. Jika bukan perokok maka
upayakan untuk menghindari asap rokok agar tidak menjadi perokok
pasif.
d) Tidak mengonsumsi minuman keras.
e) Berolahraga secara teratur, melakukukan aktivitas atau olahraga yang
dapat membuat jantung sehat, seperti bersepeda atau berjalan kaki,
minimal dua setengah jam per minggu.
f) Menjaga kadar kolesterol dan tekanan darah pada batas sehat, karena
kedua hal tersebut dapat meningkatkan resiko gagal jantung.
 BAB II
KONSEP KEPERAWATAN
a. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah utama dan dasar utama dari proses
keperawatan yang mempunyai dua kegiatan pokok, yaitu :
a) Anamnesa
1) Identitas penderita
Meliputi : Nama, umur, tempat tanggal lahir, jenis kelamin,
alamat, pekerjaan, suku/bangsa, agama, status perkawinan, tanggal
masuk rumah sakit (MRS), nomor register, dan doagnosa medik.
Identitas Penanggung Jawab
Meliputi : Nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, serta
status hubungan dengan pasien.
2)  Keluhan utama
Keluhan yang paling sering menjadi alasan pasien untuk meminta
pertolongan pada tenaga kesehatan seperti, dispnea, kelemahan
fisik, dan edema sistemik.
3) Riwayat penyakit sekarang
Pengkajian yang mendukung keluhan utama dengan memberikan
pertanyaan tentang kronologi keluhan utama. Pengkajian yang
didapat dengan gejala-gejala kongesti vaskuler pulmonal, yakni
munculnya dispnea, ortopnea, batuk, dan edema pulmonal akut.
Tanyakan juga gajala-gejala lain yang mengganggu pasien.
4) Riwayat penyakit dahulu
Untuk mengetahui riwayat penyakit dahulu tanyakan kepada pasien
apakah pasien sebelumnya menderita nyeri dada khas infark
miokardium, hipertensi, DM, atau hiperlipidemia. Tanyakan juga
obat-obatan yang biasanya diminum oleh pasien pada masa lalu,
yang mungkin masih relevan. Tanyakan juga alergi yang dimiliki
pasien (Wijaya & Putri, 2013).
 5) Riwayat keluarga
Tanyakan pasien penyakit yang pernah dialami oleh kelurga. Bila
ada keluarga yang meninggal tanyakan penyebab meninggalnya.
Penyakit jantung pada orang tuanya juga menjadi faktor utama
untuk penyakit jantung iskemik pada keturunannya. (Ardiansyah,
2012).
b) Pemeriksaan fisik
1) Aktivitas/ istrirahat
Gejala:
keletihan
kelemahan terus sepanjang hari
insomnia
nyeri dada dengan aktivitas
dispnea pada saat istirahat atau pada pengerahan tenaga.
Tanda:
gelisah
perubahan status mental (latergi, TTV berubah pada aktivitas).
2) Sirkulasi
Gejala:
Riwayat hipertensi
Episode gagal jantung kanan sebelumnya
Penyakit katup jantung
Bedah jantung
Endokarditis
Anemia,
Syok septik
Bengkak pada kaki
Telapak kaki
Abdomen
Sabuk terlalu kuat (pada gagal jantung kanan)
 Tanda:
Tekanan darah mungkin menurun (gagal pemompaan)
Tekanan nadi menunjukan peningkatan volume sekuncup
Frekuensi jantung takikardia ( gagal jantung kiri)
Irama jantung: sistemik, misalnya: fibrilasi atrium
kontraksi ventrikel prematur/ takikardia blok jantung
Nadi apikal disritmia
  Bunyi jantung S3 (gallop) adalah diasnostik, S4 dapat terjadi,
S1 dan S2 mungkin lemah
Murmur sistolik dan diastolik dapat menandakan adanya katup
atau insufisiensi x
Nadi: nadi perifer berkurang, perubahan dalam kekuatan
denyutan dapat terjadi, nadi sentral mungkin kuat, misal: nadi
jugularis coatis abdominal terlihat
Warna kulit: kebiruan, pucat, abu-abu, sianosis
Punggung kuku: pucat atau sianotik dengan pengisian kapiler
lambat
Hepar: pembesaran/ dapat teraba, reflek hepato jugularis
Bunyi napas: krekel, ronchi
Edema: mungkin dependen, umum atau pitting, khususnya
pada ekstremitas
Distensi vena jugularis.
3) Integritas ego
Gejala:
Ansietas
Khawati
Takut
Stres yang berhubungan dengan penyakit/ finansia
Tanda:Berbagai maninfestasi perilaku, missal: ansietas, marah
ketakutan
4) Eliminasi
Gejala:
Penurunan berkemih
urine berwarna gelap
berkemih malam hari (nokturnal), diare/ konstipasi
5) Makanan/ cairan
Gejala:
Kehilangan nafsu makan
Mual/ muntah
Penambahan berat badan signifikan
Pembengkakan pada ekstremitas bawah
Pakaian/ sepatu terasa sesak
Diet tinggi garam/ makanan yang telah diproses, lemak, gula,
dan kafein
Penggunaan diuretik (Wijaya & Putri, 2013).
Tanda:
Penambahan berat badan cepat
Distensi abdomen (asites), edema (umum, dependen, atau
pitting)
6) Hygiene
Gejala:
Keletihan
Kelemahan
Kelemahan selama aktivitas perawatan diri
Tanda: Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal
7) Neurosensori
Gejala :
Kelemahan
Peningkatan episode pingsan
Tanda :
Letargi
kuat fikir
 disorientasi
perubahan perilaku
mudah tersinggung
8) Nyeri/ kenyamanan
Gejala:
Nyeri dada, angina akut atau kronis
Nyeri abdomen kanan.
Tanda:
Tidak tenang
Gelisah
Fokus menyempit (menarik diri), perilaku melindungi diri
9) Pernapasan
Gejala:
Dispnea saat beraktivitas, tidur sambil duduk atau dengan
beberapa bantal
Batuk dengan/ tanpa sputum
Riwayat penyakit paru kronis
Penggunaan bantuan pernapasan, misal oksigen atau medikasi
Tanda:
Pernapasan takipnea, nafas dangkal, pernapasan laboral,
penggunaan otot aksesoris
Pernapasan nasal faring
Batuk kering/ nyaring/ non produktif atau mungkin batuk terus
menerus dengan tanpa sputum
Sputum: mungkin bercampur darah, merah mudah/ berbuih,
edema pulmonal
Bunyi napas: mungkin tidak terdengar dengan krekels banner
dan mengi
Fungsi mental: mungkin menurun, letargi, kegelisahan, warna
kulit pucat/ sianosis (Wijaya & Putri, 2013).
b. Diagnosa Keperawatan
1) Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan
kontraktilitas miocard
2) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai
oksigen
3) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan memberan
kapiler alveoli
4) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju fitrasi
glomerulus
5) Gangguan pola tidur berhubungan dengan sesak nafas
6) Kecemasan berhubungan dengan dispnea
 c. Intervensi Keperawatan
NO DIAGNOSA (NANDA) TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC) INTERVENSI KEPERAWATAN (NIC)
1. Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x6 jam 1) Kaji fungsi jantung tentang: bunyi, frekuensi, dan
berhubungan dengan diharapkan curah jantung kembali adekuat dengan kriteria irama jantung
perubahan kontraktilitas hasil : 2) Observasi sirkulasi nadi perifer
miocard a) TTV dalam batas normal 3) Pantau tekanan darah pasien
b) Ortopnea tidak ada 4) Kaji adanya sianosis dan perubahan kulit yang pucat
c) Nyeri dada tidak ada 5) Kaji perubahan sensori: letargi (penurunan
d) Terjadi penurunan episode dyspnea kesadaran, cemas, dan depresi)
e) Ikut serta dalam aktivitas yang mengurangi beban kerja 6) Beri lingkungan yang tenang dan tirah baring
jantung. 7) Kolaborasi pemberian obat anti aritmia jika
diperlukan
8) Berikan oksigen tambahan dengan kanula
nasal/masker sesuai indikasi
2. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x6 jam 1) Pantau tanda-tanda vital sebelum selama dan setelah
berhubungan dengan diharapkan Klien dapat menoleransi aktivitas dan melakukan aktivitas, hentikan aktivitas jika tanda-tanda vital
ketidakseimbangan suplai ADL dengan baik dengan kriteria hasil : tidak dalam rentang normal.
oksigen a) Berparsitipasi dalam aktivitas fisik yang dibutuhkan 2) Bantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala,
dengan peningkatan normal denyut jantung, frekuensi bersandar, duduk, dan berdiri.
 pernafasan, dan tekanan darah serta memantau pola dalam 3) Hindari menjadwalkan pelaksanaan aktivitas selama
batas normal
b) Menyeimbangkan aktifitas dan istirahat.
c) Mengidentifikasi aktifitas atau situasi yang menimbulkan
kecemasan yang dapat mengakibatkan intoleransi aktifitas.
d) Mengatur jadwal aktifitas untuk menghemat energi.
e) Peningkatan intoleransi aktifitas
periode istirahat.
4) Penggunaan teknik relaksasi (mis: mengalihkan
perhatian pasien dari hal-hal lain, posisi pasien yang
tepat, pikiran beristirahat dan lingkungan tenang)
selama aktifitas.
Manajemen energi :
1) Ajarkan rentang pengaturan aktivitas dan anjurkan
kepada klien untuk menghindari stress, jaga berat
badan, tidur teratur, makan sesuai diet yang di
anjurkan untuk mencegah kelelahan.
2) Pantau respon oksigen pasien terhadap aktifitas
perawatan diri
3) Pantau penyebab keletihan.
4) Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas, apabila
nyeri merupakan salah satu faktor penyebab.
5) Rujuk pasien ke pusat rehabilitasi jantung jika
keletihan berhubungan dengan penyakit jantung.
3. Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x6 jam 1) Kaji pernafasan pasien tiap dua jam (frekuensi,
berhubungan dengan diharapkan pasien dapat menunjukkan oksigenasi dan irama, bunyi dan kedalaman)
perubahan membenaran kapiler ventilasi adekuat dengan kriteria hasil : 2) Kaji sianosis jika ada
alveoli a) Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi 3) Ajarkan/anjurkan klien batuk efektif, nafas dalam.
yang adekuat. 4) Pantau saturasi oksigen dengan oksimetri (alat untuk
b) Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang pemantauan kadar oksigen dalam darah dari Hb
bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu pasien)
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, 5) Berikan tirah baring
tidak ada pursed lips). 6) Kaji adanya perubahan sensori: perubahan mental,
c) Tanda tanda vital dalam rentang normal kepribadian dan penurunan kesadaran.
7) Pertahankan posisi duduk semifowler
8) Latih batuk efektif jika terjadi batuk
9) Pantau/gambarkan seri GDA (gas darah arteri)
10)   Periksa GDA (gas darah arteri) sesuai indikasi
11) Kolaborasi pemberian obat/oksigen tambahan sesuai
indikasi
4. Kelebihan volume cairan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x24 jam 1) Pantau haluaran urin, catat jumlah dan warna
berhubungan dengan diharapkan pasien mengalami keseimbangan cairan dan 2) Hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran
menurunnya laju filtrasi elektrolit. dengan kriteria hasil : selama 24 jam
glomerulus/ meningkatnya a) Masukan dan haluaran cairan dalam batas seimbang 3) Ajarkan klien dengan posisi semifowler
produksi Anti Deuretik b) Bunyi nafas bersih/ jelas 4) Pantau tekanan darah
Hormon (ADH) c) Tanda vital dalam rentang yang dapat diterima 5) Kaji bising usus, catat keluhan anoreksia, mual,
d) Berat badan stabil distensi abdomen dan konstipasi
e) Tak ada edema 6) Timbang berat badan tiap hari
7) Pantau hasil laboratorium yang relevan dengan
keseimbangan cairan
8) Ubah posisi sesering mungkin.
9) Palpasi hepatomegali (pembesaran hati). Cacat
keluhan nyeri abdomen kuadran kanan atas/ nyeri
tekan.
10) Pemberian obat sesuai indikasi
11) Konsultasikan dengan ahli gizi untuk memberikan
diet dengan kandungan protein yang adekuat dan
pembatasan natrium.
 DAFTAR PUSTAKA

Akatsuki. (2011). Peran Perawat Dalam Penanganan Gagal Jantung. Di akses 31

Januari 2017. http://eprints.ums.ac.id/22046/2/BAB_I.pdf
Anurogo, Wulandari. (2012). 45 Penyakit yang di temukan di Masyarakat (pengenalan,
pencegahan & alternative pengobatannya). Yogyakarta: Andi Offset
Ardiansyah, Muhammad. (2012). Medikal Bedah Untuk Mahasiswa. Yogjakarta: DIVA
Press
Doenges Marilynn. (2002). Rencana Asuhan Keperawatan (Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien), Edisi 3. Di akses 9
Maret 2017. http://kti-munir.blogspot.co.id/2011/03/gagal-jantung-kongestif-
chf.html
Fathoni. (2010). Informasi Kedokteran dan kesehatan Gagal Jantung. Di akses 20
Januari 2017. http://www.informasikedokteran.com/2015/09/gagal-jantung.html
Judith, dkk. (2012). Buku Saku Diagnosa Keperawatan: Diagnosis Nanda, Intervensi
Nic, Kriteria Hasil Noc. Edisi 9. Jakarta : Buku Kedokteran EGC
Kabo. (2012). Tanda gejala gagal jantung. Di akses 31 Januari 2017.
http://repository.wima.ac.id/3141/2/Bab%201.pdf
Nurarif, Kusuma. (2016). Asuhan Keperawatan Praktis : Berdasarkan Penerapan
Diagnosa Nanda, Nic, Noc dalam Berbagai Kasus. Jilid 1. Jogjakarta: Mediaction
Jogja
Prasetyono, Dwi Sunar (2012). Daftar Tanda dan Gejala Ragam Penyakit.Yogyakarta:
Fleshbooks
Smeltzer S, Brenda G. (2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner &
Suddarth. Vol 2. Jakarta: Buku Kedokteran EGC
Smeltzer S. (2016). Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 12.
Jakarta: Buku Kedokteran EGC
Wijaya, Andre & Yessie Putri. 2013. Buku KMB 1 Keperawatan Medikal Bedah
(Keperawatan Dewasa). Yogjakarta: Nuha Medika
Wijayaningsih Sari. (2013). Standar Asuhan Keperawatan. Jakarta Timur: KDT
 PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Ruangan : IGD PJT

Tanggal : 02/09/2019
Jam : 22.10
No.RM : 744893

Nama pasien : Ny “C”

Jenis Kelamin : Perempuan

TTL : 22/07/1962/ 58 Tahun

Alamat : Maros

Rujukan : Ya, Dari Balai Kesehatan Paru Masyarakat Makassar

Diagnosa Medik : Acute Decompensated Heart Failure + Coronary Artery
Disease + Bronchitis Asmatikus

Diantar oleh :-

Keluarga yang bisa di hubungi: -

Alamat : Maros

Transportasi waktu datang : Mobil Pribadi

Keluhan Utama : Sesak napas

Anamnesa terpimpin : sesak napas dirasakan sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit dan memberat 10 jam terakhir, sesak napas memberat pada saat berbaring,
dan berkurang jika duduk, sesak muncul apabila cuaca dingin, dan pada saat
melakukan aktivitas.

Riwayat Keluhan Sekarang : Dispea on effort ada, orthopnea ada, Parosxysimal

nocturnal ada, ada suara napas tambahan ronkhi bilateral dan wheezing, ada
penggunaan binasal kanul 3 liter/ menit, ada edema pretibial grade 1+ (2 mm),
batuk tidak efektif ada, batuk berdahak ada sputum berwarna pink, dan berbusa,
pola napas cepat 28 kali/menit, penggunaan otot pernapasan ada, pasien nampak
 lemah, nyeri dada tidak ada, riwayat sesak napas sebelumnya ada, berdebar-debar
tidak ada, Riwayat hipertensi ada, tidak berobat teratur, riwayat diabetes mellitus
tidak ada, riwayat penyakit jantung dalam keluarga tidak ada, dan telah dilakukan
nebulizer dengan combivent dan pulmicort

I. Primary survey
A. Airway
1. Pengkajian jalan napas
Bebas  Tersumbat : Ada Ronkhi basal bilateral dan wheezing
Trachea di tengah : Ya Tidak
Resusitasi :-
a. Re evaluasi : -
2. Masalah keperawatan : Bersihan jalan napas tidak efektif
3. Intervensi/ Implementasi :
4. Evaluasi :
 Diagnosa Rencana tindakan

No Keperawatan Standar Luaran Keperawatan Standar Intervensi Keperawatan Implementasi

Indonesia (SDKI) Indonesia (SLKI) Indonesia (SIKI)

1 Bersihan Jalan Napas SLKI: Manajemen Jalan Napas Manajemen Jalan Napas (I.01011)
Tidak Efektif (D.0149) (I.01011)
Setelah dilakukan tindakan Tindakan :
berhubungan dengan
keperawatan 1x6 jam diharapkan Tindakan :
sekresi yang tertahan 1. Memonitor pola napas (frekuensi,
bersihan jalan napas (L.01001)
(Lendir/Mukus) 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha bernapas)
pasien efektif yang dibuktikan
kedalaman, usaha bernapas) Hasil : 26 kali/menit, Usaha bernapas
Data Subjektif: dengan indicator sebagai berikut:
2. Monitor bunyi napas ada
dari membaik ke meningkat (4-5)
a. Dispnea (Wheezing, Ronkhi kering 2. Memonitor bunyi napas
b. Ortopnea Kriteria hasil : 3. Monitor sputum (jumlah, Hasil : Bunyi napas ronkhi bilateral dan
c. Sulit bicara warna, aroma) Wheezing
a. Pasien dapat Batuk efektif
Data Objektif: 4. Posisikan pasien dengan posisi 3. Memonitor sputum (jumlah, warna,
b. Produksi sputum meningkat
a. Frekuensi napas semifowler aroma)
c. Bunyi napas normal vesikular
berubah 5. Berikan oksigen Hasil : warna putih
d. Tidak ada dispnea
b. Pola napas 6. Kolaborasi pemberian 4. Memposisikan pasien dengan posisi
e. tidak ada orthopnea
berubah bronkodilator semifowler
f. Frekuensi napas normal (16-20
c. Batuk tidak kali/menit Hasil : Pasien merasa nyaman
efektif g. Pola napas normal (Eupnea) 5. Memberikan oksigen
d. Sputum Hasil : Sesak napas berkurang (26
berlebih kali/menit)
e. Ronkhi 6. Melakukan Kolaborasi pemberian
bilateral, bronkodilator
Wheezing Hasil : Pasien batuk dan mengeluarkan
sputum
B. Breathing
1. Fungsi pernapasan :
a. Dada simetris :  Ya Tidak
b. Sesak napas : Ya Tidak
c. Respirasi :28 x/menit, dan terdapat penggunaan otot bantu
pernapasan.
d. Krepitasi : Ya  Tidak
e. Suara napas :
a) kanan : Ada Jelas Menurun  Ronchi  Wheezing
Tidak ada
b) Kiri : Ada Jelas Menurun  Ronchi  Wheezing
Tidak ada
f. Saturasi 02 : 95 %
Nasal Kanul : 3 liter/menit
g. Assesment :-
h. Resusitasi :-
i. Re evaluasi :-
2. Masalah keperawatan : Pola napas tidak efektif
3. Intervensi dan implementasi :
 Diagnosa Rencana tindakan

No Keperawatan Standar Luaran Keperawatan Standar Intervensi Keperawatan Implementasi

Indonesia (SDKI) Indonesia (SLKI) Indonesia (SIKI)

1 Pola napas tidak efektif SLKI: Pemantauan Respirasi (I.01014) Pemantauan Respirasi (I.01014)
D.0005 berhubungan
Setelah dilakukan tindakan Tindakan : Tindakan :
dengan penurunan
keperawatan 1x6 jam diharapkan
energi 1. Monitor Frekuensi, irama, dan 1. Memonitor Frekuensi, irama, dan usaha
pola napas pasien efektif yang
Data Subjektif: usaha bernapas bernapas
dibuktikan dengan indicator
2. Monitor pola napas (bradipnea, Hasil: Frekuensi napas 26 kali/menit,
a. Dispnea sebagai berikut: dari membaik ke
takipnea, hiperventilasi, ada
b. Orthopnea meningkat (4-5)
kusmaul, cheyne stokes, biot) 2. Memonitor pola napas (bradipnea,
Data Objektif:
Kriteria hasil : 3. Monitor adanya produksi takipnea, hiperventilasi, kusmaul,
a. Penggunaan otot
sputum cheyne stokes, biot)
bantu pernapasan a. Dispnea berkurang
4. Auskultasi bunyi napas Hasil : Takipnea
b. Pola napas b. Orthopnea berkurang
3. Monitor adanya produksi sputum
abnormal (takipnea c. Penggunaan otot bantu
Hasil : Ada berwarna merah, dan
28 kali/menit pernapasan berkurang
berbusa
d. Pola napas normal (eupnea)
4. Auskultasi bunyi napas
16-20 menit
Hasil : ronkhi bilateral dan
Wheezing
C. Circulation
1. Keadaan sirkulasi :
a. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 95 x/menit
Kuat , Regular
c. Suhu axilla : 36.50C
d. Temperatur kulit:  Hangat Panas Dingin
e. Gambaran Kulit : \Normal \ Kering  Lembap/basah
Desakan vena jugularis R+3cmH20
f. Assesment : Pasien mengatakan ada riwayat hipertensi
g. Resusitasi : -
h. Re evaluasi : -
2. Masalah keperawatan : Intoleransi aktivitas
 Diagnosa Rencana tindakan

No Keperawatan Standar Luaran Keperawatan Standar Intervensi Keperawatan Implementasi

Indonesia (SDKI) Indonesia (SLKI) Indonesia (SIKI)

1 Intoleransi Akvitas SLKI: Manajemen Energi (I.05178) Manajemen Energi (I.05178)

(D.0056) berhubungan
Setelah dilakukan tindakan Tindakan : Tindakan :
dengan
keperawatan 1x6 jam diharapkan
ketidakseimbangan 1. Identifikasi kelelahan fisik 1. Identifikasi kelelahan fisik
pasien dapat beraktivitas yang
antara suplai dan 2. Anjurkan tirah baring Hasil : Pasien nampak lelah
dibuktikan dengan indicator
kebutuhan oksigen 3. Anjurkan melakukan aktivitas 2. Anjurkan tirah baring
sebagai berikut: dari membaik ke
Data Subjektif: secara bertahap Hasil : sesak nampak berkurang
meningkat (4-5)
3. Anjurkan melakukan aktivitas secara
a. Dispnea saat Kriteria hasil :
bertahap
beraktivitas
a. Saturasi oksigen meningkat Hasil : pasien masih sudah mampu
b. Lemah
(95-100 %) melakukan aktivitas secara bertahap
Data Objektif: b. Pasien dapat dengan mudah
a. Gambaran EKG melakukan aktivitas sehari-
menunjukan hari
iskemia c. Dispnea pada saat beraktivitas
 dapat berkurang
d. Kelemahan dapat berkurang
e. Hasil ekg normal (tidak ada
iskemia)
D. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Kesadaran composmentis dengan GCS 15 (E4V5M6)
2. Masalah keperawatan : -
3. Intervensi/Implementasi : -
4. Evaluasi : -
E. Exposure
1. Penilaian Hipotermia/hipertermia
Tidak ada peningkatan dan penurunan suhu, dengan suhu : 36.5oC
2. Masalah keperawatan : -
3. Intervensi/Implementasi : -
4. Evaluasi : -
TRAUMA SCORE
A. Frekuensi pernapasan
 10 -25 4
25 -35 3
> 35 2
< 10 1
0 0
B. Usaha napas
Normal 1
 Dangkal 0
C. Tekanan darah
 > 89mmHg 4
70 -89 3
50 -69 2
1- 49 1
0 0
D. Pengisian kapiler
 < 2 dtk 2
> 2 dtk 1
0 0
E. Glasgow Coma Score (GCS)
 14 -15 5
11- 13 4
8 – 10 3
5- 7 2
3- 4 1
Total trauma score : 15
REAKSI PUPIL
Kanan Ukuran (mm) Kiri Ukuran (mm)

Cepat 2,5 mm 2,5 mm

Kontriksi - -

Lambat - -

Dilatasi - -

Tak bereaksi - -

PENILAIAN NYERI :
Pasien mengatakan tidak ada nyeri dada
 PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

a. RIWAYAT KESEHATAN
S :Sign/symptoms (tanda dan gejala)
Pada saat pengkajian pasien mengatakan sesak napas dan batuk
berlendir. Keadaan umum pasien lemah
A : Allergies (alergi)
Pasien mengatakan ada alergi obat yaitu ampicilin
M : Medications (pengobatan)
- Furosemide10 mg/jam/syringepump
- Furosemide 40 mg/extra/intravena
- Combivent 1 raspule/extra/nebulizer
- Pulmicort 1 raspule/extra/nebulizer
- Spironolaktone 5 mg/24/oral
- Miniaspi 80 mg/24 jam/oral
- Captopril 12.5 mg/8 jam/oral
- Isosorbid dinitrat 5 mg sublingual bila nyeri dada
P : Past medical history (riwayat penyakit)
Pasien ada riwayat penyakit hipertensi sebelumnya.
L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum sakit)
Pasien mengatakan hanya mengomsumsi nasi,sayur, ikan dan susu.
E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum injuri/sakit)
Sesak napas
b. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkan menurut
OPQRST)
O:-
P:-
Q :-.
R:-
S:-
T:-
Keterangan : Tidak ada keluhan nyeri dada
c. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 95 x/menit
Frekuensi Napas : 28 x/menit
Suhu tubuh : 36,5 0C
d. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
a. Kepala
Kulit kepala : Tampak berketombe
Mata : _ Konjungtiva : berwarna merah muda
 Edema : Tidak terdapat edema pupil
Telinga : Tampak simetris, tidak ada serumen
Hidung : Tampak simetris,tidak tampak adanya serumen
Mulut dan gigi : Mulut tampak bersih dan simetris, mukosa lembab, tidak
ada bau mulut.
Wajah : Tampak simetris dan tidak ada nyeri tekan
b. Leher : Bentuk/Kesimetrisan : Simetris Kiri dan Kanan,
Mobilisasi leher baik, tidak terdapat kelenjar tiroid, ada distensi vena
jugularis
c. Dada/ thoraks
Paru-paru : Simetris kiri dan kanan, suara napas wheezing, ronkhi bilateral
Jantung : Simetris kiri dan kanan, Batas paru dan jantung ICS 2-3
d. Abdomen :
tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidalk ada bekas operasi
e. Genitalia: tidak terpasang kateter urine, hanya memakai pampers
f. Ekstremitas :
Status sirkulasi : Pengisian kapiler pada ektermitas atas dan bawah < 2
detik. Terpasang infus pada ekstremitas kiri atas dengan cairan NaCl 0.9%
20 tetes/menit
g. Neurologis
Fungsi sensorik : Pasien dapat merasakan stimulus berupa sentuhan
ringan pada anggota tubuh.
Fungsi Motorik : Pasien dapat mengangkat kedua kakinya dan tangannya
dan mampu menahan dorongan. Kekuatan otot 5 5
5 5
 ANALISA DATA

Data Masalah
Keperawatan

DS:
a. Pasien mengatakan batuk tidak efektif
b. Pasien mengatakan batuk berdahak ada
sputum berwarna pink, dan berbusa
DO:
Bersihan Jalan
b. Nampak ada sputum berwarna merah darah
Napas Tidak Efektif
seperti busa
c. Ada suara napas tambahan ronkhi bilateral dan
wheezing
d. Dilakukan nebulizer dengan combivent dan
pulmicort
DS :

a. Pasien mengatakan sesak napas pada saat

beraktivitas, dan pada malam hari
b. Pasien mengatakan sesak napasnya memberat
bila beraktivitas dan berkurang bila Pola Napas Tidak
beristirahat Efektif
c. Pasien mengatakan sesak napas nya memberat
ketika berbaring dan berkurang ketika duduk
DO :

a. RR : 28 kali/menit
b. Penggunaan binasal kanul 3 liter/ menit
c. Nampak penggunaan otot bantu napas

DS : Intoleransi Aktivitas
 a. Pasien mengatakan lelah

DO :

a. Pasien nampak lemah

b. Gambaran hasil EKG iskemia

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Diagnosis Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi

SDKI 2016-2017

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d 02-09-2019

sekresi yang tertahan
Kategori : Fisiologis
Subkategori: Respirasi
Kode Dx : D.0149
02-09-2019
2. Pola Napas Tidak Efektif b/d
penurunan energi
Kategori: fisiologis
Subkategori: Respirasi
Kode Dx : D.0005
02-09-2019
3. Intoleransi Aktivitas b/d
ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigem
Kategori: fisiologis
Subkategori: Aktivitas/Istirahat
Kode Dx : D.0056
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Rencana tindakan

No Keperawatan Standar Luaran Keperawatan Standar Intervensi Keperawatan Implementasi

Indonesia (SDKI) Indonesia (SLKI) Indonesia (SIKI)

1 Bersihan Jalan Napas SLKI: Manajemen Jalan Napas Manajemen Jalan Napas (I.01011)
Tidak Efektif (D.0149) (I.01011)
Setelah dilakukan tindakan Tindakan :
berhubungan dengan
keperawatan 1x6 jam diharapkan Tindakan :
sekresi yang tertahan 1. Memonitor pola napas (frekuensi,
bersihan jalan napas (L.01001)
(Lendir/Mukus) 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha bernapas)
pasien efektif yang dibuktikan
kedalaman, usaha bernapas Hasil : 26 kali/menit, Usaha bernapas
Data Subjektif: dengan indicator sebagai berikut:
2. Monitor bunyi napas ada
dari membaik ke meningkat (4-5)
a. Dispnea (Wheezing, Ronkhi kering 2. Memonitor bunyi napas
b. Ortopnea Kriteria hasil : 3. Monitor sputum (jumlah, Hasil : Bunyi napas ronkhi bilateral
c. Sulit bicara warna, aroma) dan Wheezing
a. Pasien dapat Batuk efektif
Data Objektif: 4. Posisikan pasien dengan posisi 3. Memonitor sputum (jumlah, warna,
b. Produksi sputum meningkat
a. Frekuensi napas semifowler aroma)
c. Bunyi napas normal vesikular
berubah 5. Berikan oksigen Hasil : warna merah dan berbusa
d. Tidak ada dispnea
b. Pola napas berubah 6. Kolaborasi pemberian 4. Memposisikan pasien dengan posisi
e. tidak ada orthopnea
 c. Batuk tidak efektif f. Frekuensi napas normal (16-20 bronkodilator semifowler
d. Sputum berlebih kali/menit Hasil : Pasien merasa nyaman
e. Ronkhi bilateral, g. Pola napas normal (Eupnea) 5. Memberikan oksigen
dam Wheezing Hasil : Sesak napas berkurang (26
kali/menit)
6. Melakukan Kolaborasi pemberian
bronkodilator
Hasil : Pasien batuk dan mengeluarkan
sputum
2. Pola napas tidak efektif SLKI: Pemantauan Respirasi (I.01014) Pemantauan Respirasi (I.01014)
D.0005 berhubungan
Setelah dilakukan tindakan Tindakan : Tindakan :
dengan penurunan
keperawatan 1x6 jam diharapkan
energi 1. Monitor Frekuensi, irama, dan 1. Memonitor Frekuensi, irama, dan
pola napas pasien efektif yang
Data Subjektif: usaha bernapas usaha bernapas
dibuktikan dengan indicator
2. Monitor pola napas (bradipnea, Hasil: Frekuensi napas 26 kali/menit,
a. Dispnea sebagai berikut: dari membaik ke
takipnea, hiperventilasi, ada
b. Orthopnea meningkat (4-5)
kusmaul, cheyne stokes, biot) 2. Memonitor pola napas (bradipnea,
Data Objektif: 3. Monitor adanya produksi takipnea, hiperventilasi, kusmaul,
a. Penggunaan otot sputum cheyne stokes, biot)
 bantu pernapasan Kriteria hasil : 4. Auskultasi bunyi napas Hasil : Takipnea
b. Pola napas 3. Monitor adanya produksi sputum
a. Dispnea berkurang
abnormal (takipnea Hasil : Ada berwarna merah, dan
b. Orthopnea berkurang
28 kali/menit berbusa
c. Penggunaan otot bantu
4. Auskultasi bunyi napas
pernapasan berkurang
5. Hasil : ronkhi bilateral dan wheezing
d. Pola napas normal (eupnea)
16-20 menit
3. Intoleransi Akvitas SLKI: Manajemen Energi (I.05178) Manajemen Energi (I.05178)
(D.0056) berhubungan
Setelah dilakukan tindakan Tindakan : Tindakan :
dengan
keperawatan 1x6 jam diharapkan
ketidakseimbangan 1. Identifikasi kelelahan fisik 1. Identifikasi kelelahan fisik
pasien dapat beraktivitas yang
antara suplai dan 2. Anjurkan tirah baring Hasil : Pasien nampak lelah
dibuktikan dengan indicator
kebutuhan oksigen 3. Anjurkan melakukan aktivitas 2. Anjurkan tirah baring
sebagai berikut: dari membaik ke
Data Subjektif: secara bertahap Hasil : sesak nampak berkurang
meningkat (4-5)
3. Anjurkan melakukan aktivitas secara
a. Dispnea saat
bertahap
beraktivitas
Hasil : pasien masih sudah mampu
b. Lemah
melakukan aktivitas secara bertahap
Kriteria hasil :
Data Objektif: a. Saturasi oksigen meningkat
a. Gambaran EKG (95-100%)
menunjukan iskemia b. Pasien dapat dengan mudah
melakukan aktivitas sehari-
hari
c. Dispnea pada saat beraktivitas
dapat berkurang
d. Kelemahan dapat berkurang
e. Hasil ekg normal (tidak ada
iskemia)
 Evaluasi keperawatan

Diagnosis Hari / Tanggal Evaluasi Nama Jelas &

Keperawatan Paraf

Bersihan Jalan Senin, 02-09-2019 S:

Napas Tidak Pasien mengatakan masih sesak napas
Efektif O:
(D.0149) 1. Frekuensi Nafas 28x/i
berhubungan 2. Irama nafas : Teratur
dengan sekresi 3. Suara nafas wheezing, ronkhi
yang tertahan A :Setelah dilakukan tindakan
(Lendir/Mukus keperawatan masalah Bersihan napas
) tidak efektif belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi : Irma Mutmainah

1. Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha bernapas
2. Monitor bunyi napas (Wheezing,
Ronkhi kering
3. Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
4. Posisikan pasien dengan posisi
semifowler
5. Berikan oksigen
6. Kolaborasi pemberian
Pola napas Senin, 02-09-2019 S:
tidak efektif
Pasien merasakan masih sesak napas
D.0005
berhubungan O:
Irma Mutmainah
dengan RR : 26 kali/menit
penurunan A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan
energi masalah Gangguan pertukaran gas
tujuan belum teratasi
 P : Lanjutkan intervensi

1. Monitor Frekuensi, irama, dan

usaha bernapas
2. Monitor pola napas (bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, kusmaul,
Irma Mutmainah
cheyne stokes, biot)
3. Monitor adanya produksi sputum
4. Auskultasi bunyi napas

Intoleransi Senin, 02-09-2019 S:

Akvitas
Pasien merasakan masih lelah
(D.0056)
berhubungan O:

dengan Pasien nampak lemah

ketidakseimba A:
ngan antara Setelah dilakukan tindakan keperawatan
suplai dan masalah Intoleransi Akvitas
kebutuhan belum teratasi
oksigen
P : Lanjutkan intervensi

1. Identifikasi kelelahan fisik

2. Anjurkan tirah baring
3. Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
Evaluasi keperawatan